[e-med] (10) PTME : qu'en est-il exactement et pourquoi?

["Christophe PRAT" <ceprat2@yahoo.fr>]

En complément, ESTHER vient de faire paraître sur son site une série de questions / réponses sur la PTME du VIH-SIDA :
  
CHAT ESTHER 1
   Nous avons été   très heureux de vous accueillir pour le premier Chat ESTHER, consacré à la stratégie médicament dans la PTME :  les contraintes et difficultés sur le terrain pour la mise en oeuvre des nouvelles recommandations 2006 pour la PTME. Le Dr Marie Aude Khuong -Josses, praticien hospitalier qui travaille à l'hôpital Delafontaine à Saint Denis répondait à vos questions.
   
  Questions de Frère Cyprien Lobiyi LALY  -centre de santé Sainte Camille - Davougon -Bénin      
   
      Question 1°)- Je connais une jeune femme séropositive. Elle a accouché d´un vrai jumeau (Tous deux garçons).Un jour, elle amène un des deux en consultation pour fièvre et infection herpétique récurrente génitale. Après avoir apprécié la symptomatologie j´ai décidé de faire le test HIV à l´enfant (de 11ans) avec l´accord des parents. Le résultat arrive positif. Ma première réaction est étonnement.
  Alors j´ai demandé un autre test à l´Elisa  pour confirmation et le résultat est revenu positif. L´enfant est alors pris en charge. Mais devant cette réalité, j´ai demandé à la mère d´amener à la consultation prochaine, le frère jumeau de ce dernier. Ce qui fut fait. Le test HIV est fait à celui-ci et le résultat est arrivé négatif.   Comment expliquez-vous la séropositivité de l´un et la séronégative de l´autre ? ( Je rappelle qu´ils n´ont pas bénéficié des mesures de PTME pendant leur vie utérine, per et post natale).
   
  Réponse : Il est en fait assez « classique » que dans le cas de jumeaux, un seul des 2 est contaminé, et en général le « premier » à sortir...
   
       Question 2°)-Nago est une petite fille née de mère séropositive sans traitement ARV. Elle n´a pas eu la chance de bénéficié des mesures de PTME . Elle a aujourd´hui 2 ans 4 mois et le test HIV fait à cet âge est négatif.   Comment expliquez-vous cette situation ?
   
  Réponse : Le taux de transmission en l´absence de PTME est aux environs de 40%, donc elle a eu de la chance de faire partie des enfants non contaminés...cela est lié à la charge virale maternelle entre autres.
   
      Question 3 °)  Akouaba est une fillette née de mère séropositive sous traitement ARV. Elle a bénéficié des mesures de PTME. Sa mère a choisi dès sa naissance l´allaitement maternel qu´elle a pratiqué pendant six(6) mois puis suivra le sevrage. A l´âge de 9 mois et de20 mois, on fait le test de HIV et il est positif !    Comment expliquez-vous cette réalité ?
   
  Réponse : Le taux de transmission post-partum (via l´allaitement) est d´environ 15% et lié à la durée de l´allaitement et également à la charge virale de la mère. Bien qu´elle ne l´ai pas allaitée très longtemps (6 mois) cela a suffi malheureusement pour contaminer la petite.
   
       Question 4°)- Kouassivi est un petit garçon né de mère séropositive sans traitement  ARV. Il a bénéficié des mesures de PTME. Sa mère a choisi dès sa naissance l´allaitement artificiel qu´elle a pratiqué jusqu´à l´âge de 7mois. A l´âge de 9mois, on a fait le test HIV  à Kouassivi et il est négatif. A 11mois, Kouassivi commence à présenter une symptomatologie qui nous oblige à lui refaire le test HIV . Le résultat est arrivé positif (au Détermine et au Génie II) de Laboratoire de référence départemental.  Comment  expliquez-vous cette situation ?
   
  Réponse : Ces cas sont heureusement très rares, d´une contamination « post-partum » et hors
  allaitement. Il faudrait essayer de déterminer s´il s´agit du virus de la maman. Si ce n´est pas le cas chercher l´origine de la contamination ailleurs (aiguilles souillées, allaitement par une tierce personne...). Si c´est le virus maternel rechercher des soins, ayant pu entraîner un contact avec des fluides biologiques maternels potentiellement contaminants.
   
  Question de Fatou ( Sénégal) 
   
  Ma question concerne le protocole ARV  chez l'enfant né de mère séropositive. La dose est de 2 mg d'AZT/ Kg toutes les 6 heures donc 4 doses par 24 heures. La mère sera obligée de se réveiller au moins une fois la nuit pour administrer une dose. Hors toutes les femmes surtout celles qui habitent en zone rurale ne disposent pas de réveil pour se lever à l'heure pour donner la dose. Par conséquent, le protocole ne sera pas respecter comme il se doit. Afin d'éviter tous ces problèmes, est ce qu'il ne faudrait pas doubler les doses autrement dit administrer 4 mg d'AZT/Kg X 2/J.  
   
