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E-MED: Médecins sous influences
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LE MONDE Diplomatique ? JANVIER 2004
http://www.monde-diplomatique.fr/2004/01/

LES FAILLES DU SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS
Médecins sous influences

Le Haut Conseil pour l?avenir de l?assurance-maladie devrait rendre public,
d?ici la fin janvier, son rapport destiné, officiellement,  à établir le
bilan de la Sécurité Sociale Française et, officieusement, à préparer les
esprits à sa réforme. Déjà, le plan « Hôpital 2007 » préparé par le
gouvernement, qui transforme les établissements publics en entreprises «
productrices de soins », risque d?aggraver les difficultés. Les ratés
actuels du système de santé posent aussi la question de la formation des
médecins.

Par Martin Winckler *

D?où proviennent les disparités de la densité médicale, sinon du privilège
exorbitant qu?ont les médecins de choisir leur spécialité et leur lieu d?
exercice en fonction de leurs seuls désirs et au mépris des besoins de ceux
qu?ils soignent ? Pourquoi laisse-t-on le fossé se creuser entre les régions
surmédicalisées (Ile-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d?Azur) et
les autres ? Pourquoi continue-t-on à former et à rémunérer au rabais les
généralistes et à favoriser des spécialistes moins utiles et plus coûteux en
prescriptions ?

Même si les professionnels répugnent à le reconnaître, la réponse est simple
: former des médecins, c?est former une aristocratie.

En 1968, de nombreuses voix se sont élevées pour dénoncer l?inégalité face
aux études médicales et pousser les facultés à s?ouvrir. Mais, au tout début
des années 1970, le numerus clausus a réinstauré une sélection sociale
déguisée, véhiculée par les matières «fondamentales » (mathématiques,
physique, chimie). Le corps médical tenait à rester un corps d?élite.

Le concours de première année est le reflet cruel de cette idéologie. Plutôt
que d?organiser un examen d?entrée juste après le bac, comme pour d?autres
écoles supérieures, on force des milliers de jeunes gens à s?entasser dans
les amphithéâtres pour s?échiner à ingérer  des matières sans rapport avec
le soin ? physique, chimie, statistiques ? ou très éloignées de la pratique.
Les candidats recalés (80%) sont brisés par ces deux années de lutte qui ne
leur ont épargné aucune humiliation. Les reçus ne sont pas moins ébranlés :
on leur a appris, de fait, à considérer leurs condisciples comme des ennemis
et non comme des camarades avec qui ils soigneront. Et, une fois passé le
barrage du concours, on les exhorte à remettre ça pour passer un second
concours, l?internat, depuis longtemps destiné à créer une élite à l?
intérieur de l?élite.

Une véritable réforme de l?enseignement viserait à donner à tous les
étudiants une formation solide, qui s?appuie sur une évaluation des
connaissances libérée de tout bachotage. Au lieu de quoi, la sélection se
poursuit. Mais comment un processus aussi aliénant pourrait-il produire des
praticiens investis d?une vision collective, solidaire et responsable du
soin ?

Deux heures pour la contraception

Archaïque et épuisante, cette succession de concours et de classements
favorise tout naturellement les étudiants les plus agressifs, les plus
défensifs, parfois même les plus pathologiques. Ceux-là mêmes qui se
préoccuperont le moins de partager les sentiments d?autrui et viseront
surtout ?le pouvoir : celui des chefs de service et responsables d?
enseignement. La médecine française est ainsi dirigée depuis près d?un
siècle par nombre de professeurs arrogants, refusant d?admettre que les
patients puissent discuter leurs décisions et incapables de transmettre aux
jeunes médecins une éthique du soin, de la solidarité et du partage.

A Kansas City (Missouri), les étudiants admis en médecine après quatre
années d?université reçoivent, en cadeau de bienvenue, un fort volume
intitulé On Doctoring (« sur le soin (1) ». Anthologie de textes littéraires
consacrés à la maladie, au soin, à la vie et à la mort, elle contient des
textes de la Bible, mais aussi de Jorge Luis Borges, Franz Kafka, Williams
Carlos Williams,Kurt Vonnegut Jr, Pablo Neruda, Conan Doyle et de médecins
écrivains contemporains connus et respectés hors de France, tels Abraham
Verghese et Jack Coulehan. On offre ce livre aux étudiants, explique le
médecin responsable de l?enseignement, « parce qu?ils en apprendront plus
sur le soin dans la littérature que dans les livres de pathologie ? où l?on
apprend que la médecine ».

