[e-med] Pour un accès gratuit aux soins pour les personnes infectées par le VIH : Rapport du CNS (Paris)

["Marc Dixneuf" <Marc.DIXNEUF@sante.gouv.fr>]

Chers e-mediens,


Le 15 février 2007, le Conseil national du sida français a voté un avis suivi de recommandations en faveur de la mise en place de mécanismes de financement d'un accès gratuit aux soins pour les personnes infectées par le VIH.
Cet avis et ces recommandations s'appuient sur un rapport élaboré à la suite de nombreuses auditions d'acteurs des politiques de santé et de l'exploitation de la littérature existante.


Le Conseil national du sida a été créé en 1989 pour rendre des avis au gouvernement sur l'ensemble des problèmes liés au sida et afin de faire toute proposition qu'il juge utile. 
Cette instance indépendante est actuellement présidé par le Pr Willy Rozenbaum, le vice-président est François Bourdillon. 
Parmi les memnbres de la commision internationale, on compte notamment Muriel Vray, épidémiologiste à l'Institut Pasteur et Jean-Pierre Dozon, directeur de recherche à l'IRD.


Vous constaterez que le CNS fait des recommandations qui vont dans le sens des positions promues par les DG de l'ACAME dans leur déclaration de Dakar.

Vous trouverez ci-dessous l'avis et les recommandations, puis le résumé et l'introduction du rapport.

L'avis et le rapport sont téléchargeables sur le site du CNS:
Avis et recommandations :www.cns.sante.fr/htm/avis/rapports_pdf/021507avis_suivi_recom_gratuite.pdf
Rapport: www.cns.sante.fr/htm/avis/rapports_pdf/021507avis_gratuit_351.pdf


Très cordialement,

Marc Dixneuf
Rapporteur au Conseil national du sida
25-27 rue d'Astorg
75008 PARIS
Marc.dixneuf@sante.gouv.fr
33 1 40 56 68 50
33 1 40 56 68 58



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AVIS ET RECOMMANDATIONS POUR UN ACCES GRATUIT A LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT


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AVIS sur la gratuité de la prise en charge pour les personnes infectées par le VIH dans les pays en développement


Depuis la fin des années 1990, l’épidémie d’infection par le VIH occupe une place de plus en plus importante dans l’agenda mondial. En 1997, la France s’est engagée en faveur de l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV) dans les pays en développement (PED) et, après l’expression de nombreuses réticences, des progrès notables ont été accomplis. Le nombre de personnes mises sous traitement a augmenté. Cependant, la part des personnes traitées reste faible par rapport aux besoins et l’accès est inégal selon les régions. Ainsi, dans certains pays moins de 5 % des personnes qui auraient besoin de médicaments en bénéficient. En 2006, les Etats membres de l’Organisation des Nations Unies se sont engagés en faveur d’un accès universel aux traitements, aux soins et aux services d’appui pour 2010. Il s’agit du seul moyen de contrôler l’épidémie et ses conséquences sur les individus et les sociétés, ce qui constitue un soutien direct à la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement. 

En dépit de ces avancées, il existe actuellement une barrière financière à l’accessibilité des soins pour les personnes infectées par le VIH. Or, la mise sous traitement est efficace si elle est accessible gratuitement, sans paiement direct au point de délivrance, et si elle s’inscrit dans une prise en charge globale au long cours. Cette efficacité de la gratuité se situe à plusieurs niveaux. Elle est bien sûr d’ordre individuel et médical, mais elle est aussi économique et sociale. De plus, elle peut contribuer au renforcement des systèmes de santé dans leur ensemble. Par conséquent, au nom de la solidarité internationale, le soutien à la gratuité de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH constitue une exigence éthique.


Un cadre de financement de la santé inadapté 

En 1987, l’Initiative de Bamako (IB) a façonné le cadre actuel du financement du système de santé dans les PED, notamment en établissant la participation financière des usagers au système de soins. Cette contribution devait permettre de surmonter les échecs des politiques internationales de santé des années précédentes qui n’avaient pu offrir un accès universel aux soins de base. Grâce aux contributions directes des patients, les centres de santé disposent de financements propres. En contrepartie, les usagers peuvent participer à la gestion du centre et la qualité des services peut s’améliorer. 
Au moment de la mise en place de l’IB, peu de personnes mesuraient l’étendue de l’épidémie d’infection par le VIH dans les PED, notamment en Afrique subsaharienne. Son impact est aujourd’hui profond et durable. Les pays de l’Afrique subsaharienne comptent 24 millions des 38 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans le monde et les taux de prévalence les plus élevés avec une moyenne de 6 % des personnes infectées dans la population. Dans certaines régions d’Afrique, les PVVIH représentent parfois 20 % à 30 % de la population. Sur ce continent, l’espérance de vie moyenne a diminué tombant de 62 ans à 43 ans. Les femmes représentent 57 % des PVVIH et cette féminisation de l’épidémie peut conduire à ce que l’espérance de vie des femmes soit inférieure à celle des hommes à partir de 2008. L’épidémie d’infection à VIH détruit les familles, les réseaux sociaux et l’économie des sociétés. Sur ce continent, 12 millions d’enfants sont considérés comme orphelins du sida, et ils doivent être pris en charge par les grands-parents ou bien les aînés. Selon les pays, la part des femmes et des hommes en âge de travailler vivant avec le VIH varie, mais elle représente parfois jusqu’à 25 % de cette tranche d’âge. La réduction du taux de croissance du PIB peut atteindre alors jusqu’à 3 %. Au niveau des entreprises, l’impact du VIH a pu être calculé comme une “ taxe ” représentant jusqu’à 6 % de la masse salariale à cause des décès des employés et des conséquences sur les performances des entreprises.

