[e-med] (4) Lutte contre le paludisme: trop de retards. Articles du Monde

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Le Monde (Paris), 27 avril 2005 
Le système marche sur la tête, Paul Benkimoun

Lundi 25 Avril a été choisi comme la Journée africaine du paludisme 2005. Une occasion de mettre l'accent sur les ravages que produit cette maladie infectieuse due à un parasite  dont il existe quatre formes, la principale étant Plasmodium falciparum , et transmise à l'homme par la piqûre de certains moustiquesIl existe des moyens de prévention et des traitements efficaces. Pourtant, environ 40 % de la population mondiale est exposée au paludisme. D'ici à 2010, ce sera le cas de la moitié des habitants de la planète, soit près de 3,5 milliards d'êtres humains. Le Dr Wenceslaus Kilama, président de la Fondation internationale Paludisme, a donné la mesure du nombre de victimes de cette épidémie : "Sept Boeing 747 chargés de passagers que l'on précipiterait chaque jour sur le Kilimandjaro." 
L'Afrique est en première ligne. Environ 90 % du million de décès dus au paludisme et recensés par l'OMS ont lieu dans cette partie du globe, pour la plupart chez de jeunes enfants. L'OMS dénombre également 300 millions de cas chaque année à travers le mondeOr ces évaluations sont, selon toute vraisemblance, encore en dessous de la réalité. Epidémiologiste renommé, Robert Snow et ses collaborateurs viennent de publier, le 10 mars, dans la revue Nature, de nouvelles estimations sur la distribution géographique des épisodes de crises de paludisme dans le monde. Ils parviennent au chiffre moyen de 515 millions d'accès palustres, avec une fourchette allant de 300 millions à 660 millions). "Ces estimations globales sont jusqu'à 50 % supérieures à celles rapportées par l'OMS et 200 % fois supérieures aux zones hors Afrique, ce qui reflète la dépendance de l'OMS sur la notification nationale passive pour ces pays" , conclut l'équipe de Robert SnowDe même, Jean-François Trape, qui dirige l'UR 77 sur la parasitologie tropicale de l'Institut de recherche sur le développement (IRD), à Dakar, donne une fourchette de "2,7 à 3 millions de morts par an" , au lieu du million de décès officiel du fait du paludisme. "La forte augmentation de la mortalité provoquée par la maladie, constatée à partir des années 1980-1990, est directement liée à l'augmentation des résistances à la chloroquine" , explique Jean-François TrapeLa lutte contre ce fléau avait en effet connu un bond en avant avec la mise au point de la chloroquine, un médicament bon marché, bien toléré et efficace en prophylaxie et en traitement du paludisme. Malheureusement, l'apparition de formes du parasite, le plasmodium, résistantes à la chloroquine a progressivement posé un problème majeur de santé publique. "Aujourd'hui, explique Jean-Marie Kindermans de Médecins sans frontières (MSF), on compte 4 fois plus de cas et 3 fois plus de décès par paludisme que dans les années 1970." Les taux de résistance à la chloroquine atteignent 70 % à 80 % des cas dans certaines régi
utilisées au cours des dernières décennies, mais là encore des résistances sont apparues. La véritable percée est représentée par les combinaisons à base d'artémisinine ("Artemisinin-based combination treatments" ou ACT), un dérivé d'une variété d'armoise ("qinghao" ) utilisée en médecine traditionnelle chinoise. Ces combinaisons sont très efficaces, à raison d'une prise par voie orale par jourA partir de 2001, l'OMS a recommandé aux pays fortement touchés par les résistances aux antipaludéens traditionnels d'utiliser en première intention les ACT. Il en existe plusieurs, selon la molécule associée (luméfantrine  la seule combinaison fixe en un seul comprimé , amodiaquine ou sulfadoxine-pyriméthamine, toutes deux sous forme de comprimés séparés). 
Une nouvelle combinaison fixe, réunissant en un seul comprimé l'amodiaquine et l'artémisinine, devrait s'y ajouter en 2006, grâce aux efforts conjoints de la fondation DNDi, créée notamment par MSF et l'Institut Pasteur, et du laboratoire Sanofi-Aventis (Le Monde du 11 avril)Plusieurs essais cliniques publiés dans le numéro du 23 avril du Lancet, ainsi que dans la livraison d'avril du magazine en ligne Public Library of Science (www.plosmedicine.org) attestent de l'efficacité des ACT. Seulement, si "une cinquantaine de pays d'Afrique ont décidé de changer leur protocole de traitement pour inclure des ACT, aujourd'hui seulement neuf d'entre eux ont commencé à concrétiser ce changement" , dénonce Jean-Marie Kindermans. 
L'approvisionnement en artémisinine est un problème non résolu et malgré les alertes lancées depuis un an et demi par MSF sur les ruptures de stocks de matière première, rien n'est venu, et l'offre reste notablement inférieure à la demandeA côté de l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides, de nouvelles voies de prévention apparaissent prometteuses. Dans The Lancet, l'équipe de David Schellenberg montre qu'un "traitement présomptif intermittent" , consistant à administrer à l'enfant une dose de sulfadoxine-pyriméthamine à trois reprises à l'occasion des séances de vaccination (à 2, 3 et 9 mois), permet de réduire l'incidence du paludisme de 59 % au cours de la première année de vie et de 36 % au cours des deux premières années. 
"Cela pourrait constituer l'une des méthodes de lutte les plus efficaces contre le paludisme" , commente Jean-François Trape. A condition qu'il existe une mobilisation à hauteur de l'enjeu. A la fois problème sanitaire et de développement, le paludisme représente pour le produit intérieur brut (PIB) de l'Afrique une perte de 12 milliards de dollars par an, alors que 3 milliards de dollars annuels permettraient de contrôler la maladie dans le mondePaul Benkimoun
Article paru dans l'édition du 27.04.05

