[e-med] Défense de thèse de doctorat Dr Pierre Blaise

["Pierre Blaise" <pblaise@itg.be>]

Chers collègues, confrères ou amis. 

Je défendrai publiquement ma thèse de doctorat en Sciences de la Santé
Publique à l'Ecole de Santé Publique de l'Université Libre de Bruxelles
(ESP, Campus Hopital Erasme - ULB, route de Lennik 83, Bruxelles,
<http://www.ulb.ac.be/esp/campus_.html>
http://www.ulb.ac.be/esp/campus_.html ) le Lundi 24 Janvier 2005 à 17
heures.

Titre de la thèse : Culture qualité et organisation bureaucratique, le défi
du changement dans les systèmes publics de santé. Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique. 
Promoteur Prof. Bruno DUJARDIN, Ecole de Santé Publique Université Libre de
Bruxelles; Co-Promoteur Prof. Guy KEGELS Institute of Tropical Medicine,
Antwerp

Vous êtes cordialement invités à assister à la présentation de mon travail
si le thème que j'étudie vous intéresse, (et si vous êtes de passage en
Belgique pour ceux d'entre vous qui n'y résident pas).
Si dans votre entourage, des amis ou des collègues sont également
interessés, ils sont les bienvenus, n'hésitez pas à transmettre le message.

Vous trouverez ci-dessous et en pièce jointe un résumé de ma thèse.

Dans l'espoir de partager mon travail avec vous, très cordialement,

Pierre Blaise


Dr Pierre Blaise, MD, MPH. Research Fellow.
Department of Public Health, Prince Leopold Institute of Tropical
Medicine
Nationalestraat 155 B2000 Antwerpen Belgium
Tel +32 3 247 6289 Fax +32 3 247 6258
Email: pblaise@itg.be
Home: Luitenant lippenslaan 27, 2140 Borgerhout, Belgium
Tel/fax +32 3 272 39 88


Culture qualité et organisation bureaucratique,
le défi du changement dans les systèmes publics de santé.
Une évaluation réaliste de projets qualité en Afrique.

P Blaise

Résumé

Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits
cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la
qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches
participatives, la résolution locale de problèmes et le changement,
bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les
évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou
d'activités. Cependant le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. Dans quelle mesure les projets qualité ont-ils permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité ? Telle est la question que nous explorons dans cette thèse. 

Notre méthodologie, inscrite dans le paradigme de 'l'évaluation réaliste'
conceptualisée par Pawson et Tilley, se concentre sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention pour comprendre 'ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment ?' A l'aide d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe, nous construisons progressivement une théorie intermédiaire et provisoire qui explique les comportements organisationnels vis-à-vis de la démarche qualité.

A l'aide des modèles de Mintzberg, nous mettons en évidence le rôle joué par la configuration organisationnelle des organisations de santé dans les
résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. Nous explorons ensuite la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées: Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement. Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime. Il apparaît en effet que les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Au-delà des projets, l'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de la démarche qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel.

Nous discutons d'abord le potentiel et les limites de l'approche réaliste de
l'évaluation qui se révèle particulièrement pertinente pour la recherche sur
les systèmes complexes tels que les systèmes de santé. Nous discutons
ensuite les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance
qualité dans les systèmes de santé. Si les projets qualité étudiés ne
parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui
compromet pourtant leur pérennisation, il nous faut alors envisager les
stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et
au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et
nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs
limites. Nous suggérons la recherche d'un équilibre entre trois idéaux-types
décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les
stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, aujourd'hui
fortement promu, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel,
émergent et potentiellement prometteur mais encore embryonnaire en Afrique.