[e-med] Les bonnes intentions ne suffisent pas : trop peu de programmes de santé atteignent les pauvres, mais il est possible d'améliorer les résultats

["Carinne Bruneton" <remed@remed.org>]

Les bonnes intentions ne suffisent pas : trop peu de programmes de santé 
atteignent les pauvres, mais il est possible d'améliorer les résultats

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Press Release No:2006/184/HD

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WASHINGTON, le 7 décembre 2005 - Dans un nouveau rapport publié aujourd'hui, 
la Banque mondiale met en garde les pays en développement et organismes d'aide 
internationale contre les écarts qui peuvent exister entre les intentions 
affichées par les programmes visant à aider les pauvres à faire face aux 
maladies et les résultats effectivement recensés. Selon ce rapport, les 
programmes de santé destinés aux pauvres finissent souvent par profiter 
plutôt aux groupes plus aisés. Mais il ajoute que cette situation n'est pas 
inéluctable et, tirant les enseignements d'expériences réussies dans un 
certain nombre de pays, il formule un ensemble de mesures clés que peuvent 
prendre les autorités pour veiller à ce que les groupes défavorisés 
bénéficient des services de santé essentiels dont ils ont tant besoin.

Contrairement à ce que les responsables et spécialistes de la santé des pays 
en développement et des organismes d'aide envisagent et tiennent souvent 
pour acquis, indique l'étude intitulée Reaching The Poor: What Works, What 
Doesn't, and Why, les programmes sanitaires, nutritionnels et démographiques 
n'atteignent pas, dans bien des cas, les populations pauvres qui en ont le 
plus besoin.

À partir de données d'expérience recueillies dans divers pays d'Afrique, d'Asie 
et d'Amérique latine, le rapport montre que les services publics aussi bien 
que privés, y compris ceux qui visent expressément à aider les plus démunis, 
finissent généralement par bénéficier plus souvent aux groupes plus aisés. 
Par exemple, le constat effectué dans une vingtaine de pays étudiés est que, 
dans presque tous ces pays, les 20 % les plus riches de la population ont 
profité davantage, ou autant, des services de soins maternels et infantiles 
subventionnés par l'État que les 20 % les plus pauvres.

« Ce rapport montre qu'il y a une énorme différence entre s'imaginer 
simplement que vos services de santé bénéficient aux pauvres et y parvenir 
effectivement »,   explique Davidson Gwatkin, coauteur du rapport et 
conseiller pour la santé au Département santé, nutrition et population de la 
Banque mondiale. « Mais il est possible d'y parvenir. On relève pas mal d'exemples 
encourageants de situations dans lesquelles les gouvernements et les ONG 
sont parvenus à essayer et mettre en ouvre d'autres approches qui ont permis 
de faire une différence dans la vie des pauvres. »

Exemples de services qui bénéficient effectivement aux pauvres

En dressant le bilan des initiatives récentes et en cours dans le domaine de 
la santé, les auteurs de l'étude et ses commanditaires - la Fondation Gates, 
les Gouvernements danois et suédois, ainsi que la Banque mondiale - espèrent 
attirer l'attention des dirigeants et des professionnels de santé sur les 
programmes peu performants et, surtout, généraliser les formules qui se sont 
avérées bien plus efficaces. Quels sont donc les pays dans lesquels les 
programmes ont atteint les populations qu'ils étaient censés aider ? En 
voici quelques exemples, parmi ceux recensés par les auteurs de l'étude :

Au Mexique, le programme « Progresa/Oportunidades », qui paie les familles 
pauvres qui utilisent les dispensaires et envoient leurs enfants à l'école. 
Plus de 20 millions de personnes en bénéficient, et les prestations qu'elles 
reçoivent représentent plus de 20 % de leurs revenus. Près de 60 % d'entre 
elles appartiennent aux 20 % les plus pauvres de la population mexicaine, et 
80 % aux 40 % les plus pauvres.

En Colombie, une technique de ciblage plus précis pour la fourniture d'une 
assurance-maladie subventionnée aux plus démunis.Grâce à ce dispositif, le 
taux de couverture dans le quintile le plus pauvre de la population, qui 
était bien inférieur à 10 % au début des années 90, approchait des 50 % 
quatre années plus tard. Par ailleurs, 35 % de l'ensemble des subventions 
accordées dans le cadre du programme sont allés aux 20 % les plus pauvres de 
la population, et 65 % aux 40 % les plus pauvres.

