[e-med] Coïnfection VIH et paludisme

["ReMeD" <remed@remed.org>]

[article du Quotidien du médecin publié sur sidanet 
http://www.sidanet.asso.fr/webapps/komplete/index.php?KTURL=mod_quotimed.html&page=70]

[On peut se demander pourquoi les recommandations pour la coinfection ne 
suivent pas encore les résultats de cette étude qui confirme ce qu'ont 
constaté les cliniciens du sud. Est-ce un problème stratégique de heurt avec 
les programmes nationaux de lutte contre le paludisme à cause de l'usage du 
Sulfadoxine-Pyriméthamine qui est d'une famille semblable au Cotrimoxazole 
(trimétho-prime+sulfaméthoxazole? Dr C. Mouala]

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Trois mesures pour prévenir les formes graves

Le risque de paludisme grave est majoré chez les patients infectés par le 
VIH. La mise en place d'une chimioprophylaxie préventive (cotrimoxazole) 
associée à un traitement antirétroviral et à l'utilisation de moustiquaires 
imprégnées d'insecticide permet de faire baisser ce risque de 95 %.

PRESCRIRE du cotrimoxazole associé à un traitement antirétroviral et à 
l'utilisation de moustiquaires imprégnées de répulsif réduit de près de 95 % 
l'incidence des épisodes de paludisme clinique dans une population infectée 
par le VIH et vivant en région d'endémie palustre (Ouganda). En Afrique 
subsaharienne, l'augmentation au cours des quinze dernières années du nombre 
des cas de paludisme grave survenant chez des adultes a été en partie 
imputée à la coïnfection par le VIH, par le biais de la baisse du nombre des 
cellules CD4 consécutive à la présence du virus dans le sang.

Une équipe de chercheurs des CDC (Centers for Disease Controland 
Prevention), qui travaille en Ouganda, a mis en place sur une durée totale 
de quatre ans une étude visant à définir le meilleur traitement préventif 
contre les formes graves de paludisme chez des sujets VIH positifs. L'étude 
a comporté quatre phases.

Dans un premier temps, l'équipe du Dr Jonathan Mermin (Entebbe) a suivi 
entre avril 2001 et août de la même année 466 personnes infectées par le VIH 
(75 % de femmes, moyenne d'âge 35 ans, taux de CD4 moyen 346). Au cours de 
ces cinq mois, pendant lesquels aucun traitement n'était prescrit, 56 
personnes sont décédées et 11 ont été perdues de vue. Durant cette période, 
84 épisodes de paludisme ont été recensés dans la population, soit un taux 
de 50,8 par 100 personnes-année.

Une chimioprophylaxie par cotrimoxazole (160 mg de triméthoprime et 800 mg 
de sulfaméthoxazole quotidiennement) a ensuite été prescrite chez les 399 
sujets de la cohorte entre septembre 2001 et mars 2003 (taux de CD4 moyen 
328). Au cours de cette deuxième phase, l'incidence des épisodes palustres 
s'est établie à 9 par 100 personnes-année, soit une baisse de 76 % par 
rapport à la population non traitée. Un total de 87 personnes sont décédées 
au cours du suivi, 31 ont été perdues de vue et 16 ont souhaité sortir de 
l'étude.

Restaient 265 patients de la cohorte. Après étude sérologique et clinique de 
la population, 138 personnes ont été considérées comme éligibles pour le 
traitement antirétroviral et, pour pouvoir réellement apprécier l'effet du 
traitement étudié, les investigateurs ont ajouté à ce nombre 897 patients 
séropositifs pour le VIH, dont l'état clinique nécessitait la mise en place 
d'un traitement antirétroviral (stavudine, lamivudine et névirapine ou 
efavirenz). Le taux moyen des CD4 de la nouvelle cohorte de 1 035 personnes 
s'établissait à 124. Entre mai 2003 et avril 2004, 14 crises palustres ont 
été recensées, soit une incidence de 3,5 pour 100 patients-année (baisse des 
92 % par rapport au taux initial), 45 personnes sont décédées et 5 ont été 
perdues de vue.

Enfin, au cours de la quatrième phase de l'étude, des moustiquaires 
imprégnées d'insecticide ont été distribuées aux 989 participants (taux de 
CD4 moyen 175). L'incidence du paludisme s'est élevée à 2,1 pour 100 
patients-année, lorsque l'ensemble des mesures thérapeutiques et préventives 
ont été appliquées (baisse de 95 % par rapport au taux initial).

Les auteurs ont analysé l'incidence des épisodes de fièvre associés à une 
parasitémie supérieure à 1 250 parasites/µl et la baisse s'est révélée 
similaire au cours des quatre phases de l'étude : 23 épisodes par 100 
patients-année au cours de la première phase ; 3,8 au cours de la deuxième ; 
2,5 pour la troisième ; enfin, 0,9 au cours de la quatrième.

Pour le Dr Mermin, «la baisse de l'incidence du paludisme pourrait 
s'expliquer, d'une part, par l'effet antiparasitaire du cotrimoxazole et, 
d'autre part, par la restauration de l'immunisé cellulaire liée à la mise en 
place du traitement antirétroviral».

> Dr ISABELLE CATALA
« The Lancet », vol. 367, 1256-1261, 15 avril 2006.
Cotrimoxazole et Plasmodium

Le cotrimoxazole est doté d'une action antiparasitaire par le biais de son 
effet sur au moins deux enzymes qui interviennent dans la voie d'utilisation 
des folates par les cellules : dihydrofolate réductase et dihydropteroate 
synthase. C'est sur ces mêmes enzymes qu'agit le traitement antipaludéen 
combiné sulfadoxine-pyriméthamine. En Ouganda, le taux de résistance du 
Plasmodium à ce médicament utilisé en situation curative est compris entre 1 
et 41 %. Mais ce chiffre est difficilement extrapolable à une utilisation en 
chimioprophylaxie.
Isabelle CATALA