[e-med] (6)Au Mali, selon les experts de la santé, la majorité des cas de paludisme n'en sont pas

["Seco GERARD" <seco.gerard@msf.org>]

Suite aux mails prÃcÃdents concernant lâutilisation des tests de 
diagnostic rapide (TDR), lâexpÃrience de terrain de MSF est quâil nây 
aucune raison actuellement pour ne pas les utiliser, mÃme en tenant compte 
de certaines des limites que les tests actuels prÃsentent. 

La politique MSF, depuis lâintroduction des combinaisons à  base 
dâartemisinine (CTA), est de systÃmatiquement utiliser un diagnostic 
biologique â en pratique, les TDRs â chez les patients suspects de malaria (avec fiÃvre ou histoire de fiÃvre dans les deux jours prÃcÃdents la visite) avant de les traiter avec les nouvelles combinaisons. 

Les raisons qui justifient cette politique sont les suivantes :

Les outils qui sont disponibles actuellement pour soigner le paludisme 
sont radicalement diffÃrents de ceux dont on disposait il y a quelques 
annÃes: grÃce aux TDR et aux CTA, le paludisme peut Ãtre traità comme 
jamais auparavant.

Les nouveaux traitements combinÃs à  base dâartemisinine sont efficaces et ont peu dâeffets secondaires. Au contraire de la chloroquine, ils nâont pas dâeffet anti-inflammatoire (et donc nâauront pas dâeffet thÃrapeutique sur dâautres affections que le paludisme). 

En ce qui concerne un possible dÃveloppement de rÃsistance tel que lâon a vu se produire avec la chloroquine, le risque est effectivement rÃel, 
Ãgalement pour les CTAs. En effet, si la durÃe de vie de lâartemisinine 
(As) est courte (infÃrieure à  un jour et donc risque de dÃveloppement de 
rÃsistance trÃs faible) celle des molÃcules combinÃes, telle que 
lâamodiaquine (AQ) par exemple est plus longue (supÃrieure à  dix jours). 
Une personne non infectÃe qui prendrait des CTA tel que le As+ AQ garde 
donc une dose dâAQ en circulation dans le sang pendant une certaine 
pÃriode. Si elle est infectÃe aprÃs la prise du mÃdicament, le parasite 
est exposà à  une dose moindre du mÃdicament et peut ainsi dÃvelopper une 
rÃsistance. Ce risque est naturellement proportionnel au nombre 
dâinfection et au nombre de personnes traitÃes inutilement.

Traiter toute personne cliniquement suspecte de paludisme, en dehors de 
promouvoir une utilisation irrationnelle dâun mÃdicament qui reste assez 
cher, est donc une dÃmarche qui prÃsente des risques certains. Le patient 
ne sera tout dâabord pas soignà pour lâaffection dont il souffre (et chez des enfants, ceci peut Ãtre lourd de consÃquence), sans que cela ne 
prÃsente aucun avantage, et avec des risques certains de promouvoir le 
dÃveloppement de rÃsistance.

La question centrale qui doit nous prÃoccuper est: pourquoi ne pas faire 
usage dâune mÃthode simple permettant dâamÃliorer le diagnostic, alors que celle-ci existe? 

Dans le projet de Kangaba, au Mali, en pÃriode de haute transmission en 
2007, 76% des TDR parmi les cas suspects de paludisme Ãtaient positifs 
pour le paludisme. Si tous les cas suspects avaient Ãtà traitÃs avec des 
antipaludiques, plus de 30.000 CTA auraient du Ãtre prescrits, alors que 
suite à  lâutilisation du diagnostic, moins de 23.000 CTA ont Ãtà utilisÃs. 
Chez les enfants de moins de 5 ans avec fiÃvre ou histoire de fiÃvre, 79% 
des TDR Ãtaient positifs en pÃriode de haute transmission, et seulement 
53% des cas avait un TDR positif en pÃriode de basse transmission. Cela 
signifie que 21 Ã  47% des enfants avec suspicion de malaria se prÃsentant 
au centre de santà (selon la pÃriode de haute ou basse transmission du 
paludisme) souffrait dâune autre pathologie pour laquelle les CTA 
nâauraient Ãtà dâaucun bÃnÃfice (infections respiratoires et autres). 

Il est connu que les TDR prÃsentent certaines limites, par exemple le 
maintien de la positività pendant au moins deux semaines aprÃs un 
traitement efficace de lâinfection. Dâautre part, les TDR les moins chers 
et les plus utilisÃs dÃtectent uniquement le plasmodium falciparum  (mais 
qui est le plus dangereux) NÃanmoins, traiter tous les cas de fiÃvre avec 
TDR + reste une approche plus rationnelle que traiter tous les cas 
suspects sur base de fiÃvre uniquement.

Certains invoquent le risque de dÃveloppement dâun accÃs de paludisme 
sÃvÃre â surtout chez les enfants â dans le cas de TDR faux nÃgatif. Le taux de faux nÃgatif des TDR est connu et est estimà à  prÃs de 5%. MSF met en place actuellement une Ãtude multicentrique de suivi de TDR nÃgatifs. 
Les premiers rÃsultats, entre autres sur le suivi de 120 enfants avec TDR 
nÃgatif au Tchad sont plus quâencourageants : aucun des enfants suivi nâa souffert dâun accÃs de paludisme dans les deux semaines qui avaient suivi le TDR nÃgatif. 

En Afrique, le risque de ne pas diagnostiquer un accÃs de paludisme sur 
base de TDR nÃgatif est donc minime. Par contre, le risque de ne pas 
traiter une autre infection qui pourrait Ãtre sÃvÃre â surtout chez les 
enfants â en traitant tous les cas de fiÃvre avec des CTA est lui plus que sÃrieux.

Il est urgent, pour une prise en charge efficace du paludisme que les 
stratÃgies qui ont montrà leur efficacità soient mises en place dans les 
pays oà la maladie est un problÃme important : utilisation des TDR pour 
poser un meilleur diagnostic et utiliser les CTA pour le traitement. 
Enfin, notre expÃrience montre Ãgalement que pour  assurer lâaccÃs pour 
les patients à  ces soins, il est crucial dâenlever la barriÃre financiÃre dans les contextes ou celle-ci existe.

v. le document de capitalisation du projet MSF de Kangaba au Mali sur : 
http://www.accesstohealthcare.msf.be/DocShareNoFrame/Common/GetFileFrame.asp?IsGetFile=-1&DocID=44404&DestFile=/MSF/docs/DLS/MSFMALIPALUDISMEETACCESAUXSOINS-2008-Tukul-01696-01-F.pdf 
 
et le document rÃsumant les enquÃtes dâaccÃs aux soins dans diffÃrents 
pays dâintervention MSF sur : 
http://www.accesstohealthcare.msf.be/DocShareNoFrame/Common/GetFileFrame.asp?IsGetFile=-1&DocID=44299&DestFile=/MSF/docs/DLS/NocashNocareMSFapril2008-2008-Tukul-01620-01-E.pdf 


Michel Van Herp
Expert Malaria, MSF

et

Seco GERARD
Advisor, Analysis and Advocacy Unit, Gen Dir.
MSF
Rue Duprà 94
1090 Brussels
32 2 475 36 34 (dir off)
seco.gerard@msf.org>