[e-med] VIH: Sevrer l'enfant vers 6 mois permettrait de réduire l'incidence de la transmission maternelle

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Sevrer l'enfant vers six mois permettrait de réduire de plus de 85% l'incidence de transmission maternelle du VIH 	
		
WASHINGTON, 29 mai 2007 (APM) - L'arrêt de l'allaitement avant l'âge de six mois pour les enfants de mères VIH+ permettrait de réduire le risque de transmission verticale du virus de plus de 85%, selon une étude menée au Malawi.
		
Dans ses recommandations, l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui préconise en premier lieu aux femmes VIH+ de ne pas allaiter, admet que cela n'est pas toujours possible et indique qu'il faut alors sevrer l'enfant le plus tôt possible afin de minimiser le risque de transmission.
		
Taha Taha, de la Johns Hopkins University de Baltimore, et ses collègues ont mené une étude sur les résultats de l'essai NVP-DZV dont le but était de comparer chez des nouveau-nés malawites l'efficacité d'une combinaison zidovudine/névirapine à la seule névirapine, des traitements pris à raison de deux fois par jour au cours de la semaine postnatale.
		
Les mères recevaient quant à elles une monodose de névirapine lors de l'accouchement, à l'exception de celles qui s'étaient présentées tardivement et dont le statut sérologique n'était pas certain lors de la naissance.
		
Afin d'analyser uniquement l'effet de l'allaitement, les chercheurs ont exclus les enfants infectés à la naissance (9,50% des 2.000 enfants) et avant 1,5 mois de vie (8,43%), et n'ont étudié que les 1.256 autres.
		
Parmi ceux-ci, 98 étaient infectés par le VIH avant qu'ils n'atteignent deux ans, équivalant à un taux de transmission par allaitement de 9,68%.
		
C'est au cours des premiers mois que le risque était le moins élevé, avec une incidence de 1,22% dans la période allant de 1,5 à six mois, contre 4,5%, 3,48% et 1,27% pour les trois périodes suivantes de six mois.
		
Au final, 87,4% de ces transmissions verticales tardives avaient lieu après l'âge de six mois, autant de cas qui selon les chercheurs auraient pu être prévenus si l'allaitement avait été interrompu avant cet âge.
		
Cette moindre incidence au cours des premiers mois était corrélée au fait que le virus était moins fréquemment détecté dans le lait maternel au cours de cette période qu'il ne l'était par la suite.
		
Dans un éditorial, Grace John-Stewart estime que 30% à 50% des transmissions maternelles sont le fait de l'allaitement, dès lors que l'on prend en compte ces deux premières années. Elle souligne toutefois que les enfants qui cessent d'être allaités tôt présentent un risque accru de morbidité.
		
(Journal of Infectious Diseases, édition en ligne accélérée, cinq pages)


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Notes complémentaires de la modération

La question de l'allaitement revient sur le devant de la scène dans le domaine de la prévention de la transmission materno-feotale de l'infection à VIH. Plusieurs articles récents ont apporté des données intéressantes. 
Comme toujours, les savoirs nouveaux peuvent prendre le contre pied de ce qui était tenu pour vrai quelques temps auparavant. 

La première "nouvelle" a été rendue publique lors de la conférence sur les rétrovirus (CROI) qui s'est tenue à Los Angeles en mars 2007.
L'allaitement maternel exclusif dans les 6 premiers mois permet d'avoir de meilleurs résultats du point de vue des taux de transmission du VIH et de la mortalité des enfants. Au-delà de cette période, le gain n'est pas démontré. 
Les résultats sont publiés dans le Lancet : Coovadia H M, Rollins N C, Bland R M, Little K, Coutsoudis A, Bennish M L, Newell M-L. Mother to child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life : an intervention cohort study. Lancet 2007; 369: 1107-116.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673607602839/fulltext
La présentation de la CROI est accessible à l'adresse ci-dessous, mais il s'agit d'une vidéo et des slide, il est donc nécessaire de disposer d'une connection Internet de haut débit:
http://www.retroconference.org/2007/data/files/webpage_for_CROI.htm, choisir Monday, l'intervention de Coovadia est la première du matin.


L'autre résultat intéressant est celui relatif à la charge virale dans le lait maternel des femmes sous traitement: 
Giuliano M et alii. Triple antiretroviral prophylaxis administered during pregnancy and after delivery significantly reduces breast milk viral load, a study within the Drug Resource Enhancement Against AIDS and Malnutrition Program. J Acquir Immune Defic Syndr 2007 44:286-291.


Pour le sevrage, un article de 2006 présente des résultats relatifs à l'augmentation de la charge virale dans le lait après un sevrage rapide (Donald Thea et alii. Post-weaning breastr milk HIV-1 viral load, blood prolactin levels and breast milk volume. AIDS 2006; 20:1539-1547).
Le taux de transmission dépend beaucoup de la pratique effective de l'allaitement maternel exclusif puis artificiel exclusif. 

Un document de synthèse des publication permet de passer en revu la question de l'allaitement (artificiel ou maternel exclusif) et les obstacles à surmonter. 
Voir: http://www.qaproject.org/strat/HIVinfantfeed1004screen.pdf