[e-med] Des médicaments négligés à développer : les corticïdes...

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E-MED: Des médicaments négligés à développer : les corticïdes...
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[Modérateur: petite lecture édiffiante pour le weekend... sur un bon vieux
médicament essentiel.CB]

Réanimation : Les spécialistes estiment que l'usage des corticoïdes est
aussi efficace et 200 fois moins coûteux
L'intérêt d'un nouveau médicament contre le choc infectieux contesté

A coups de dollars, le géant pharmaceutique américain Eli Lilly a réussi à
promouvoir dans les congrès et auprès des autorités sanitaires, son
médicament luttant contre le choc septique, le Xigris. Ce médicament coûte 6
800 dollars par malade, et ne serait pas plus efficace que de vieux
corticoïdes qui eux ne coûtent que 50 ? le traitement. Des réanimateurs
français et américains accusent à mots couverts la firme d'Indianapolis
d'avoir fait un lobbying aux limites de la légalité pour faire passer cette
amère pilule !

Jean-Michel Bader
[05 mars 2004]
Le Figaro
http://www.lefigaro.fr/sciences/20040305.FIG0305.html

Les réanimateurs européens et américains sont depuis des mois soumis à un
marketing offensif d'Eli Lilly qui veut à toute force vendre son médicament
contre les infections graves, le Xigris. Un certain nombre d'entre eux
mettent en cause le rapport coût-bénéfice de cette molécule. L'affaire est
apparue au grand jour en mai 2002, grâce à un article du Wall Street
Journal. Intitulé «Pourquoi des médicaments pas chers, utiles dans le choc
septique, sont sous-utilisés», c'est le récit du combat qu'a mené pendant 15
ans le docteur Umberto Meduri, réanimateur d'un hôpital du Connecticut,
contre le choc septique. Cette affection grave qui touche des sujets jeunes
est la conséquence d'une infection massive qui se complique d'une
défaillance globale de l'organisme, avec état de choc circulatoire, poumon
de choc, insuffisance rénale aiguë anurique, coma. En dehors des traitements
symptomatiques, et de l'antibiothérapie, aucune thérapeutique n'avait
jusqu'ici fait la preuve de son efficacité.


Le choc septique tue chaque année 215 000 Américains, en France il touche
125 000 patients de réanimation (avec une mortalité proche de 50%). En 1998,
Eli Lilly a commencé à faire publier par ses experts (dont le professeur
Gordon Bernard, un réanimateur de la Vanderbilt University) les études
cliniques de son nouveau médicament antichoc septique, le Xigris. Cette
molécule qui intervient dans la cascade de l'inflammation a coûté des
centaines de millions de dollars en recherche et promotion. La firme
américaine est également à l'origine d'une campagne de médiatisation
baptisée «Surviving Sepsis Campaign» et lancée en octobre 2002 à Barcelone
lors du congrès de la société européenne de médecines de soins intensifs :
cette campagne est destinée à appeler les pouvoirs publics, les médecins,
les agences sanitaires et le public à agir contre le sepsis. En recommandant
l'usage du Xigris.

Enfin, Lilly a dépensé 1,8 million de dollars pour financer un projet
intitulé «Values, Ethics and rationing in critical care task force» qui va
faire réfléchir des  bioéthiciens et des médecins universitaires sur le
rationnement de certains médicaments (comme le Xigris). Il faut dire qu'à 6
800 $ le traitement, le Xigris n'est pas vraiment devenu le «blockbuster»
capable de remplacer le Prozac tombé dans le domaine public. Delà à faire
pression pour que les réanimateurs se persuadent qu'il n'est pas éthique de
ne pas utiliser leur médicament, il n'y a qu'un pas.