A Amsterdam (Pays-Bas), les étudiants en médecine sont sélectionnés par
tirage au sort à la fin du Lycée : les promotions reflètent des milieux
sociaux, des aspirations, des goûts et des cultures extrêmement divers. Les
Néerlandais pensent que ce qui permet de devenir un bon médecin, ce ne sont
pas les aptitudes innées, mais le soin avec lequel on est formé. Au cours de
réunions trimestrielles, les internes sont invités à décrire leurs
conditions de stage, l?attitude et  comportement des médecins qui les
encadrent, afin de vérifier périodiquement que les uns et les autres sont
effectivement propices à leur formation. Chaque promotion élit à la
commission d?enseignement un(e) représentant(e)  disposant d?un droit de
veto. Si l?un des enseignants pressentis est contesté par les étudiants, il
n?est pas embauché.

En Allemagne, la formation spécifique des médecins généralistes inclut la
participation à des groupes Balint. Psychiatre anglais d?origine hongroise,
Michael Balint (2) créa dans les années 1940 des groupes composés d?une
dizaine de médecins. Animés par un psychanalyste, chaque groupe se réunit
une ou deux fois par mois pour aborder les écueils relationnels que
rencontrent les soignants et parler de désir, de répulsion, d?angoisse, de
chagrin, de colère, d?agressivité, de peur et de doute. En Allemagne, (mais
aussi en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Scandinavie, en Amérique du
Nord), il va de soi que se pencher sur ses failles et fêlures d?être humain,
ça fait du bien aux médecins? et aux patients. En France, à l?inverse, les
étudiants sont depuis toujours incités à refouler leurs sentiments. La
pratique de Balint est méprisée dans la majorité des facultés, et les
groupes ne rassemblent que quelques centaines de soignants dans tout le
pays.

Car les facultés de médecine de l?Hexagone ignorent ou (méprisent) la
dimension relationnelle du soin. A l?aube des années 1980, on exposait
encore sans vergogne des patients devant des groupes d?étudiants, comme on
le faisait au XIXè siècle. Actuellement le cours en amphithéâtre a toujours
force de loi ; les étudiants doivent boire la parole de leurs maîtres sans
jamais la questionner : les grandes visites avec aréopages n?ont pas
disparu, pas plus que les consultations où les patients défilent devant une
dizaine de regards.

Il n?y a pas de consensus national sur le fond et la forme de l?enseignement
transmis aux étudiants : d?une région à une autre, la teneur des cours
reflète les opinions personnelles des professeurs en chaire. Le corps
médical français semble avoir pour particularité d?ignorer que le savoir
évolue sans cesse.

Incapables de délivrer autre chose que des banalités sur des sujets aussi
cruciaux que la sexualité, la prévention des interruptions volontaires de
grossesse (IVG) et des grossesses non désirées ou le dépistage et la
prévention des maladies, la plupart des chargés de cours affichent sur ces
sujets une ignorance confondante. Un exemple représentatif : alors que
toutes les méthodes contraceptives ou presque sont commercialisées dans
notre pays, les études les plus récentes (3) montrent que la plupart des
grossesses non désirées ? qui se soldent par 220 000 IVG annuelles ? ont
pour cause les informations insuffisantes ou inappropriées délivrées par les
médecins qui ne connaissent que la pilule contraceptive et rejettent les
méthodes plus sûres que sont le dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet), l
?implant contraceptif et les progestatifs injectables !

Les femmes représentent 70% des consultants en médecine générale, mais
fécondité et contraception n?ont droit, au mieux, qu?à ?deux heures d?
enseignement bourrées de notions fausses et inopérantes.

Et s?il n?y avait que la contraception ! Il a fallu attendre 1995 pour qu?un
ministre de la santé (M. Philippe Douste-Blazy) propose un enseignement
obligatoire du traitement de la douleur dans toutes les facultés et 2001
pour qu?un autre (M. Bernard Kouchner) impose la mise en place de protocoles
de traitement de la douleur dans tous les services. Car trop d?enseignements
sont conçus par des hospitaliers ignorants de tout ce qui n?est pas leur
domaine. Les médecins généralistes et les épidémiologistes conscients des
besoins de la population sont rarement mis à contribution.

Les jeunes médecins terminent donc leurs études bardés de notions très
pointues sur le diagnostic et la chimiothérapie des leucémies, mais
commencent leur exercice sans rien savoir de la fatigue, de la douleur, de
la migraine, des comportements sexuels, de la grossesse, de l?alimentation
des enfants, du dépistage des troubles de croissance et du comportement, de
la prévention et du traitement de l?obésité, de la surveillance des
affections chroniques, du suivi des personnes âgées, de l?accompagnement des
mourants? Bref, du soin au jour le jour.