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Pas de vaccin avant au moins dix ans

"La recherche d'un vaccin antipaludéen a progressé rapidement au cours des dernières années. (...) Cependant, il faudra vraisemblablement une décennie avant qu'un vaccin efficace soit disponible pour un large usage dans les pays d'endémie du paludisme" , estime dans les colonnes du Lancet le professeur Bernard Greenwood de la prestigieuse Ecole d'hygiène et de médecine tropicale de Londres. La mise au point d'un tel vaccin bute, en effet, sur la complexité du parasite en cause. Celui-ci prend des formes successives dans l'organisme humain, qui diffèrent sur le plan immunologique : l'immunité contre l'une de ces formes n'est pas croisée avec les autres formes, et il n'a pas été possible de provoquer expérimentalement une immunité contre le plasmodium avant son passage dans le sang. De plus, le parasite provoque des désordres du système immunitaire humain. Néanmoins, l'achèvement du séquençage complet du génome de Plasmodium falciparum, mais aussi de celui du moustique qui en est le vecteur et de celui de l'homme, pourrait offrir un débouché aux recherches fondées sur les biotechnologies.

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Entretien de Paul Benkimon avec Pierre Druilhe

Quel jugement portez-vous sur l'action contre le paludisme dans le monde ? 

Je me réjouis que l'on commence enfin à parler de cette maladie qui tue un enfant toutes les sept secondes (officiellement toutes les trente secondes), essentiellement en Afrique, et de voir que les moyens financiers ont augmenté, même s'ils restent en deçà de ce qu'il faudrait. Force est de constater que le système marche sur la tête et que l'argent est dépensé de manière irrationnelle. Il reste en grande partie au Nord, allant à des institutions souvent plus soucieuses de montrer qu'elles font quelque chose, au lieu de venir financer des recherches sur une base rationnelle.
Qu'est-ce qui vous paraît irrationnel dans la manière dont sont conduites les recherches ?
Quelque 69 essais vaccinaux sont en cours ou planifiés dans le monde. Trente-neuf utilisent la même molécule, appelée MSP-1, dont il apparaît, test après test, qu'elle n'ouvre pas de voie prometteuse, car ces anticorps n'ont aucune action sur le parasite. Tour à tour, l'agence gouvernementale américaine d'aide au développement (Usaid), les instituts nationaux de la santé (NIH) américains ou encore la fondation Bill Gates se lancent dans de tels travaux. Pourquoi les agences impliquées dans la lutte contre le paludisme financent-elles ce genre d'études, qui me paraissent surtout destinées à un travail de relations publiques ?
De plus, les financements vont à des équipes qui n'ont pas forcément une forte expérience dans ce type d'essais et les mêmes erreurs méthodologiques se reproduisent. Résultat, avec la même somme d'argent, on pourrait faire 25 essais dans de meilleures conditions plutôt que de céder au syndrome du prix Nobel, qui récompensera l'inventeur d'un tel vaccin.
Un essai clinique, dont les résultats ont été publiés voici quelques mois (Le Monde du 18 octobre 2004), a soulevé certains espoirs. Les partagez-vous ?
L'équipe qui a conduit cette expérience au Mozambique est dirigée par Peter Alonso (université de Barcelone, Espagne), qui avait conduit il y a plus de vingt ans un essai avec le vaccin mis au point par Manuel Pattaroyo. Aujourd'hui, comme par le passé, l'essai souffre de faiblesses méthodologiques, et ses résultats semblent bien modestes puisque la prévention des épisodes cliniques serait au mieux de 30 %. Quant aux 58 % d'épisodes sévères évités, ils concernent la forme neurologique de la maladie, qui ne représente, elle-même, que 1 ou 2 % des cas de paludisme.

Quelle devrait être la démarche dans la recherche d'un vaccin contre le paludisme ?

N'ayant aucun candidat vaccin qui marche, il faudrait tout essayer dans les conditions les moins mauvaises possibles. Cela suppose aussi de définir des conditions dans lesquelles un essai n'est pas souhaitable. Il faut laisser moins de place au hasard. La démarche logique consisterait à identifier les antigènes constituant des cibles intéressantes, ceux qui permettent le fonctionnement de mécanismes protecteurs chez l'homme, et ensuite de reproduire ce qui s'est montré efficace in vitro. Ce n'est pas le cas de l'anticorps MSP-1. Notre équipe a mené les premières étapes d'un essai vaccinal, mais, faute de financements, nous avons pris des années de retard pour entreprendre un test évaluant l'efficacité chez un petit nombre de volontaires.

Certains pointent du doigt les institutions internationales accusées de ne pas en faire assez
et de manquer d'efficacité... 

Ces institutions ont créé de grandes attentes. L'Organisation mondiale de la santé était considérée voici quelques années comme l'une des agences des Nations unies les plus efficaces. L'accent a été mis sur les moustiquaires imprégnées d'insecticide comme moyen de prévention numéro un contre le paludisme. Cela s'est fait sur la base d'études menées sur deux ans. Or des études conduites sur des périodes plus longues paraissent retrouver un même nombre de crises que sans moustiquaire imprégnée, voire, pour l'une d'entre elles, une augmentation du nombre de cas chez les individus les utilisant. 
Il faudrait évaluer la pertinence des outils déployés contre le paludisme en fonction de leur impact réel sur le terrain, dans l'optique du meilleur rapport coût/efficacité. Cela impliquerait de perfectionner le recueil des données de morbidité et de mortalité, car les chiffres officiels sont très éloignés de la réalité. Ils sous-estiment largement la gravité de la situation.

Propos recueillis par Paul Benkimoun 
Article paru dans l'édition du 27.04.05