[e-med] Contraception par progestatif faiblement dosé en continu

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E-MED: Contraception par progestatif faiblement dosé en continu
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La Revue Prescrire

Contraception par progestatif faiblement dosé en continu
Une alternative à la contraception estroprogestative, au prix
d'irrégularités du cycle.
http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierContraceptionProges.php

Pour la contraception orale, l'association comprenant, par comprimé, environ
30 µg d'éthinylestradiol + un progestatif, tel que le lévonorgestrel ou la
noréthistérone, constitue la référence.

Lorsqu'un apport d'estrogène est à éviter, un progestatif seul, à faible
dose, a aussi un effet contraceptif. Pour le lévonorgestrel et la
noréthistérone, on dispose d'un recul de plus de 20 ans. La
commercialisation du désogestrel est beaucoup plus récente.

Les données d'évaluation clinique de ce type de contraception concernent
surtout la noréthistérone et le lévonorgestrel (ou son racémique le
norgestrel). On dispose seulement de 2 essais comparatifs randomisés versus
estroprogestatif et de quelques études de cohorte.

L'efficacité contraceptive des progestatifs faiblement dosés non associés,
administrés en continu, paraît légèrement inférieure à celle  des
estroprogestatifs, et varie selon les études.

Les différents progestatifs ont une efficacité similaire dans cette
situation.

Leur efficacité ne se distingue pas de celle des estroprogestatifs chez les
femmes peu fertiles, les plus âgées et en cas d'allaitement.

La moitié des échecs sont dus à une erreur de prise attribuable à la femme
elle-même.

Les principaux effets indésirables sont des troubles du cycle menstruel,
surtout des saignements durant le cycle et un cycle prolongé. Ils
surviennent chez environ la moitié des femmes. Ces troubles sont la
principale cause d'interruption de la contraception par progestatif
faiblement dosé. Il n'y a pas de différence entre  progestatifs. Les causes
exactes de ces saignements sont mal connues. Leur prise en charge est mal
codifiée.

Cette contraception augmente la fréquence des follicules persistants,
structures liquidiennes à l'échographie, souvent nommées kystes
fonctionnels, sur les ovaires. Cela est sans conséquence clinique démontrée.
Mais le diagnostic différentiel d'avec des lésions organiques est parfois
délicat.

Les taux de continuation de cette contraception sont faibles : jusqu'à deux
tiers d'arrêt dans un délai de 2 ans, mais une partie des arrêts sont
planifiés, liés par exemple à la fin de l'allaitement.

En cas de grossesse sous progestatif, il existe un risque de 5 % environ que
la grossesse soit extra-utérine.

En cas de grossesse survenant sous progestatif faiblement dosé, il ne paraît
pas y avoir de risque augmenté de malformations chez l'enfant à naître.

Les données cliniques chez les femmes qui présentent une contre-indication
vis-à-vis des estroprogestatifs sont peu nombreuses voire inexistantes. Pour
les diabétiques, pour les patientes présentant des antécédents
thromboembolique ou d'accident artériel, il existe des données biologiques
ou épidémiologiques rassurantes.

Aucune donnée clinique ne montre un risque accru de cancer lié aux
progestatifs faiblement dosés non associés, mais les données sont très
limitées.

Le lévonorgestrel et la noréthistérone faiblement dosés ne paraissent pas
avoir d'effets indésirables sur l'allaitement ni l'enfant allaité.

Les progestatifs faiblement dosés sont à prendre en continu, à heure fixe,
dès le premier jour des règles pour éviter une grossesse en cours. Le délai
avant qu'un effet contraceptif puisse être garanti est incertain,
vraisemblablement de l'ordre d'une semaine.

En cas de retard à la prise du comprimé, compte tenu de la courte demi-vie
moyenne d'élimination plasmatique des progestatifs faiblement dosés, on
estime en général que l'effet sur la glaire cervicale participant à l'action
contraceptive pourrait s'atténuer rapidement. 3 heures de retard dans la
prise est le délai généralement  retenu pour craindre un échec de la
contraception, sans véritable évaluation de ce délai. En cas de rapport
sexuel dans ces conditions, une contraception par préservatif ou
contraception hormonale postcoïtale est recommandée pendant 2 jours à 7
jours suivant la reprise du contraceptif.

© La revue Prescrire 1er mars 2004
Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 196-206 (79 références).

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