[e-med] Journée Mondiale de lutte contre la tuberculose

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E-MED: Journée Mondiale de lutte contre la tuberculose
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[Modérateur: le 24 mars était la Journée Mondiale de lutte contre la
tuberculose et sur le site de l'OMS, à cette adresse
http://www.who.int/mediacentre/releases/2004/pr20/en/ vous trouverez le
communiqué de presse en anglais qui n'a pas été traduit en français (sic!).
Par contre vous trouverez ci-dessous un résumé en français du nouveau
rapport de l'OMS sur le sujet. Msf aussi a publié un communiqué de presse
que vous trouverez ci-dessous. Puis Wilber Bannenberg lance le débat sur
e-drug portant sur l'analyse de ces 2 articles. Dans un 2ème e-med, je vous
poste quelques articles qui soulignent l'augmentation de cas de tuberculose
notifiés dans quelques pays africains. Bonne lecture à tous, Carinne
Bruneton, ReMeD]


Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing
WHO Report 2004
WHO/HTM/TB/2004.331
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

troduction et méthodes

 1.Ce rapport est le huitième rapport annuel de l'OMS sur la lutte
antituberculeuse dans le monde. Il contient des informations concernant le
nombre de cas notifiés et les résultats du traitement en provenance de tous
les programmes nationaux de lutte qui ont envoyé des rapports à l'OMS, ainsi
qu'une analyse des plans, du financement et des obstacles à l'extension de
la stratégie DOTS concernant les 22 pays fortement touchés par la
tuberculose. On dispose désormais de neuf années consécutives de données
pour évaluer les progrès accomplis en vue de la réalisation des cibles
mondiales fixées pour 2005 concernant le dépistage des cas (70 %) et le
succès thérapeutique (85 %).

2.En 2003, un formulaire type pour la notification des données de
surveillance a été envoyé à 210 pays par l'intermédiaire des bureaux
régionaux de l'OMS. Le formulaire sollicite des informations sur la
politique et l'organisation de la lutte antituberculeuse, le nombre et le
type de cas de tuberculose notifiés en 2002 et les résultats du traitement
ou du retraitement des cas à frottis positif enregistrés en 2001. Des
informations sont également demandées sur le budget, les dépenses et les
sources de financement des programmes nationaux ainsi que sur l'utilisation
de l'infrastructure de la santé en général pour la lutte antituberculeuse.

3.Les administrateurs de programmes nationaux des 22 pays fortement touchés
ont également été invités, au moyen d'un questionnaire distinct et
d'entretiens, à résumer leurs plans de lutte antituberculeuse à partir de
2003 en mettant l'accent sur les activités visant à améliorer l'engagement
politique, le diagnostic, les résultats du traitement , le suivi et la
supervision du programme, ainsi que l'accès à la stratégie DOTS et à assurer
une dotation adéquate en personnel. Ils ont été interrogés sur les activités
concernant à la fois la lutte contre la tuberculose et le VIH, les  mesures
prises en ce qui concerne la pharmacorésistance , le renforcement des
partenariats et d'identifier les principales contraintes pour atteindre les
cibles de la lutte antituberculeuse.

Améliorer le dépistage et le traitement des cas de tuberculose

4.Au total, 201 pays ont présenté à l'OMS un rapport sur la stratégie
nationale de lutte antituberculeuse et sur la notification des cas de
tuberculose et/ou les résultats du traitement.

5.En utilisant les tendances des notifications de cas pour mettre à jours
les estimations de l'incidence, on a calculé qu'il y avait 8,8 millions de
nouveaux cas de tuberculose en 2002 dont 3,9 millions étaient à frottis
positif. Le taux d'incidence mondial de la tuberculose progresse
annuellement au rythme d'environ 1,1 % et le nombre de cas de 2,4 %. Les
notifications de cas ont augmenté bien davantage dans les pays africains à
forte prévalence du VIH ainsi qu'en Europe de l'Est (principalement dans
l'Ex-Union soviétique), bien que l'on observe un ralentissement de la
croissance des cas dans ces deux régions depuis le milieu des années 90.