Loin de cette agitation, un réanimateur américain, Umberto Meduri, avait
observé chez une jeune mère de famille de Memphis, Mme Carel, victime de
choc  septique, une guérison consécutive à l'utilisation de faibles doses de
corticoïdes pendant quatre semaines.
Depuis, il a réuni de petites cohortes de malades  recevant des doses
«filées» de cortisone. Or, dans les  années 80, les médecins qui avaient
essayé de fortes doses de corticoïdes pendant 24 heures n'avaient obtenu
aucun résultat tangible : en 1987 cette voie de recherche avait été
complètement abandonnée. Le travail du docteur Meduri a pourtant été
récemment conforté par une étude coordonnée dans 19 centres français par le
docteur Djillali Annane (hôpital Henri-Mondor, Créteil) et publiée en avril
2001 dans le Journal of the American Medical Association : des doses de
corticoïdes près de 100 fois inférieures à celles utilisées auparavant, par
voie intraveineuse, et pendant des jours voire des semaines, diminuent la
mortalité par choc septique de 29%.

Seulement voilà : les corticoïdes sont tombés depuis des années dans le
domaine public. Ils ne sont pas chers, et c'est là le problème : aucune
firme n'a intérêt à financer les très lourdes études cliniques que réclament
les autorités sanitaires pour se convaincre de l'intérêt de ces médicaments
dans le choc septique.
C'est un cercle vicieux : personne ne finance les études de grande taille,
donc seules de petites études sont disponibles. Or les praticiens de
réanimation exigent pour être convaincus de voir des méga-essais cliniques
avec des centaines de malades. Les industriels touchent alors le jackpot :
en un trimestre de mise sur le marché américain, Xigris avait permis à Lilly
de gagner 43 millions de dollars. Non seulement Eli Lilly «paye 250
réanimateurs pour parler du Xigris à leurs collègues, entre 1 000 et 1 500
dollars la conférence», si l'on en croit le Wall Street Journal, mais la
publication expresse de leur étude du Xigris et le retard opposé à celle de
la concurrence ne seraient pas tout à fait une  coïncidence.

Le docteur Djillali Annane se dit victime avec son étude d'une forme de
lobbying indirect organisé : en effet, il avait soumis au New England
Journal of Medicine le résultat de ses travaux en janvier 2001, pratiquement
en même temps que l'étude pivot américaine sur le Xigris. Celle-ci, qui
montre une réduction de la mortalité de 6% dans les cas les plus graves, a
été publiée le 8 février 2001, mais le 10 avril les Français n'avaient
toujours pas de nouvelles du comité de lecture. Le New England prétendait
alors avoir du mal à trouver des relecteurs.

Par deux fois le 18 mai 2001, puis le 19 octobre, l'étude sur les
corticoïdes a été recalée par cette revue sous des prétextes jugés
fallacieux par ce réanimateur de l'hôpital Raymond-Poincaré de Garches. «Ils
nous ont écrit qu'un nombre important de nos patients avaient une
insuffisance surrénale et donc qu'il n'était pas éthique de les avoir inclus
dans une étude contrôlée versus placebo. En d'autres termes, ces patients
auraient dû tous être traités par corticoïdes. Cette affirmation était
fausse et nous avons recueilli le témoignage d'une dizaine d'experts
américains et européens confirmant le non-fondé de cet argument dans l'état
actuel des connaissances sur cette maladie.»

Sans parler des critiques sur la puissance de l'étude, «à ce stade on avait
déjà perdu un an, et le Xigris avait largement eu le temps de se développer
! Finalement, nous avons compris qu'il était difficile de poursuivre devant
cette impression de mauvaise foi...» L'article du docteur Annane soumis au
JAMA sera relu en trois semaines et accepté en un mois et demi.

A posteriori le docteur Annane a été contacté par la Food and Drug
Administration qui avait autorisé le  Xigris. «Ce comité connaissait les
résultats de notre étude, mais comme celle-ci n'était pas publiée, il ne
pouvait pas s'en servir «officiellement». Le vote de ce comité a été 10 voix
pour et 10 voix contre. Si notre étude avait été publiée, ce n'est pas sûr
que le Xigris ait été agréé par la FDA», conclut le docteur Annane. Selon
certains réanimateurs cependant, le Xigris pourrait être bénéfique dans les
chocs septiques les plus graves. On manque malheureusement d'une étude
comparant le Xigris aux corticoïdes pour étayer cela.

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