   Réponse : Ce protocole n´est à ma connaissance pas validé. Cependant chez l´adulte, on le prescrit en 2 fois par jour...Je suggérerait peut être dans ce cas de lui proposer une administration en 3 fois par jour, un espacement de 8 heures devrait être compatible avec les horaires du bébé et de sa mère.
   
  Salut, je me nomme OUEDRAOGO Patinéma Oumar; je suis du BURKINA FASO, je suis
  psychologue de formation (maîtrise).  J'aimerais savoir : le programme PTME de ETSHER est-il commun à tous les pays membre de cette organisation?
   
  Réponse : Le programme PTME d'ESTHER est fonction du  contexte du pays, en sachant que pour chaque pays le contexte est différent : le programme doit tenir compte des recommandations nationales et des normes et procédures mises en place.
   
  Dr Ndeye Fatou Ngom Faye DLSI ( Bureau PTME)  Dakar Sénégal 
   
  Question 1 : La trithérapie est très bénéfique car diminue  fortement la charge virale. Ma question est la suivante, si on met uniquement une femme enceinte sous trithérapie afin de réduire le risque qu'elle transmette le VIH à son enfant, quels sont les risques à long terme pour cette femme?
  Réponse : La trithérapie chez une femme enceinte n´entraine pas de risques au long court, en dehors du risque d´apparition de résistances pour les trithérapies contenant de la nevirapine. Cet obstacle est contourné par la prescription d´une bithérapie de azt+3tc une semaine après l´accouchement (compte tenu de la longue demi vie de la nevirapine). Il n´existe pas ce problème avec les trithérapies contenant une anti protéase et on sait que la charge virale maternelle revient à son niveau antérieur (pas plus) après l´arrêt du traitement. Dans tous les cas le rapport bénéfice/risque est intéressant car la prévention sous multi thérapie est beaucoup plus efficace que sous monothérapie.
   
  Question 2 : Le suivi de l'enfant pose problème dans nos régions. En effet, une fois que la mère enceinte est dépistée positive le programme PTME met tout en oeuvre afin de réduire au maximum le risque de TME. Ma question est donc de savoir si tous les efforts sont concentrés sur la maman c'est-à-dire démarrer la prophylaxie assez tôt ou au mieux la mettre sous trithérapie et donner la dose charge au moment de l'accouchement, quel est le taux de transmission de la mère à l'enfant en l'absence de prophylaxie chez l'enfant?
   
   Réponse : Le taux de transmission chez l´enfant dépend en partie de la durée du traitement ARV chez la maman en prénatal. Si on doit « choisir » il vaut mieux privilégier un traitement précoce (au cours du troisième trimestre) chez la mère et un traitement « plus court » de l´enfant. Le mieux étant de suivre les recommandations qui s´appuient sur des données d´études.
   
  Questions diverses
   
      Que doit on faire face à une femme qui a été traitée  par ARV, qui a interrompu son traitement et qui revient par ce qu´elle est enceinte  ?  Réponse : Lui prescrire de nouveau un traitement ARV 
   
      Que faut-il conseiller à une femme enceinte qui ne veut pas d´allaitement artificiel Réponse : Les recommandations en matière d´allaitement dépendent de chaque site. Si elle refuse, il est recommandé un allaitement maternel EXCLUSIF+++. La durée à ce jour recommandée était de 6 mois, mais il est possible que des données récentes modifient cette attitude. 
   
      Comment faire pour que les mères  se rendent  compte de l´importance de dépister les bébés après la naissance Réponse : Leur dire qu´un traitement est disponible pour les petits... 
   
       A quel moment peut-on dépister le VIH chez le bébé d´une femme séropositive ? Réponse : Le mieux est d´avoir accès à une mesure de la charge virale. Dans ce cas un bilan à 3 ou 6 mois (même plus tôt si pas d´allaitement) peut prouver une absence de contamination. Si la femme allaite, il est préférable d´attendre le sevrage. 
   
      Que faire quand une femme qui a déjà été traité par Nevirapine au moment d´une première
      grossesse  revient pour une seconde grossesse Réponse : Les derniers résultats publiés
      plaident en faveur d´une efficacité conservée de la nevirapine, mais surtout si le délai entre les grossesses est long. A mon avis si la femme débute une grossesse dans les 18 mois, il vaut mieux utiliser une autre PTME (anti-protéases++) 
   
      A quel moment doit on commencer une trithérapie chez une femme enceinte ? Réponse  : Le plus tôt possible si elle en a besoin pour elle-même. Sinon l´idéal est aux alentours de 26-28 semaines d´aménorrhée, en sachant que souvent la prise en charge est très tardive...
     

Christophe PRAT
Conseiller Pharmaceutique
Ministère de la santé publique du Cameroun
Cellulaire : 00 237 625 82 65
e-mail : ceprat2@yahoo.fr