[e-med] (9) PTME : qu'en est-il exactement et pourquoi?

["jean-loup.rey" <jean-loup.rey@wanadoo.fr>]

Merci Christophe pour toutes ces informations et données intéressantes.
Mais les acteurs de terrain étant déconcertés par les nombreuses 
recommandations changeantes je me permets d'ajouter quelques commentaires.

Il est clair qu'il n'y a pas de problèmes pour les femmes éligibles au 
traitement ARV ; elles sont prises en charge par le centre accrédité le plus 
proche (CTA ou UPEC).

Pour la prophylaxie ARV il est prévu d'organiser la prise en charge au 
niveau des centres PTME mais, quand est envisagée une trithérapie ou 
bithérapie pendant 2 ou 3 mois, se pose le problème de la formation aux ARV 
des soignants de ces centres dont la situation devient identique à celle des 
centres accrédités, idem pour l'environnement technique du centre.

Concernant le diagnostic de l'enfant, il faut mettre l'accent sur la 
sérologie à 15/16 mois et sur la clinique. Le seul intérêt du diagnostic 
plus précoce, par technique de biologie moléculaire, est de mettre sous 
traitement ARV le plus tôt possible un  enfant malade SIDA.

Peut être n'est-il pas nécessaire de s'acharner sur un diagnostic 
virologique qui sera toujours un frein au suivi, même s'il est accessible et 
gratuit.

Il est possible de se baser ne priorité sur la clinique ; suivre 
cliniquement les enfants, dépister sérologiquement tout enfant présentant 
les signes classiques su SIDA pédiatrique et le traiter par ARV s'il est 
positif et confirmation éventuelle par un faible nombre de CD4.

Il est aussi envisageable de coordonner la prise de sang après 15 mois pour 
sérologie VIH avec une vaccination (rappel DTCP par exemple) pour contrôler 
les enfants nés de mère séropositive et sans symptôme.

Pour améliorer le rendement du suivi il faut insister sur les rendez vous 
prioritaires et ne pas les multiplier (le mieux est parfois ennemi du bien). 
Les résultats obtenus au Cameroun sont similaires à ceux des autres pays. Il 
est surtout important d'intégrer ce suivi aux autres activités de SR et 
autres programmes en particulier le PEV ou la lutte contre la malnutrition .

Enfin on oublie trop souvent qu'un des résultats majeurs de l'intervention 
PTME est l'accès au dépistage et à la connaissance de son statut sérologique 
vis à vis du VIH.

Si sur les 90 238 femmes testées, 80 000 ont reçu le résultat de leur 
sérologie (dans le document on ne sait si ce sont 90 000 femmes testées ou 
90 000 femmes qui ont reçu leur résultat) il y a 7 860 positives qui ont 
reçu des conseils pour la suite. Il y a aussi 72 000 femmes environ qui sont 
non infectées, qui l'ont appris et qui ont reçu des informations pour le 
rester.

Ce résultat est aussi important que le bilan des interventions de PTME elles 
même ne l'oublions pas.!

bon courage à tous !

Jean loup REY
médecin de santé publique
Le Barry
04180 Villeneuve
06 16 53 83 30
----- Original Message ----- 
From: "Christophe Prat" <ceprat2@yahoo.fr>
To: "Essential Drugs in French" <e-med@healthnet.org>
Sent: Wednesday, May 23, 2007 1:39 PM
Subject: [e-med] (7) PTME : qu'en est-il exactement et pourquoi?