6.En 2002, le nombre de pays appliquant la stratégie DOTS a augmenté de 25
pour atteindre 180 (sur 210). Les programmes nationaux ont indiqué qu'à la
fin de l'année 2002, 69 % de la population mondiale vivait dans des pays ou
dans des régions de pays où la stratégie était appliquée. Les programmes
DOTS ont notifié 3,0 millions de nouveaux cas de tuberculose dont 1,4
million à frottis positif. Au total, 13,3 millions de malades de la
tuberculose et 6,8 millions de cas à frottis positif ont été traités dans le
cadre de programmes DOTS entre 1995 et 2002.

7.Les 1,4 million de cas à frottis positifs notifiés par les programmes DOTS
en 2002 représentent 37 % de l'incidence estimée, c'est-à-dire un peu plus
de la moitié des 70 % fixés pour cible en 2005.
L'augmentation du nombre de cas à frottis positif notifiés sous traitement
DOTS entre 2001 et 2002 (214 656) est supérieure à la moyenne annuelle de
1995 à 2000 (134 157). L'accélération des notifications est plus prononcée
pour l'ensemble des cas de tuberculose puisque l'augmentation atteint 610
278 entre 2001 et 2002 contre une augmentation annuelle de 269 268 au cours
de la période de 1995 à 2000. Mais pour atteindre le taux de dépistage de 70
% en 2005, il faudrait trouver  annuellement en 2003, 2004 et 2005 1 040 000
cas supplémentaires de tuberculose dont 433 000 cas supplémentaires à
frottis positif.

8.Si l'on constate une accélération depuis 2000 du nombre de cas de
tuberculose rapportés par les programmes DOTS, le nombre total des cas
rapportés à l'OMS n'a cependant augmenté que très faiblement au cours dela
période de 1995 à 2002 (taux de dépistage moyen 46 %). Le nombre de cas  à
frottis positif rapportés par l'ensemble des programmes a augmenté (taux de
dépistage 44 % en 2002) mais beaucoup plus lentement que celui rapportés par
les programmes DOTS. Si la tendance se maintient, tous les cas notifiés à
l'OMS en 2005 le seront par des programmes DOTS. Tous les patients dépistés
par les systèmes de santé publique dans le monde recevront des soins selon
les normes internationales mais le nombre de ces représentent moins que les
70% fixé comme objectif pour le dépistage en 2005.

9.En 2002, 28 % de tous les cas à frottis positif supplémentaires dans les
programmes DOTS ont été  signalés par l'Inde. Des améliorations plus
modestes mais apparemment significatives du dépistage ont été enregistrées
en Afrique du Sud (12 % de l'augmentation totale), en Indonésie (10 %), au
Pakistan (4 %), au Bangladesh (3 %) et aux Philippines (3 %). Ensemble, ces
six pays regroupent plus de 60 %  des cas supplémentaires dépistés en 2002.

10.Avec l'extension géographique des programmes DOTS, le taux de dépistage
des cas à frottis positif dans ces zones est resté assez constant depuis
1996 (49 % en moyenne) bien qu'on observe des signes d'une lente
augmentation dans les pays fortement touchés, en particulier l'Inde,
l'Indonésie, le Bangladesh et les Philippines.

11.Le taux de succès thérapeutique enregistrés pour la cohorte 2001 dans les
programmes DOTS était en moyenne de 82 %, le même niveau que pour la cohorte
2000. Comme les années précédentes, le taux a été sensiblement inférieur à
la moyenne dans la Région africaine de l'OMS (71 %) ainsi qu'en Europe de
l'Est (70 %). Le faible taux dans ces deux régions peut être attribué, en
partie et respectivement, aux complications dues à la co-infection par le
VIH et à la pharmacorésistance. Un autre facteur tout aussi important a été
l'incapacité des programmes nationaux de suivre les résultats  du traitement
de tous les malades.