Pour une famille, il est considéré que la dépense de santé moyenne maximale est de 100 euros par an pour l’ensemble des membres. Dans ce contexte, le recours aux soins dépend de la capacité des personnes à soutenir une dépense directe. Elle est difficile à supporter pour les plus pauvres et réduit leur taux d’usage des services de santé. Ces dépenses peuvent atteindre un niveau tel en proportion des revenus qu’elles sont dites “ catastrophiques ”. Pour des populations à très faibles revenus, un niveau infime de dépense de soins conduit à une dépense catastrophique. Le paiement direct du bien de santé par l’usager est un obstacle à l’accès aux soins, il peut être un facteur d’appauvrissement et source d’iniquité.
En dépit des baisses de prix des médicaments antirétroviraux, un traitement annuel coûte environ 150 euros pour une personne, soit plus que le montant annuel des dépenses de santé de l’ensemble d’une famille. La prise en charge de l’infection par le VIH demande bien d’autres dépenses comme les consultations, des examens médicaux,... Par exemple au Sénégal, le coût total de la prise en charge dépasse 400 euros par an. Par bien des aspects, le paiement direct des soins constitue un frein à une bonne prise en charge et il est contradictoire avec l’objectif d’accès universel. Compte tenu des revenus des ménages et du prix d’une prise en charge au long cours, il est impossible pour les personnes d’apporter une contribution sur le long terme, même faible. Dès lors, la gratuité de la prise en charge pour les personnes infectées par le VIH apparaît comme la seule solution pour atteindre l’objectif de l’accès universel en 2010, et elle doit donc s’imposer aux Etats. 


La gratuité pour une efficacité de l’accès aux traitements

L’accès aux traitements permet l’amélioration immédiate de la santé des PVVIH et allège considérablement la charge qui pèse sur les hôpitaux et le personnel de santé. Dans les pays développés, l’arrivée des multithérapies antirétrovirales en 1996 a permis de faire baisser de presque 80 % des nouveaux cas de sida et d’infections opportunistes. Grâce à ces traitements, le recours aux hospitalisations s’est réduit dans des proportions similaires. Aujourd’hui en Afrique, les PVVIH représentent la majeure partie des personnes hospitalisées. 
Les données disponibles sur la relation entre paiement direct et prise en charge montrent l’intérêt d’un accès gratuit pour de meilleurs résultats, qu’il s’agisse du dépistage, de l’observance et plus généralement de la mortalité et de la morbidité. 
Le premier pas vers la prise en charge de l’infection par le VIH passe par le dépistage. Bien souvent, il est payant et son coût s’ajoute aux multiples freins qui favorisent le report de la prise de connaissance du statut sérologique. Elément fondamental de l’efficacité des médicaments, l’adhésion au traitement est limitée par la contrainte de l’accès payant. Lorsqu’une contribution est demandée, les traitements sont interrompus quand les financements de la personne sont épuisés, ce qui favorise les risques de sélections de mutations de résistances. A terme, la prise en charge en est compliquée. A l’inverse, l’analyse des résultats d’une vingtaine de programmes montre que la mortalité des personnes mises sous traitement est moindre quand elles disposent d’un accès gratuit aux médicaments. D’autres travaux montrent que les meilleurs résultats de contrôle de la charge virale sont ceux des patients inclus dans des programmes d’accès gratuit. 
La mise sous traitement favorise le retour au travail, les personnes infectées par le VIH peuvent reprendre leurs activités et subvenir aux besoins de leur famille. De plus, le temps passé au travail par les enfants, qui se substituent alors aux parents, décroît et ils peuvent ainsi de nouveau être scolarisés. L’accès aux soins sans paiement au point de délivrance apparaît ainsi comme un soutien à l’économie familiale et une contribution directe au développement en évitant aux enfants de travailler. Dans le meilleur des cas, il est banal que les parents vivant avec le VIH arbitrent en faveur des dépenses nécessaires à la scolarité de l’enfant au détriment des traitements. Un accès gratuit permettra de ne plus avoir à réaliser de tels choix.


Le financement de la gratuité de la prise en charge au profit de la structuration des systèmes

Le financement de la gratuité de l’accès aux soins pour les PVVIH doit faire face à deux défis. D’une part, la disparition des revenus générés par le recouvrement direct des coûts doit être compensée. D’autre part, il faut anticiper l’augmentation des besoins pour atteindre l’objectif de l’accès universel. Pour l’ensemble de la lutte contre l’épidémie en 2008, les ressources disponibles évaluées ne sont que de 10 milliards de dollars, alors que les besoins estimés s’élèvent à 22 milliards de dollars pour cette même année. Le volume de l’aide extérieure doit donc augmenter de même que l’allocation budgétaire au secteur de la santé par les gouvernements. Les enjeux de ce point de vue relèvent tant du renforcement des systèmes nationaux que de l’aménagement des politiques internationales d’aide. 
Les PED font face à de multiples défis sanitaires avec des systèmes de santé fragilisés par des faiblesses structurelles. Les sommes qui doivent être engagées pour la mise en œuvre de la gratuité de la prise en charge globale sont importantes. Ces financements doivent donc s’inscrire dans une approche sectorielle afin de bénéficier à l’ensemble du système de santé. Ainsi, le soutien au renforcement des circuits d’approvisionnement en antirétroviraux doit servir l’ensemble des produits de santé. Les maternités peuvent bénéficier des améliorations effectuées pour la prise en charge des femmes enceintes vivant avec le VIH. Il en est de même pour les services de médecine qui font face à des maladies infectieuses et qui prennent en charge de nombreuses PVVIH.

La Déclaration de Paris et les “ Trois principes ” promus par l’Onusida énoncent des lignes directrices pour un meilleur usage de l’aide et pour améliorer les politiques de lutte contre le sida . L’application de ces principes doit permettre aux fonds attribués au VIH de contribuer aux politiques de santé dans leur ensemble. Les gouvernements des pays en développement doivent bénéficier d’un appui pour renforcer leurs capacités de gestion et de financement du système de santé. A leur niveau, les bailleurs internationaux doivent contribuer à faciliter la gestion des Etats et au bon usage des fonds mis à leur disposition.
Les failles des réponses nationales peuvent porter préjudice à la riposte mondiale. L’ensemble des Etats, quel que soit leur niveau de développement, a une responsabilité globale face à l’épidémie d’infection par le VIH qui est une menace transnationale. Les gouvernements des pays développés se doivent d’apporter les soutiens nécessaires aux pays qui en ont besoin. Les gouvernements des pays en développement sont responsables envers leur population et envers la collectivité mondiale de la mise en œuvre de politiques de lutte efficace et d’une gestion rigoureuse des fonds alloués.