Former en nombre suffisant (on en est loin) des médecins compétents et
conscients de leurs responsabilités sociales, valoriser la médecine de
famille et les spécialités utiles (la chirurgie générale manque de
praticiens) et favoriser les installations dans les lieux qui en ont besoin
conduirait à une meilleure délivrance des soins. Les services d?urgence
cesseraient alors d?être submergés par des grippes et les gastro-entérites
qu?on peut soigner à domicile, et la Sécurité Sociale ne s?en porterait que
mieux.

Certes les hôpitaux français ne manquent pas d?étudiants et de soignants de
bonne volonté qui, depuis trente ans, luttent  pour instaurer d?autres
relations de soins et d?autres formes de transmission du savoir, tout en
dénonçant les insuffisances gouvernementales. Depuis plusieurs années, avec
des moyens limités et malgré des obstacles administratifs souvent
désespérants, une minorité active de généralistes combatifs s?efforce d?
organiser des séminaires de formation permanente, indépendants et de grande
qualité. Mais les efforts de ces praticiens lucides et dévoués sont sans
cesse battus en brèche par des ennemis bien plus puissants que l?immobilisme
des mandarins.

En faculté de médecine, l?enseignement de la pharmacologie et de la
thérapeutique est inexistant ou inadapté et on n?apprend pas aux étudiants
la lecture critique des articles scientifiques. Cette lacune majeure de la
formation initiale fait le jeu d?une industrie pharmaceutique dont l?
influence sur le corps médical français (4) est phénoménale. Livrés à
eux-mêmes, les jeunes praticiens deviennent une proie facile : les revues
professionnelles sont presque toutes, peu ou prou, financées et contrôlées
par l?industrie. L?exception ? la justement réputée revue Prescrire ?
devrait faire partie des lectures obligatoires de tout médecin en formation,
mais nombre de médecins hospitaliers, eux aussi manipulés par l?industrie,
ignorent ce précieux outils.

Face à des visiteurs médicaux rompus à la séduction, à la flatterie, à la
culpabilisation, à la corruption déguisée, les médecins dénués d?esprit
critique se retrouvent bien désarmés et croient assurer leur formation
continue en participant aux symposiums et aux congrès financés par les
laboratoires pharmaceutiques. C?est ainsi que la France est devenue le
premier consommateur au monde de tranquillisants et d?antidépresseurs et
que, chaque année, les prescriptions inadaptées se soldent par 140 000
hospitalisations pour accidents médicamenteux, dont 9% de décès (5).

Un médecin correctement formé explique beaucoup, rassure sans cesse (dans la
population française, les maladies graves sont infiniment moins fréquentes
que les maladies bénignes), éduque à tour de bras, passe son temps à faire
de la prévention, mais, surtout, prescrit très peu de médicaments, d?examen
complémentaires et d?hospitalisation ! Objectivement, ni l?industrie
pharmaceutique, ni les fabricants d?appareillages médicaux ne tiennent à ce
que ces médecins-là soient majoritaires.

On peut juger au travers du paradoxe qui suit : on observe trois fois plus
de grossesses non désirées chez les utilisatrices de pilule que chez les
utilisatrices de stérilet. Un stérilet au cuivre coûte 27 euros et peut être
gardé dix ans, quand la plupart des pilules coûtent  20 euros par trimestre.
Pourtant les médecins français prescrivent quatre fois plus souvent la
pilule que le stérilet (on ne leur apprend pas à le poser). Qui a intérêt à
ce que les médecins imposent à leurs patientes la méthode la plus coûteuse
et la moins efficace des deux ? Qui préfère ignorer que, chaque année, des
milliers de femmes mal informées par des praticiens manipulés, sont
contraintes d?avorter ?

* Médecin généraliste et écrivain, vient de publier Contraceptions, mode d?
emploi (édition, Le Diable Vauvert, Paris, 2003) et Odyssée, une aventure
radiophonique (Le cherche Midi, 2003)


(1)	Richard Reynolds, John Stone, On Doctoring ? Stories, Poems, Essays,
Simon & Schuster, New York 1995.

(2)	Son ouvrage Le Médecin, le Malade et la Maladie (Payot, Paris 2003) est
un classique lu dans le monde entier.

(3)	Voir en particulier Nathalie Bajos, Michèle Ferrand (éd.) , de la
contraception à l?avortement : sociologie des grossesses non prévues, coll.
« Questions en santé publique » Inserm, Paris 2002.

(4)	?.et sur la classe politique. L?actuel directeur de cabinet de Monsieur
Jean-François Mattei, Monsieur Louis-Charles Viossat, était auparavant cadre
supérieur chez Lilly,  puissante multinationale du médicament proche du
président américain George W. Bush.

(5)	Claude Béraud, Petite encyclopédie critique du médicament, l?Atelier,
Paris, 2002.

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