12.Sur la base des cas déclarés et des estimations de l'OMS, à la fin de
l'année 2002,18 pays ont  atteint les cibles concernant le dépistage des cas
et la guérison; le Viet Nam est toutefois le seul pays fortement touché à
faire partie du groupe.

Planification et application de la stratégie DOTS

13.A la fin de l'année 2003 l'ensemble des 22 pays fortement touchés avaient
formulé un plan national de l'extension de la stratégie DOTS. Des plans
détaillés concernant des améliorations majeures de la couverture par la
stratégie DOTS, du dépistage des cas et de la qualité du programme avaient
été établis par plusieurs pays, dont l'Inde et l'Indonésie. Mais la
planification stratégique visant à surmonter les obstacles à la lutte
antituberculeuse reste insuffisante dans  plusieurs pays à faible taux de
dépistage.

14.Les six contraintes les plus fréquents que l'on a observés étaient les
suivantes : manque de personnel qualifié ; carences en matière de suivi et
d'évaluation ; infrastructure inadéquate ; faiblesse des services de
laboratoires ; incapacité des programmes DOTS à associer les praticiens
privés et d'autres dispensateurs publics de soins à la stratégie; et
décentralisation mal conduite. Parmi les solutions permettant de surmonter
ces obstacles, on peut mentionner : l'élaboration de plans de ressources
humaines pour la lutte antituberculeuse correspondant aux plans de
renforcement du personnel de santé en général ; projets mixtes public/privé
visant à associer d'autres dispensateurs et structures de soins du secteur
public ; financement suffisant et formation d'une capacité locale dans les
pays à système de santé décentralisé. La coopération intersectorielle sera
déterminante pour surmonter les obstacles qui dépassent le cadre des
compétences des programmes nationaux.

15.L'efficacité de la stratégie DOTS et les perspectives concernant
l'extension de la stratégie sont également limitées par l'approvisionnement
insuffisant en médicaments, leur qualité irrégulière et par les politiques
sur les produits pharmaceutiques insuffisamment développées. Cette situation
favorise l'extension de la pharmacorésistance. La solution consistera en
partie à intégrer dans les programmes DOTS les testes de sensibilité aux
médicaments , à normaliser les schémas thérapeutiques en cas d'échec du
traitement et à veiller à ce que des médicaments de deuxième ligne soient
disponibles et correctement utilisés chez les malades ayant une tuberculose
polychimiorésistante.

16.Si la stratégie DOTS doit rester au coeur de la politique de lutte
antituberculeuse, il faudra pouvoircompter sur un plus large éventail
d'interventions pour réduire la morbidité tuberculeuse dans les pays les
plus touchés par le VIH/SIDA, notamment ceux d'Afrique orientale et
australe. Les interventions recommandées sont énoncées dans la politique
intérimaire de l'OMS sur les activités concernant la tuberculose et le VIH,
mais jusqu'ici il s'agit d'interventions à échelle réduite dans des
districts ou des régions plutôt que dans l'ensemble d'un pays.

Financement de l'extension de la stratégie DOTS

17.Des données financières ont été reçues de 123 pays, dont 77 (y compris 17
pays fortement touchés) ont fourni des données complètes sur le budget 2003
et 74 (y compris 15 pays fortement touchés) des données complètes et
ventilées pour les dépenses en 2002.

18.Les dépenses consacrées à la lutte antituberculeuse dans les pays
fortement touchés en 2002 ont atteint US $834 à 884 millions. C'est moins
que le montant prévu de US $976 millions estimé nécessaire pour atteindre la
cible de 70 % pour le dépistage en 2005. Le montant total estimé des coûts
concernant les pays fortement touchés en 2003 était de l'ordre de US $1
milliard, c'est-à-dire environ US $150 millions de plus que les dépenses de
2002, mais probablement moins que le montant nécessaire pour atteindre les
70% de dépistage en 2005.