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RECOMMANDATIONS pour un accès gratuit à la prise en charge des personnes infectées par le VIH dans les pays en développement


1- La gratuité des soins pour assurer une bonne prise en charge des personnes vivant avec le VIH.

Pour les personnes infectées par le VIH, le seul moyen de rester en bonne santé, d’éviter le sida et de rester actif au sein de la société est de bénéficier d’un traitement antirétroviral et de l’ensemble des soins nécessaires. De plus, la mise sous traitement permet d’avoir un impact sur la prévention de la transmission.
Il est aujourd’hui démontré que ce bénéfice est réel, mais surtout si les personnes infectées par le VIH ont un accès gratuit à la prise en charge, c’est à dire sans paiement direct au point de délivrance du service. 
Le principe du paiement direct d’une partie des soins et des traitements par les personnes vivant avec le VIH est un obstacle à cet accès et va à l’encontre de l’efficacité des politiques d’accès aux traitements. 

Les soins offerts doivent être ceux d’une prise en charge globale
Les services offerts gratuitement aux personnes doivent constituer un ensemble cohérent qui ne se limite pas à la délivrance des traitements, mais qui rassemble le dépistage, le diagnostic, le suivi et la prise en charge avec l’ensemble des services nécessaires. L’étendue des soins offerts doit être adaptée aux situations locales, mais leur évolution doit tendre vers la prise en charge globale.



2- Pour une gratuité au service du système de santé

Le financement de la gratuité de la prise en charge du VIH contribue à structurer le système de santé dans son ensemble.
La mise en œuvre de la gratuité de la prise en charge des personnes infectées par le VIH doit permettre de renforcer les centrales d’achat nationales et la logistique de l’approvisionnement en produits de santé.
Le Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, par ses missions, contribue de fait à associer les trois pathologies. La mise en œuvre de la gratuité doit permettre d’aller au-delà, en développant des programmes qui associent aux politiques de lutte contre le VIH des réponses adaptées aux pathologies à forte prévalence dans les pays.

L’ensemble des acteurs internationaux et nationaux des politiques de santé doit s’inscrire dans la stratégie d’une gratuité au service du système de santé
Comme le recommandent la Déclaration de Paris et les “ Trois principes ” énoncés par l’Onusida, les pays doivent définir les grandes orientations de leurs politiques de santé. Le financement de la gratuité de l’accès aux soins doit être intégré aux orientations des politiques nationales de santé pour qu’elles en tirent toutes les retombées possibles.
Les projets et programmes soutenus par les bailleurs internationaux doivent être cohérents avec les politiques nationales de santé. Les organisations internationales, les programmes soutenus par Unitaid, les fondations privées, les entreprises qui offrent une prise en charge à leurs salariés, leurs familles et parfois les communautés environnantes, doivent s’aligner sur les politiques nationales. 
L’action des différents acteurs des politiques de santé et de lutte contre le VIH doit être coordonnée et harmonisée. 
Le suivi et l’évaluation des programmes et leurs financements en fonction des résultats doivent être soutenus et développés sur le modèle des procédures du Fonds mondial qui ont fait preuve de leur pertinence et de leur efficacité.



3- Pour un financement pérenne de la gratuité 


Pour une gratuité sans rupture du financement
Les pays sont réticents à s’engager dans la voie de la gratuité de la prise en charge du fait de l’incertitude quant à la pérennité des aides extérieures. Un engagement financier sur le long terme de la part de la France et des autres bailleurs est nécessaire. 
Pour assurer la gratuité sans mettre en péril les centrales d’achats, il faut apporter dès maintenant les fonds nécessaires à l’approvisionnement. Les mécanismes de financement pérenne de l’aide, comme Unitaid ou l’International finance facility (IFF), doivent permettre d’assurer la mise en œuvre immédiate de l’accès gratuit à la prise en charge.

Pour une gratuité financée à terme par le développement de mécanismes de mutualisation du risque santé
Le développement de la prise en charge gratuite de l’infection par le VIH suppose un accroissement des financements dédiés à la santé. A terme, les Etats doivent pouvoir mettre en place des mécanismes de type assuranciels qui leur permettront de mieux maîtriser les flux financiers. 



4- Pour une politique étrangère de promotion et de soutien à la gratuité 

La France s’est engagée résolument dans la lutte contre l’épidémie d’infection à VIH dans les pays en développement. Les contributions financières multilatérales de la France au Fonds mondial ou à Unitaid en font un des principaux pays contributeur de la lutte contre le VIH. Afin que les pays en développement puissent bénéficier au mieux de ces opportunités, il est nécessaire de défendre l’idée de la gratuité de la prise en charge au niveau des institutions européennes, au sein des organisations internationales, et d’apporter aux pays l'appui technique nécessaire.


Faire valoir la gratuité au sein des organisations internationales 

La gratuité est la seule voie pour la réalisation de l’objectif d’un accès universel pour 2010.
Auprès des organisations internationales, la France doit porter le message de la gratuité comme étape nécessaire vers l’objectif de 2010 d’un accès universel au dépistage, aux traitements, aux soins et aux services de soutien.
Les représentants français doivent promouvoir la gratuité de la prise en charge, par exemple à l’occasion de l’Assemblée mondiale de la santé, et appuyer la mise en œuvre des résolutions de l’OMS sur l’assurance santé et la suppression du paiement direct. 

Soutenir les approches sectorielles en lien avec les financements du VIH 
Les représentants français doivent promouvoir des politiques internationales d’aide soucieuses du renforcement des structures nationales et du transfert des compétences. Les pays bénéficiaires de l’aide française doivent être encouragés à demander des financements au service du renforcement des capacités.


Développer l’appui technique pour le VIH au service du renforcement des systèmes de santé.

La France dispose d’outils qui apportent un appui technique utile aux pays, comme l’initiative Esther pour l’hôpital ou le soutien au renforcement des politiques nationales du médicament. Cet appui technique doit être maintenu, développé et renforcé, pour mettre la gratuité au service du renforcement des systèmes dans le cadre de politiques sectorielles en santé.