Au Cambodge, une expérience de sous-traitance des soins de santé primaires 
en milieu rural à des organisations non gouvernementales, dans le cadre de 
contrats obligeant les prestataires à atteindre des taux de couverture 
déterminés parmi les pauvres. Au cours d'une période d'essai de quatre 
années, le taux de couverture pour huit services de base dans le quintile le 
plus pauvre est passé de moins de 15 % en moyenne à plus de 40 % dans les 
deux districts faisant l'objet de cet essai, qui comptent environ 200 000 
habitants - deux fois et demie l'augmentation constatée dans deux districts 
témoins où ces services n'avaient pas été sous-traités.

Au Ghana et en Zambie, distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide 
dans le cadre des campagnes de vaccination contre la rougeole. Au Ghana, la 
Croix-Rouge et les services de santé publique ont porté de 3 % à près de 60 
% le taux d'utilisation de moustiquaires traitées parmi les enfants du 
quintile le plus pauvre de la population dans un district du nord du pays 
comptant environ 90 000 habitants. En Zambie, un programme analogue a donné 
des résultats du même ordre, le taux d'utilisation de moustiquaires traitées 
étant passé de 18 % à 82 % parmi les 20 % les plus pauvres au niveau de cinq 
districts ruraux regroupant 450 000 habitants.

En Tanzanie, marketing social de moustiquaires imprégnées d'insecticide. 
Dans deux districts du sud du pays représentant une population totale de l'ordre 
de 60 000 habitants, le Centre de recherche et développement en santé d'Ifakara 
a élaboré et mis en ouvre un programme de marketing social qui a porté de 20 
% à 73 % le taux de possession de moustiquaires parmi les 20 % des ménages 
les plus pauvres. Comme au Ghana et en Zambie, la possession ou l'emploi de 
moustiquaires a plus progressé parmi les pauvres que chez les riches.

« Au fil des décennies, les programmes mondiaux de santé ont tenté de 
réduire les inégalités dans ce domaine en ciblant les pauvres, mais la 
plupart des évaluations ont montré que même les programmes qui font un 
effort délibéré de ciblage sur les pauvres finissent par profiter davantage 
aux riches », déclare William H. Foege, conseiller principal pour les 
questions de santé à la Fondation Bill et Melinda Gates. « La réalité prend 
le pas sur les intentions. Les milieux de la santé au plan mondial sont 
redevables aux auteurs de ce nouveau rapport d'apporter enfin des nouvelles 
encourageantes. »

Prendre appui sur les cas de réussite

Pour encourageants que soient ces cas de réussite, les auteurs du rapport 
reconnaissent que la grande diversité des approches auxquelles ils font 
appel laisse penser qu'il n'y a pas de solution unique, simple et 
universelle. Selon eux, cette diversité témoigne en réalité du fait que la 
pauvreté et les inégalités résultent d'une conjonction de facteurs 
persistants qui peuvent varier énormément d'un pays ou d'une région à l'autre.

C'est pour cela qu'ils évitent d'identifier des approches « miracles » qui 
puissent être une garantie de réussite partout où elles s'appliquent. Ils 
préconisent plutôt un processus d'adaptation, recommandant aux responsables 
nationaux de chercher à ajuster dans leur propre contexte les stratégies qui 
se sont révélées concluantes ailleurs et qui semblent pour eux les plus 
indiquées. Pour cela, soulignent-ils, il est indispensable de bien 
comprendre les raisons pour lesquelles les pauvres n'avaient pas accès aux 
services. Pour établir des politiques qui répondent aux besoins des pauvres, 
les mesures à prendre désormais consistent manifestement à dépasser la 
notion selon laquelle les pouvoirs publics, donateurs et organismes de 
développement connaissent toutes les réponses, et à faire le maximum pour 
comprendre les facteurs à la base des inégalités.

« Ces nouvelles constatations constituent à l'évidence un début prometteur 
qui donne d'importantes raisons d'espérer », estime Abdo S. Yazbeck, 
coauteur du rapport et économiste principal pour les questions de santé à l'Institut 
de la Banque mondiale. « En suivant les indices de ce qui permet 
effectivement de fournir des programmes de soins de santé aux pauvres qui en 
ont le plus besoin, au lieu de se contenter de prendre les choses pour 
argent comptant, nos travaux montrent qu'on peut, avec vigilance et 
acharnement, faire une différence. »