19.Dans 14 des pays fortement touchés, le coût par malade traité était situé
dans une fourchette de US $125 à 380. Dans trois autres (l'Afrique du Sud,
le Brésil et la Fédération de Russie) le coût par malade était sensiblement
plus élevé (plus de US $700) en raison du coût élevé du travail et du
capital ou du recours plus fréquent à l'hospitalisation. Dans tous les pays
fortement touchés qui ont fourni des données concernant les deux années le
coût par patient a augmenté entre 2002 et 2003. Certaines des raisons, ont
été précisées dans certains budgets mais pas tous (par exemple enquête sur
la prévalence au Viet Nam, matériel au Myanmar).

 20.En 2003, les gouvernements des pays fortement touchés ont apporté (sous
forme de fonds nationaux et de prêts) 70% des fonds prévus dans le budget du
programme national et couvert 87 % du coût total. Mais la part de l'Etat
varie entre 0 % (Afghanistan) et 100 % (par exemple au Brésil) et  elle a
tendance à être plus élevée dans les pays plus aisés. Les subventions de
l'étranger  représentaient la moitié ou plus du budget national de
l'Ethiopie, de l'Afghanistan, du Bangladesh, de la Tanzanie, de la
République démocratique du Congo et du Pakistan.

21.Le déficit financier global signalé par les pays fortement touchés était
de US $41 millions en 2003 (à l'exclusion de l'Afrique du Sud et du Zimbabwe
pour lesquels on ne disposait pas de données), représentant 4 % environ du
coût total, mais une proportion beaucoup plus importante du coût dans les
pays plus pauvres. Entre 2002 et 2003, le déficit a été réduit dans sept
pays, principalement grâce à l'augmentation du financement par les
gouvernements (y compris sous forme de prêts) et le Fonds mondial de lutte
contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le déficit a augmenté dans
cinq pays en raison de la planification d'un nombre accrue d'activités (non
financées) pour accélérer l'extension de la stratégie DOTS.

22.A la fin de 2003, le Fonds mondial avait approuvé des subventions
(jusqu'à 5 ans) d'un montant de US $608 millions pour les activités de lutte
contre la tuberculose, et de US $319 millions pour les activités de lutte
dirigées à la fois contre la tuberculose et le VIH dans 56 pays. Le montant
total pour les deux premières années atteint US $294 millions pour la lutte
antituberculeuse et US $90 millions pour la lutte contre la tuberculose et
le VIH. Environ 70 % du total combiné concerne les pays fortement touchés.
Si les subventions du Fonds mondial peuvent apporter une contribution
majeure à la lutte antituberculeuse dans certains pays, on constate que
jusqu'à présent les fonds n'ont été déboursés qu'avec lenteur.

23.On estime que, pour atteindre les cibles concernant le dépistage et la
guérison en 2005, il faudra dépenser US $950 millions dans 21 pays fortement
touchés (à l'exception de la Fédération de Russie) en 2004 et US $1,1
milliard en 2005 contre des dépenses de US $650 millions en 2002 et un
budget prévu de US $850 millions en 2003. La Fédération de Russie a annoncé
un budget d'environ US $400 millions pour 2004 dont US $200 millions restent
à trouver. Le plan quinquennal russe 2003--2007 prévoit des chiffres du même
ordre pour 2005.

Conclusions

24.Le taux de dépistage mondial des cas à frottis positif était de 37 % en
2002, ce qui correspond à plus de la moitié des 70 % fixé pour cible, et
l'augmentation enregistrée a été la plus rapide depuis 1995. Sur la base des
tendances actuelles, on estime que le taux de dépistage des cas sera de
l'ordre de 50 % en 2005, et qu'alors tous les cas de tuberculose déclarés
dans le secteur public seront dans les programmes DOTS et recevront des
soins selon les normes internationales. Pour faire passer le dépistage des
cas à frottis positif par les programmes DOTS de 37 % à 50 %, il suffirait
de veiller à ce que le diagnostic et le traitement des cas de tuberculose
connus dans les Amériques, en Europe et en Asie du Sud-Est, respectent les
normes de la stratégie. Il sera plus difficile de dépasser la barre des 50 %
car le taux de notification de l'ensemble des cas de tuberculose par les
autorités de santé publique est resté stable depuis de nombreuses années et
les programmes DOTS auront probablement épuisé cette source de cas en 2005.
Après 2005, et de préférence même avant, les programmes DOTS et les
autorités de santé publique devront commencer à rechercher les malades dans
les centres et les hôpitaux qui ne participent pas aux programmes, notamment
ceux qui relèvent du secteur privé en Asie ou qui ne sont pas desservis par
le système de santé publique en Afrique. Un effort particulier devra être
fait pour améliorer les taux de guérison en Afrique.