Sensibiliser l’ensemble de l’appareil de coopération aux enjeux de la gratuité
Afin de renforcer la cohérence de la politique de coopération avec les efforts de lutte multisectorielle dans les pays, le personnel de la coopération, notamment les assistants techniques des autres domaines que la santé, doit être sensibilisé aux problèmes posés par l’épidémie d’infection par le VIH.
Les représentants français siégeant dans les organes de décision et de coordination au niveau des Etats, comme ceux du Fonds mondial, doivent assumer pleinement leur tâche en étant présents, informés et vigilants.

Renforcer l’assistance technique et l’aide bilatérale nécessaire à l’accès gratuit 
Afin de soutenir la définition de stratégies nationales de santé et l’accès à la gratuité, l’assistance technique aux Etats inclut un :
*	Appui au renforcement des connaissances de l’épidémiologie des pays 
	Ces connaissances sont nécessaires à la définition des orientations des politiques publiques.
*	Appui au suivi et à l’évaluation des programmes
	Le suivi et l’évaluation des programmes d’accès gratuit sont nécessaires pour s’assurer que les fonds sont effectivement destinés à la prise en charge des patients et pour adapter éventuellement les programmes. Les Etats doivent disposer du personnel nécessaire pour réaliser ce suivi afin qu’il ne vienne pas s’ajouter au travail du personnel médical et paramédical.
*	Appui à la gestion de l’approvisionnement en produits de santé
	Le soutien financier aux centrales d’achat et aux réseaux de distribution du médicament doit être assuré pour que les produits soient effectivement délivrés gratuitement. Le personnel des centrales d’achat et des pharmacies hospitalières doit être préparé à l’augmentation de la demande en produits de santé et aux risques de ruptures d’approvisionnement. 
*	Appui à la mise en œuvre des flexibilités offertes par les accords de propriété intellectuelle pour leur application aux produits de santé
	Les accords commerciaux sur le droit de propriété intellectuelle offrent des possibilités de modulation de l’application du droit des brevets aux médicaments et des autres produits de santé en fonction des besoins des pays en développement. La France doit proposer un appui aux pays qui souhaitent utiliser ces flexibilités.
*	Appui à la gestion budgétaire au niveau national et déconcentré
	La disparition du paiement direct nécessite d’orienter des financements vers les structures de soins qui en tiraient une partie de leur budget. Dans l’attente de la généralisation des mécanismes de type assurance santé, les financements internationaux doivent être rassemblés au sein d’un fonds géré par les Etats qui permettra d’acheter des prestations de santé. Du fait de la fin du paiement direct, les structures de santé décentralisées vont perdre une partie de leurs revenus. Les canaux financiers permettant d’apporter les fonds à ces structures doivent être renforcés. Il est nécessaire de soutenir la formation du personnel de gestion de ces fonds.
*	Appui au développement de l’assurance maladie
Pour cela, la France et l’Union européenne doivent apporter le soutien nécessaire aux Etats en développement pour qu’ils se dotent de l’appareil administratif et juridique éventuellement manquant, et qu’ils forment le personnel compétent, en nombre suffisant, pour assurer la gestion de systèmes de santé complexes.
Le développement de la micro assurance apparaît comme une solution de transition utile pour sa capacité à favoriser la mobilisation de la société civile et à renforcer les compétences en gestion. Toutefois, l’impact de ces mécanismes sur l’accès aux soins pour les personnes infectées par le VIH reste faible.





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RESUME ET INTRODUCTION DU RAPPORT
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RESUME DU RAPPORT


Depuis la fin des années 1990, l’épidémie d’infection par le VIH occupe une place de plus en plus importante dans l’agenda mondial. En 1997, la France s’est engagée en faveur de l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV) pour les personnes infectées par le VIH dans les pays en développement (PED) et, après la manifestation de nombreuses réticences, des progrès notables ont été accomplis. Le nombre de personnes mises sous traitement a augmenté. Cependant, la part des personnes traitées reste faible par rapport aux besoins et l’accès est inégal selon les régions. Ainsi, dans certains pays moins de 5 % des personnes qui auraient besoin de médicaments en bénéficient. Pour cette raison, en 2006, les Etats membres de l’Organisation des Nations Unies se sont engagés en faveur d’un accès universel aux traitements, aux soins et aux services d’appui pour 2010. Il s’agit du seul moyen de contrôler l’épidémie et ses conséquences sur les individus et les sociétés, ce qui constitue un soutien direct à la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). 
En dépit de ces avancées, il existe actuellement une barrière financière à l’accessibilité des soins pour les personnes infectées par le VIH. Dans les pays développés, l’accès aux soins sans paiement direct est considéré comme un principe indispensable à une prise en charge efficace. Aujourd’hui, des données scientifiques montrent que l’efficacité de la prise en charge dans les PED est liée à une accessibilité gratuite, sans paiement direct au point de délivrance, à condition qu’elle s’inscrive dans une prise en charge globale au long cours. Cette efficacité de la gratuité se situe à plusieurs niveaux. Elle est bien sûr d’ordre individuel et médical, mais elle est aussi économique et sociale. De plus, elle peut contribuer au renforcement des systèmes de santé dans leur ensemble. Par conséquent, au nom de la solidarité internationale, le soutien à la gratuité de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH constitue une exigence éthique.
Le plaidoyer en faveur de la gratuité a d’abord été porté par la déclaration Free by Five lancée en novembre 2004. L’objet du rapport du Conseil national du sida (CNS) est de faire valoir l’intérêt individuel et collectif de la gratuité de la prise en charge tout en prenant la mesure des difficultés qu’elle pose. Une des premières difficultés est la crainte de déséquilibrer les systèmes de santé, craintes qui nient les bénéfices globaux qui peuvent être retirés d’une l’accessibilité accrue grâce à la gratuité. La seconde difficulté réside dans la notion même de « gratuité pour les personnes » qui fait parfois oublier ce qui la fonde : le financement collectif des dépenses de santé. La mise en œuvre de la gratuité est difficile, mais la résolution des problèmes qu’elle soulève doit contribuer à structurer les systèmes de santé dans leur ensemble et à renforcer les mécanismes de financement. 