Les femmes enceintes qui nécessitent une trithérapie sont référées aux
structures spécialisées dans la prise en charge des PIVVIH au Cameroun :
Centres de Traitement Agréés (CTA) et Unités de Prises En Charge (UPEC)
Les indications sous mise en traitement antirétroviral sont : Stade IV OMS
quel que soit le taux de CD4 ; stade III OMS en l'absence de taux de CD4 ou
si CD4 <350 ; stade II et I OMS si CD4 <200 (mais peut-être considérée entre
200 et 350) La trithérapie devra être initiée aussitôt que possible y
compris au cours du premier trimestre et poursuivie pendant le travail et
après l'accouchement. Ainsi, le traitement ne doit pas être confondu avec la
prophylaxie de la TME (celle-ci étant effectuée par l'AZT, NVP et 3TC selon
un protocole consensuel)
Malheureusement, le dépistage virologique des nouveaux-nés n'est pas fait
avant 18 mois, car la technique de la PCR n'est pas répandue au Cameroun
(centre Pasteur à Yaoundé) Aussi, le traitement de l'enfant se fait-il
tardivement s'il se trouve infecté (après 18 mois)  La Fondation
Clinton/UNITAID est susceptible de faire évoluer ce dossier par la
fourniture de tests de laboratoire HIV PCR, mais il faudra avoir
suffisamment d'appareillage et de formation. A travers un diagnostic
clinique présomptif et comptage des CD4, un traitement peut être initié avec
du personnel formé (médicaments pédiatriques fournis par UNITAID/Fondation
Clinton)(en cours d'exécution)
Donc, c'est un dépistage sérologique qui est pratiqué chez l'enfant de 18
mois au moins, non allaité, ou sevré depuis 3 mois ou plus. Néanmoins, un
traitement prophylactique par le cotrimoxazole est réalisé dès la 6ème
semaine de vie jusqu'à la certitude de la non infection.
L'allaitement maternel est la meilleure façon de nourrir un enfant.
L'allaitement suivi d'un sevrage précoce (à 6 mois) est une option
permettant de diminuer le risque de transmission par le lait en réduisant la
durée de l'allaitement. Bien sûr, on évite le risque de transmission par le
lait maternel si on donne une alimentation de remplacement dès la naissance,
mais cette alimentation comporte également un risque de diarrhée, de
malnutrition, d'infections ... si elle n'est pas pratiquée correctement ; de
plus, elle a un coût. Donc, les bénéfices/risques sont appréciés en fonction
de la situation des mères pour les amener à choisir la solution la mieux
adaptée à leur situation (aspect psychologique, financier, caractéristiques
familiales...)
Les conditions dans lesquelles sera effectué l'accouchement sont également
importantes pour minimiser la TME (des recommandations spécifiques existent
en la matière)
Quelques données issues du CNLS du Cameroun : 90 238 femmes enceintes ont
été testées lors des consultations prénatales (CPN) en 2006. Corrélé au
nombre de femmes reçues en première CPN, le taux d'acceptabilité de
dépistage chez les femmes enceintes est de 67,8%. Sur 90.238 femmes testées,
7.860 étaient séropositives, soit 8,7%. Le suivi des femmes enceintes
séropositives et l'administration des ARV en prophylaxie (à la mère et au
nouveau né) doivent être étroitement liés, cependant toutes les femmes
enceintes et même celles ayant été dépistées séropositives au cours des CPN
n'accouchent pas toujours dans des structures offrant des services de PTME.
Il en ressort que 4.870 femmes enceintes  ont reçu les ARV en prophylaxie
sur les 7.860 testées positives, soit 62%. Par ailleurs 4.315 enfants nés de
mères séropositives ont reçu des ARV, correspondant à 54,9% des femmes
enceintes séropositives. Sur le plan nutritionnel, 2.585 enfants nés de
mères séropositives étaient sous allaitement maternel contre 2.039 sous
allaitement artificiel. Le but ultime de la PTME est de réduire au plus bas
niveau possible le taux de séropositivité parmi les enfants nés de mères
séropositives. A cet effet, ceux-ci sont testés après au moins 15 mois. Le
taux de séropositivité des enfants nés de mères séropositives au niveau
national est de 19,5%. Le nombre d'enfants testés après 15 mois (950
enfants) apparaît marginal à cause du taux élevé de déperdition suite au
dépistage tardif des enfants.
Le niveau de couverture nationale des femmes enceintes en PTME est estimé à
10%, ce qui rend clairement compte de l'immensité des efforts à accomplir.
J'espère avoir répondu aux questions des membres du réseau E-Med sur ce
sujet (comme l'a déjà indiqué le modérateur, vous trouverez sur le site de
l'OMS beaucoup d'informations pour la mise en ouvre de la PTME du VIH-SIDA)

Christophe PRAT
Conseiller Pharmaceutique
Ministère de la santé publique du Cameroun
Cellulaire : 00 237 625 82 65
e-mail : ceprat2@yahoo.fr