25.Pour atteindre ces buts, les gouvernements et les programmes nationaux
devront adopter une approche plus stratégique face à la planification,
veiller à ce que les budgets correspondent mieux aux plans et que les
efforts de financement s'appuient sur des budgets réalistes. C'est une
tendance qu'on constate déjà dans plusieurs pays  fortement touchés, mais
pas partout. Si les ressources qu'il fournit peuvent être déboursées plus
rapidement, le Fonds mondial apportera une contribution majeure à la lutte
antituberculeuse dans plusieurs des pays fortement touchés dont les
gouvernements ne sont pas en mesure d'apporter un appui suffisant. Les pays
fortement touchés ont prévu de consacrer à la lutte antituberculeuse en 2003
US $150 millions de plus qu'en 2002, ce qui est probablement trop peu pour
pouvoir atteindre la cible  de 70 % de détection des cas en 2005.

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Médecins sans Frontières
TUBERCULOSE

Diagnostiquer et soigner mieux : l'urgence de relancer la recherche.
Mis en ligne le 24 mars 2004

http://www.msf.fr/site/actu.nsf/actus/tuberculose240304?OpenDocument&loc=au

Pour soigner correctement les malades atteints de tuberculose, maladie qui
tue plus de deux millions de personnes par an, il est urgent de relancer la
recherche pour de nouveaux outils diagnostic et thérapeutiques.
Un tiers de la population mondiale est infectée par la tuberculose. Chaque
année, huit millions de personnes développent la maladie et deux millions en
meurent. Pourtant, alors que la maladie est en recrudescence depuis plus de
quinze ans, la recherche et le développement de nouveaux moyens de
diagnostic, de traitements et de vaccin efficaces sont inexistants.

Une maladie très contagieuse
À chaque fois qu'une personne malade tousse ou éternue, elle expulse des
milliers de minuscules gouttelettes qui peuvent contenir la bactérie
responsable et infecter d'autres personnes.

Le mode de diagnostic de la tuberculose a été élaboré il y a plus de 120
ans.
Celui-ci, qui consiste en l'examen microscopique du crachat du malade, ne
permet d'identifier, au mieux, que la moitié des cas de tuberculose active.
Il ne permet pas d'identifier certaines des formes pulmonaires de la
maladie, notamment chez les enfants, ni les formes extra-pulmonaires de la
maladie.
Or, les personnes infectées par le VIH, le sont également souvent par le
bacille de la tuberculose (70% des patients tuberculeux en zone de forte
prévalence sont aussi infectés par le VIH) et développent des formes de la
maladie qu'il est difficile de diagnostiquer. La recherche devrait permettre
de mettre au point un test plus performant : un test diagnostique pour le
SRAS a été élaboré en quelques mois seulement après l'apparition de
l'épidémie.

S'il est difficile aujourd'hui de diagnostiquer la maladie, le vaccin - ou
BCG - découvert en 1921, a lui aussi une efficacité plus que discutée et ne
protègerait que contre les formes les plus virulentes de la maladie.

Relancer la recherche
Il est urgent de relancer activement la recherche pour enfin disposer de
nouveaux moyens diagnostiques, d'un vaccin plus efficace et de traitements
plus courts, simples d'utilisation et à la portée des malades des pays
pauvres.