La première partie, “L’accès gratuit aux soins : un bénéfice global”, traite des équilibres à trouver entre, d’une part, la mise en œuvre d’une prise en charge gratuite au long cours pour les personnes infectées par le VIH et, d’autre part, des systèmes de santé fragilisés par diverses faiblesses structurelles. Compte tenu des avantages individuels qu’elle représente, la gratuité est nécessaire. Sa généralisation doit aussi être l’occasion de faire valoir les bénéfices globaux qui peuvent être retirés de ce changement majeur. 

Le premier chapitre “Un changement profitable aux systèmes de santé”, s’intéresse tout d’abord aux réticences qui s’expriment contre la gratuité (L’intérêt contesté de la gratuité de l’accès aux soins). Pour contester sa pertinence et sa faisabilité, les deux points les plus souvent avancés sont la remise en cause du modèle du financement des coûts promu par l’Initiative de Bamako (IB) et la fragilité des systèmes de santé. L’IB a constitué une réponse aux échecs de la politique des soins de santé primaire en proposant un modèle qui permettait d’assurer une part du financement de la santé et la participation des usagers à leur système de santé. En dépit d’exceptions, l’IB n’a pas permis un plus grand accès aux médicaments et les Etats s’en sont surtout servis pour limiter leur engagement dans le financement de la santé, tout en faisant supporter aux produits de santé la charge financière de la gestion des hôpitaux. L’IB ne peut donc être utilisée comme l’étendard d’un modèle qui aurait fait ses preuves. Les fragilités structurelles des systèmes de santé sont indéniables. La mise en œuvre de l’accès gratuit laisse entrevoir des difficultés pour le passage à l’échelle et le maintien de la participation financière pour d’autres pathologies suscite déjà des problèmes. 
Pour autant, ces difficultés ne doivent pas constituer la justification d’un statu quo, mais faire partie des éléments qui vont guider les modalités de la mise en œuvre de la prise en charge gratuite. Dans un second temps, ce chapitre s’intéresse donc aux atouts qui peuvent être tirés de la gratuité (Le moyen de structurer le système de santé). Le volume important des financements apportés au VIH comparativement aux autres secteurs de la santé suscite des critiques. Cette préférence donnée au VIH doit être utilisée pour mieux structurer le système de santé en développant des approches sectorielles, permettant à la fois d’articuler les offres hospitalières et de renforcer les systèmes. Dans la perspective de l’augmentation du nombre des personnes prises en charge, la gratuité est aussi l’occasion de renforcer les liens entre les offres publiques et privées, qu’elles soient associatives, confessionnelles ou d’entreprises. Ces échanges doivent aller au-delà de la prise en charge en favorisant la mise en commun des moyens de l’approvisionnement et en renforçant l’échange de compétences.

Le deuxième chapitre, “Les avantages individuels et collectifs de la gratuité”, montre que la gratuité est nécessaire pour assurer l’efficacité de la mise sous traitement. Cette efficacité est d’abord individuelle et médicale (Une prise en charge individuelle efficace). Il ressort des publications disponibles que la gratuité de la prise en charge permet d’avoir un meilleur accès aux services et de meilleurs résultats médicaux. Dans le même temps, le panier de soins offert doit s’étende à tous les soins nécessaires et sans se limiter aux médicaments antirétroviraux. Ces interventions composent un ensemble qui peut être atteint progressivement avec l’augmentation du niveau des financements disponibles. Ce panier comprend bien sûr le dépistage, la mise sous traitement et le suivi de l’efficacité virologique. Il doit compter la prise en charge des complications liées à la maladie ou aux traitements. Enfin, alors que cela semble éloigné d’une offre médicale, il est important que le panier comprenne les dépenses d’hospitalisation, les frais de transport et la nutrition, primordiale lors de la mise sous traitement.
Le deuxième chapitre s’intéresse également à l’efficacité économique et sociale de la gratuité (Un intérêt collectif étendu). Du point de vue du système de santé, la gratuité permet de lever les lourdeurs du copaiement et de réduire l’iniquité des systèmes. D’un point de vue global, le bénéfice individuel de la mise sous traitement se double d’un bénéfice social dans la mesure où cela contribue directement à maintenir les structures sociales, qu’elles soient familiales ou locales. Enfin, la gratuité génère un double impact économique positif en évitant la chute dans la pauvreté à la suite de dépenses de santé excessives et en permettant aux entreprises de préserver leur main d’œuvre. Plus généralement, la gratuité contribue au maintien d’un niveau d’activité productive favorable à la croissance.


La seconde partie, “Les enjeux du financement de la prise en charge gratuite”, traite des modalités de financement de la gratuité, entre aide internationale et ressources nationales. Le financement de la gratuité nécessite une augmentation globale des fonds alloués.

Le troisième chapitre, « Améliorer le contexte de l’aide », aborde les évolutions indispensables des relations entre bailleurs et receveurs, pour utiliser au mieux les fonds venant de l’extérieur. La Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide et les Trois principes de l’Onusida donnent les grandes lignes de ces améliorations : appropriation par les Etats des politiques, alignement des bailleurs sur les politiques nationales, harmonisation des pratiques des bailleurs, maintien de l’aide en fonction des résultats. L’augmentation de l’aide financière nécessaire à l’offre gratuite de la prise en charge des personnes infectées par le VIH suppose de renforcer les capacités des Etats (L’autonomie relative des politiques nationales). Actuellement, de multiples contraintes rendent la gestion des politiques de santé malaisée. Les financements extérieurs sont difficiles à maîtriser et l’expertise des gouvernements insuffisante dans des domaines essentiels à la définition des choix comme l’épidémiologie. Bien entendu, l’appui apporté par les bailleurs permet de compenser ces failles. Cependant, les intervenants extérieurs ne s’alignent pas toujours suffisamment sur les besoins des politiques nationales.
Ces principes d’alignement et d’appropriation doivent être envisagés également au niveau global (Des politiques internationales contraignantes). Les politiques internationales peuvent en effet constituer des contraintes pour la gestion de l’aide. Les gouvernements des PED restent en partie dépendant de modèles macro-économiques qui pourraient être aménagés, et les bailleurs n’alignent pas toujours leurs politiques économiques multilatérales sur les orientations affichées de leurs politiques d’aide. Les organisations internationales reconnaissent la nécessité d’un investissement accru dans les politiques de santé, mais les pays peinent à se libérer des automatismes imposés à l’occasion des ajustements structurels. Des contradictions persistent par ailleurs sur le cadre de l’approvisionnement en produits de santé. Bien que notables, par exemple sur le prix des médicaments ou les flexibilités dans l’application du droit de propriété intellectuelle, les évolutions restent insuffisantes. Des freins à l’approvisionnement à moindre coût subsistent à cause des difficultés techniques ou des pratiques d’acteurs privés.

