[e-med] Revue Prescrire: " Éviter l'Évitable : Tirer parti des erreurs pour mieux soigner"

["ReMeD" <remed@remed.org>]

[La Revue Prescrire a réalisé un excellent "Supplément spécial" en décembre
2005 intitulé " Éviter l'Évitable : Tirer parti des erreurs pour mieux
soigner" et vous pouvez en consulter dees extraits sur leur site web.CB]

Éviter l'Évitable :
Tirer parti des erreurs pour mieux soigner
 Plus on reconnaît les erreurs, plus on les analyse, et mieux on les
prévient, améliorant ainsi la qualité et la sécurité des activités humaines.
 http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterAccueil.php

Ce supplément "Éviter l'Évitable : tirer parti des erreurs pour mieux
soigner" est entièrement consacré à la prévention active des erreurs liées
aux soins. Il n'est ni une approche juridique de la responsabilité médicale
ni un précis de médecine défensive.

En parler sans peur
Vocabulaire et notions de base, pour un débat libre.
Plus d'information http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart1.php

L'étendue des dégâts
L'état des conséquences des erreurs, en recensant les éléments disponibles
sur les effets indésirables évitables des soins.
Plus d'information http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart2.php

La valeur pédagogique de l'erreur
Différents types d'erreurs liées aux soins.
Plus d'information http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart4.php

Pistes pour "Éviter l'Évitable"
Des orientations en matière de gestion des risques d'erreurs, et des
propositions d'action en vue de leur prévention.
Plus d'information http://www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart4.php

©La revue Prescrire 1er décembre 2005

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Gare aux confusions entre solutions concentrées lors de perfusions

En retirant un médicament particulièrement dangereux d'une pharmacie de
service hospitalier, on diminue le risque latent de l'employer par erreur à
la place d'un autre médicament.
http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierEviterSolutionConcentre.php


La presse quotidienne régionale a rapporté fin 2005 le décès d'un homme de
47 ans au Centre hospitalier universitaire de Nancy (1,2,3). Receveur la
veille d'un greffon rénal, le patient est décédé à la suite de la perfusion
accidentelle d'une solution hypertonique de chlorure de sodium à 30 %, à la
place du chlorure de sodium à 0,6 % prévu pour contrôler la diurèse.

La solution hypertonique de chlorure de sodium à 30 % est destinée au lavage
in situ de kystes hydatiques ; mais les deux solutions disponibles dans
l'établissement étaient incolores, conditionnées dans des flacons de verre
pour perfusion de même contenance, et leurs étiquettes ont paru similaires.

Ce type d'erreur d'utilisation de solutés très concentrés est bien connu. En
Grande-Bretagne, il n'est plus survenu d'effet indésirable grave lié au
potassium injectable concentré après son retrait systématique des
"pharmacies de service" (4,5).

En retirant un médicament particulièrement dangereux d'une dotation de
service, on diminue le risque latent de l'employer par erreur à la place
d'un autre médicament.
©la revue Prescrire 15 janvier 2006
Rev Prescrire 2006 ; 26 (268) : 25.
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Références
1- Labidi S "Erreur de médicament mortelle" L'Est Républicain 11 novembre
2005 : 1 page.
2- Nicolas MO "Erreur de perfusion ; un patient décède à Brabois" Le
Républicain lorrain 11 novembre 2005 : 1 page.
3- Alibert M "Plainte contre le CHU de Nancy" L'Est Républicain 12 novembre
2005 : 1 page.
4- Prescrire Rédaction "Gare au potassium injectable concentré !" Rev
Prescrire 2003 ; 23 (244) : 747.
5- Cousins D "Potassium chloride issues needs further clarification" BMJ 21
August 2005. Site internet http://bmj.com (sortie papier disponible : 2
pages).