Enfin, et surtout, les seuls traitements disponibles, eux aussi vieux de
plus de cinquante ans, sont extrêmement lourds et de moins en moins
performants.
Pour guérir, un malade doit suivre entre 6 à 8 mois de traitement, à raison
de plus de 10 comprimés par jour. Tout arrêt prématuré du traitement
entraîne des risques de résistances du bacille aux anti-infectieux, ce qui
amenuise encore plus les chances de guérison. De fait, si la stratégie,
employée aujourd'hui et prônée par l'OMS contre la tuberculose active, était
parfaitement mise en oeuvre, moins de la moitié des malades seraient
effectivement guéris.

Ce n'est ni avec les moyens actuels ni avec les déclarations non suivies
d'actes que nous pourrons soigner tous les malades qui se présentent chaque
jour dans nos consultations. Il est urgent de relancer activement la
recherche pour enfin disposer de nouveaux moyens diagnostiques, d'un vaccin
plus efficace et de traitements plus courts, simples d'utilisation et à la
portée des malades des pays pauvres.

Aujourd'hui, MSF prend en charge près de 20.000 patients de la tuberculose,
dans 30 pays différents et soigne par ARV les malades du Sida dans 20 pays
parmi les plus pauvres.

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-----Message d'origine-----
De : owner-e-drug@healthnet.org [mailto:owner-e-drug@healthnet.org]De la
part de Wilbert Bannenberg
Envoyé : jeudi 25 mars 2004 09:38
À : e-drug@healthnet.org
Objet : [e-drug] Less than 2% of MDR-TB patients treated


E-DRUG: Less than 2% of MDR-TB patients treated
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Sharp readers will have noticed a substantial difference of opinion between
the WHO and MSF statements on World TB day yesterday.

According to WHO, DOTS is proving increasingly successful, increasing the
numbers detected and the numbers cured, and we are on track to the 2005
targets (70% detected, 85% cured) and the 2015 target (halving global TB
burden).

According to MSF, more is needed than DOTS alone: present-day drugs and
diagnostics are hopelessly outdated, and overlook the major problems that
are posed by HIV/TB co-infection (such as the fact that current diagnostics
can only detect TB in 50% of HIV/TB co-infected patients).

But probably the biggest scandal in Global TB is not mentioned in both: of
the 300,000 people ill (and likely to die) of drug resistant MDR-TB in this
world, less than 2% are getting drugs at "preferred" prices. The WHO Green
Light Committee (by March 2004; official information from WHO) had only
approved 20 applications to implement DOTS-Plus (the strategy which includes
MDR-TB) in 17 projects based in 13 countries (including three countries
approved by the GFATM), enrolling a total of 5,814 patients.

Only approved projects are allowed to buy the MDR-TB drugs from IDA (see
www.ida.nl) at the "special" price of USD 500-1500 per cure (depending on
the resistance pattern). This is "low" compared to USD 10,000 - 18,000 when
bought from big farma in the private sector in USA.

When asked, WHO commented "The 5814 figure should be seen in a wider
context. This figure only refers to GLC-approved DOTS-Plus projects. The GLC
was created only three years ago and it is in scaling-up mode. But the pace
of scaling-up depends on many factors, including pace of DOTS expansion.
Rational use of second-line drugs requires adequate DOTS programmes ongoing
plus technical capacity to treat patients following the principles of
DOTS-Plus. Development of this capacity cannot be made overnight. Most of
the MDR-TB burden occurs in China, India, and former socialist countries,
which are just in the process of implementing or expanding DOTS. At the
current pace, and with support of the GFATM, we anticipate to have 20,000
patients on treatment by the end of 2005, and 100,000 by 2010."

The burning questions remain:
- are the MDR-TB patients diagnosed?
- are TB projects worldwide not so interested to try and treat MDR-TB?
- are the WHO Green Light Committee procedures too difficult?
- is the optimistic view (to have 100,000 MDR-TB on Treatment by 2010)
realistic?
- what is to be done?
- other reasons for the obvious failure?

All MDR-TB and GLC documents can be accessed at
http://www.who.int/gtb/policyrd/DOTSplus.htm

E-drug is open for a dedicated TB debate!

Wilbert Bannenberg

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