Le quatrième chapitre, « Le renforcement du financement des systèmes nationaux de santé », fait valoir les possibilités de financement au niveau national par le budget de l’Etat ou par le développement de mécanismes de mutualisation du risque. Les marges de manœuvre budgétaires sont limitées (Les défis de la gestion du budget de l’Etat). Les Etats doivent gérer des flux financiers et leur décentralisation avec des moyens réduits. Dans le même temps, ils opèrent des exemptions fiscales sur les produits de santé pour facilité leur accessibilité, mais les recettes de l’Etat en sont réduites d’autant. Parallèlement, la lutte contre la déperdition des fonds s’impose, qu’elle résulte de difficultés de gouvernance ou de détournement.
Le développement de mécanismes de type assuranciel (Les perspectives offertes par la mutualisation du risque) constitue une voie envisageable du financement de la santé dans les pays en développement. Pour le financement de la prise en charge des PVVIH, cette perspective semble cependant éloignée. Les mutuelles ou la micro assurance santé offrent des capacités financières trop limitées pour couvrir les besoins de la prise en charge du VIH. Par ailleurs, le développement de la mutualisation du risque santé requiert des structures juridiques encore peu développées et des ressources humaines en nombre encore insuffisant. Cependant, les mutuelles permettent de développer les bases des mécanismes de mutualisation du risque de santé. Une solution intermédiaire entre les financements budgétaires et ceux de type assuranciel est offerte par les fonds d’achat. Ces fonds peuvent être alimentés par différentes sources, budgets, aides extérieures, et servir à l’achat d’un panier de soins déterminé. En étant distinct du budget de l’Etat, ils gagnent en souplesse et constituent une solution à l’exécution rapide.

La France a été présente à chacune des étapes de la lutte contre l’épidémie dans les pays en développement : elle a promu l’accès aux traitements, puis mis en place les structures permettant les premiers programmes de prise en charge. Elle contribue aujourd’hui largement au Fonds mondial et a choisi d’utiliser le mécanisme de financement innovant Unitaid pour financer l’achat de médicaments. 
L’objectif de l’accès universel au dépistage, aux traitements, aux soins et aux services de soutien pour 2010 est réalisable seulement avec la généralisation de la gratuité. La France doit soutenir cette avancée auprès des pays membres de l’Union européenne et des organisations internationales, mais sa mise en œuvre présente des difficultés. Les principes pour un meilleur usage de l’aide et une meilleure efficacité des politiques nationales de lutte contre le sida mettent l’accent sur la nécessité de l’appropriation des politiques par les pays. Pour cela, les pays doivent renforcer leur expertise dans des domaines aussi différents que l’épidémiologie, l’approvisionnement en produits de santé, la mise en œuvre des flexibilités des accords sur la propriété intellectuelle, ou le développement de mécanismes de type assuranciel. L’engagement de la France doit donc également se traduire par le maintien, le développement et le renforcement des politiques bilatérales d’appui aux pays en développement.




