[e-med] indications et choix des antihypertenseurs

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E-MED: indications et choix des antihypertenseurs
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La revue Prescrire, septembre 2004

Hypertension artérielle de l'adulte : indications et choix des
antihypertenseurs
Rev Prescrire 2004 ; 24 (253) : 601-611 (64 références).
http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierHTAchoix.php

L'ensemble des données convergent pour utiliser en première intention un
diurétique thiazidique : chlortalidone, ou à défaut hydrochlorothiazide,
associé habituellement à un épargneur potassique. Chez les hypertendus sans
complication ni diabète, certains bêtabloquants sont indiqués en deuxième
ligne, certains IEC en troisième ligne et certains inhibiteurs calciques en
quatrième. Les choix thérapeutiques diffèrent en cas de diabète ou de
complications

L'hypertension artérielle n'est pas une maladie, mais un facteur de risque.
La baisse des chiffres de la pression artérielle n'est qu'un critère de
jugement intermédiaire : ce qu'on cherche, c'est à diminuer la morbidité et
la mortalité des patients, et ce sont les essais portant sur ces critères
cliniques qui doivent guider les choix thérapeutiques.

Le diagnostic d'une hypertension artérielle nécessite d'avoir constaté à
plusieurs reprises une pression artérielle élevée, mesurée selon une méthode
standardisée, dans de bonnes conditions de repos et en utilisant un
manomètre en état de marche dont la taille est adaptée à celle du bras.

Les interventions non pharmacologiques (réduire l'apport sodé, limiter la
consommation d'alcool, avoir une activité physique de loisir régulière,
perdre du poids en cas d'obésité) sont proposées en première intention en
cas d'hypertension artérielle limite, et en association au traitement
médicamenteux dans les autres cas.

Chez le sujet sans risque cardiovasculaire particulier, un médicament
antihypertenseur est indiqué lorsque la pression artérielle au repos est
supérieure ou égale à 160/95 mm Hg lors de plusieurs mesures, car un
bénéfice clinique en termes de réduction du risque de complications
cardiovasculaire est établi.

L'objectif thérapeutique est d'abaisser une pression artérielle en dessous
de 150/90 mm Hg. En cas de diabète associé ou après accident vasculaire
cérébral, un traitement médicamenteux est indiqué à partir d'une pression
artérielle de 140/80 mm Hg.

La priorité va aux antihypertenseurs dont il est démontré que la balance
bénéfices-risques est favorable en prévention cardiovasculaire.

Les diurétiques sont les traitements de première ligne. À défaut de
chlortalidone, on utilise de préférence l'hydrochlorothiazide,
habituellement associée à un épargneur potassique, en surveillant la
kaliémie. Certains bêtabloquants sont indiqués en deuxième ligne, certains
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont indiqués en troisième
ligne, et certains inhibiteurs calciques en quatrième ligne. Ce n'est
qu'après avoir essayé sans effet suffisant ces différentes monothérapies (ou
en cas de contre-indications), qu'il est justifié d'utiliser une association
de deux ou plusieurs de ces antihypertenseurs.
Au sein de ces classes thérapeutiques, le choix se porte sur les médicaments
utilisés avec succès dans les essais de prévention. Les médicaments testés
avec succès dans des essais ont un avantage sur les autres antihypertenseurs
en termes de démonstration à long terme.

Chez les patients hypertendus de plus de 65 ans, les diurétiques
thiazidiques représentent le traitement de première ligne, et certains
bêtabloquants le traitement de seconde ligne. Ces antihypertenseurs doivent
être introduits à dose réduite, en tenant compte du risque d'hypotension
orthostatique.

Les choix thérapeutiques diffèrent en cas de diabète ou de complications.

©La revue Prescrire 1er septembre 2004

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