INTRODUCTION DU RAPPORT

En 2005, à l’issue du sommet du groupe des pays les plus industrialisés (G8) de Gleneagles et lors de l’Assemblée générale des Nations Unies de 2006, les pays se sont engagés en faveur d’un « accès universel à la prévention de l’infection par le VIH, au traitement, aux soins et aux services d’appui pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) à l’horizon de 2010  ». Cette orientation est soutenue par l’Union africaine qui rassemble les pays de la région la plus touchée par l’épidémie, avec 24 millions des personnes vivant avec le VIH sur les 38 millions vivant dans le monde . L’épidémie d’infection à VIH a un impact lourd et qui peut être durable en termes social et économique, particulièrement sur le continent africain. Elle détruit les familles, les réseaux sociaux et l’économie des sociétés. Sur ce continent, 12 millions d’enfants sont considérés comme orphelins du sida. Quand ils ne sont pas livrés à eux-même, ils doivent être pris en charge par les grands-parents ou bien par les aînés . Selon les pays, la part des femmes et des hommes en âge de travailler vivant avec le VIH varie, mais elle représente parfois jusqu’à 25 % d’une tranche d’âge. La réduction du taux de croissance du PIB peut atteindre alors jusqu’à 3 % . Au niveau des entreprises, l’impact du VIH a pu être calculé comme une « taxe » représentant jusqu’à 6 % de la masse salariale à cause des décès des employés et des conséquences sur les performances des entreprises. Il est donc nécessaire d’assurer la prise en charge du plus grand nombre de personnes pour leur permettre de vivre et ainsi maintenir la cohésion sociale et les activités productives des pays. 
Dans les pays en développement (PED), il existe de nombreux obstacles à l’accès à la prise en charge et à son extension. La peur de la stigmatisation n’incite pas à la connaissance du statut, et freine l’entrée dans le système de soins. Du fait de différentes formes de discrimination, des populations particulièrement précaires ne sont pas prises en charge : les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les populations déplacées, les professionnels du sexe. Le seul fait d’être une femme constitue également un obstacle à l’accès aux soins . Enfin, la crise des ressources humaines en santé constitue une limite structurelle à cet accès .
Il existe un autre obstacle commun à l’ensemble des personnes infectées par le VIH dans les PED : celui du paiement direct des soins. Une prise en charge efficace nécessite des traitements, mais aussi des consultations régulières et la réalisation d’examens biologiques. A ces dépenses médicales s’ajoutent des frais de déplacement pour se rendre aux consultations ou bien les dépenses pour disposer d’une nourriture suffisante pour mieux faire face à l’infection. Les personnes infectées par le VIH doivent donc assumer un ensemble de frais, dont le montant s’avère important. Le paiement direct de ces soins, même quand il est partiel, a un impact négatif sur l’accès aux soins et l’adhésion aux traitements, et donc sur l’efficacité de la prise en charge. Aujourd’hui, il est scientifiquement reconnu que les personnes qui disposent d’un accès sans paiement au point de délivrance bénéficient d’une meilleure espérance de vie et de meilleurs résultats médicaux. 
Il semble donc nécessaire de développer l’accès gratuit à la prise en charge des personnes infectées par le VIH, entendu comme l’absence de paiement direct au point de délivrance. La réalisation de l’objectif d’un accès universel aux traitements et aux soins pour 2010 ne semble pas envisageable sans ce changement profond, qui est aussi l’alignement sur un modèle à l’efficacité prouvée. Dans les pays développés, l’accès aux soins sans paiement direct, notamment pour les maladies au long cours, est considéré comme un principe indispensable à une prise en charge efficace. Le présent rapport s’intéresse seulement à la dimension financière de la barrière de l’accès aux traitements et aux soins. L’accès des personnes discriminées pour des raisons de genre ou d’ordre social ne sera pas abordé ici, cependant la réduction de l’obstacle financier peut contribuer à alléger ces discriminations.
Les enjeux individuels de la gratuité ne doivent pas masquer ceux du financement collectif de celle-ci. La perspective de la gratuité conjointement à celle de l’accès universel soulève la question de l’augmentation des fonds alloués à la santé par les Etats et les bailleurs internationaux. Pour l’ensemble de la lutte contre l’épidémie en 2008, les ressources disponibles évaluées ne sont que de 10 milliards de dollars , alors que les besoins estimés s’élèvent à 22 milliards de dollars pour cette même année . Le volume de l’aide extérieure doit donc augmenter, de même que l’allocation des financements au secteur de la santé par les gouvernements. Les enjeux de ce point de vue relèvent tant du renforcement des systèmes nationaux que de l’aménagement des politiques internationales d’aide. 
Des réticences se manifestent face à la perspective du développement d’une offre de prise en charge sans paiement au point de délivrance. En premier lieu, la gratuité semble remettre en cause les principes de recouvrement des coûts. En second lieu, l’articulation dans un même lieu d’une prise en charge gratuite pour le VIH et payante pour d’autres pathologies lourdes semble difficile à justifier. L’attention que la communauté internationale porte au VIH doit être l’occasion d’envisager un effort particulier pour le VIH, mais dans une perspective de structuration de l’ensemble des systèmes de santé. L’augmentation des ressources doit renforcer le système avec la perspective d’un relais par l’assurance santé. 
Le financement de la riposte à l’épidémie d’infection par le VIH met également en lumière les enjeux de la dépendance réciproque des bailleurs et des receveurs face à l’épidémie d’infection par le VIH. Les pays les plus riches se doivent de contribuer à la lutte contre la pandémie dans les pays en développement, mais les pays receveurs doivent aussi envisager leur responsabilité à l’égard de l’ensemble de la communauté internationale. L’expression de la solidarité transnationale est un processus réciproque qui suppose de la part des pays receveurs de l’aide et de la part des bailleurs des transformations dans leurs pratiques. La Déclaration de Paris en faveur d’une amélioration de l’aide donne le cadre dans lequel il est possible d’augmenter le volume de l’aide et d’améliorer son usage . Ce besoin de changement est également souligné par le groupe de contact récemment créé à la suite du Forum de haut niveau sur les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) .

Le présent rapport n’a pas pour objet d’évaluer la politique étrangère de la France en matière de lutte contre le VIH ou la politique de coopération en santé. Plusieurs rapports publiés récemment en France analysent ces politiques et font des propositions pour leur évolution . L’objet du rapport est de souligner les défis de la mise en œuvre d’un accès gratuit à la prise en charge de l’infection par le VIH, mais aussi la nécessité de cette avancée. La France a été le premier pays à s’engager en faveur de l’accès aux traitements dans les pays en développement, contre l’opinion des pays développés mais aussi des organisations internationales. En 1998, la création du Fonds de solidarité thérapeutique international (FSTI) a été le premier pas vers la création d’un fonds international dédié à la lutte contre l’épidémie d’infection à VIH. Le développement de la coopération hospitalière avec Ensemble pour une solidarité thérapeutique en réseau (ESTHER) a marqué un engagement en faveur d’un renforcement concret des compétences nationales. Le haut niveau d’engagement de la France est démontré par l’investissement dans le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fmstp) et la création d’Unitaid qui pérennise le financement de l’achat de traitements. Sur la base du présent rapport, c’est un nouveau pas précurseur que les responsables politiques français sont invités à franchir.
	Le Conseil national du sida a pour mission de « donner son avis sur l'ensemble des problèmes posés à la société par le sida et de faire au Gouvernement toute proposition utile». En 1998, le CNS a rendu le premier avis dans lequel il prend position pour un accès aux traitements antirétroviraux dans les pays d’Afrique subsaharienne. Depuis, l’accès aux traitements dans les pays du Sud a été défendu par le CNS à plusieurs reprises. Il s’est également prononcé sur les enjeux éthiques de la recherche dans les PED, sur la prise en charge des femmes enceintes et surtout plus récemment sur la crise des ressources humaines. Cette préoccupation constante du Conseil pour les politiques internationales de santé s’inscrit pleinement dans ses missions. La Commission Internationale du Conseil national du sida poursuit dans ce rapport sa réflexion sur la généralisation de la prise en charge pour les personnes infectées par le VIH dans les PED. En dépit des particularités de l’épidémie selon les pays, les réponses nationales sont dépendantes les unes des autres. L’épidémie d’infection à VIH dans les PED est un problème posé à la société française dans la mesure où il n’est pas possible de les laisser seuls face à la pandémie. Les défis auxquels font face ces pays sont aussi ceux des pays développés. Au nom de la solidarité internationale, le soutien à la gratuité de la prise en charge globale des personnes infectées par le VIH constitue une exigence éthique.
	Pour préparer son rapport, la commission a auditionné une trentaine d’acteurs des politiques internationales de lutte contre le sida qui occupent des positions et des fonctions très diverses. Leurs contributions ont permis de dresser un état des lieux de l’accès aux traitements dans les pays en développement et de discuter de la pertinence et de la faisabilité de la gratuité. La Commission tient à les remercier de leur contribution à son travail . Les informations recueillies lors des auditions ont été complétées par les publications susceptibles de compléter les points abordés : la littérature médicale, en économie de la santé ou sur les politiques de l’aide publique au développement. La littérature grise sur le financement de la santé et de la lutte contre le VIH a également été utilisée.
L’objectif de ce rapport est triple. D’abord, il défend l’intérêt de la gratuité de la prise en charge de l’infection par le VIH qui dispense les personnes vivant avec le VIH du paiement direct des soins. L’infection par le VIH est une infection durable, mais avec laquelle il est possible de vivre. L’épidémie est un fait pour lequel les gouvernements doivent accepter de définir des réponses permettant la meilleure efficacité sur le long terme, pour les personnes comme pour les sociétés. La première partie du rapport souligne les multiples intérêts de l’offre d’une prise en charge gratuite comme réponse à l’épidémie, ainsi que son intérêt pour l’ensemble du système de santé. Ensuite, le rapport s’intéresse aux défis du financement de la gratuité. Dans la mesure où l’augmentation de l’aide est nécessaire, un défi du financement est l’amélioration de sa gestion. Les pays doivent gagner en autonomie de gestion et les politiques internationales doivent être mieux articulées avec les enjeux de la réponse globale à l’épidémie. L’augmentation des fonds destinés à la prise en charge des personnes infectées par le VIH demande en outre le renforcement des capacités de gestion budgétaire. L’assurance maladie ne se présente pas comme une réponse à court terme et il est nécessaire de développer des mécanismes alternatifs comme les fonds d’achats. La seconde partie évalue donc les opportunités et les défis du financement de la gratuité. Enfin, ce rapport sert de fondement à un avis du CNS suivi d’une série de recommandations adressées au gouvernement français pour orienter les actions d’appui aux pays en développement dans le domaine du VIH.









































Le Conseil national du sida remercie très vivement les personnes qui ont bien voulu apporter leur contribution à sa réflexion dans le cadre de ses auditions :

Yves Souteyrand, Organisation mondiale de la santé, Département VIH, Coordinateur “ information stratégique et recherche ”, 15 décembre 2005.
Pr Alice Desclaux, anthropologue, Université Paul Cézanne d'Aix-Marseille (UPCAM) / Centre de Recherche Cultures, Santé, Sociétés (CReCSS), 16 mars 2006.
Dr Bruno Galland, Centre international de développement et de recherche (CIDR), Chargé du développement de la micro assurance santé, 16 mars 2006.
Pr Jacky Mathonnat, économiste, Centre d’études et de recherches sur le développement international (CERDI-CNRS), Université d’Auvergne, 16 mars 2006.
Alain Letourmy, economiste de la santé, chargé de recherche au Centre de recherche médecine, sciences, santé et société (CERMES-INSERM), 27 avril 2006.
Didier Gobbers, consultant en santé publique, 27 avril 2006.
Dr Alliou Sylla, chargé du programme national de lutte contre le sida, ministère de la santé de la République du Mali, 4 mai 2006.
Dr Hélène Rossert, directrice générale de AIDES, 4 mai 2006.
Pr Jean-Paul Moatti, économiste, Université de la Méditerranée / unité INSERM U379, Institut Paoli Calmette, Marseille, 18 mai 2006.
Pr Michel Kazatchkine, Ambassadeur pour le VIH/sida et les maladies transmissibles, 19 juin 2006.
Dr Michel Lavollay, 12 octobre, 2006. 
Olivier Vilaça, reponsable du co-investissement, Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, 12 octobre 2006.
Eric Fleutelot, directeur des programmes internationaux, Sidaction, 12 octobre 2006.
Serge Barbereau, Caroline Damour, pharmaciens, Réseau médicaments et développement (ReMeD), 26 octobre, 2006.
Johannes Jütting, Denis Drechsler, Felix Zimmerman, Henri-Bernard Solignac Lecomte, Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), Centre de Dévelopement, 27 octobre 2006.
Landis McKellar, consultant 27 octobre 2006.
David Dror, Hon. Prof. of health insurance, Erasmus University, Rotterdam, 14 novembre 2006.
Jean Dussourd, conseiller spécial Unitaid, ministère des Affaires étrangère, 24 novembre 2006.
Annick Hamel, Médecins sans frontières (MSF), 15 décembre 2006.
Dr Bernard Kouchner, Président d’Ensemble pour une solidarité thérapeutique en réseau (ESTHER), 15 décembre 2006.
Dr Anne Petitgirard, directrice d’Ensemble pour une solidarité thérapeutique en réseau (ESTHER), 15 décembre 2006.
Catherine Ferrant, directrice de l’innovation sociale, Dr Jean-Pierre Gardair, médecin, Total, 17 janvier 2007.
Dr Duncan Earle, chef d’équipe, Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, 26 janvier 2007.
Dr Badara Samb, Organisation mondiale de la santé, Département VIH, coordinateur “ renforcement des systèmes de santé ”, 26 janvier 2007.
Philippe Vinard, Economiste de la santé, ALTER santé Internationale, Département des maladies infectieuses, Faculté de médecine de Montpellier, 26 janvier 2007.
Guilherm de Lemos, Antonio Ortiz, ministère des Affaires étrangère, direction de la coopération, développement social, bureau de la santé, 31 janvier 2007.
Pascal Brouillet, chef de projets, Agence française de développement, 31 janvier 2007.

Sont également remerciés pour la disponibilité dont ils ont fait preuve : Carinne Bruneton ; Véronique Collard ; Lydia Kawanguzi ; Dr Christian Mouala ; Marie-Claire Outtara ; Dr Jean-Loup Rey ; Sophie-Marie Scouflaire ; Dr Elisabeth Girrbach, Michel Etcheparre, Bernard Taverne.