[e-med] Assurance-maladie : la cruelle leçon américaine

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E-MED:Assurance-maladie : la cruelle leçon américaine
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POINT DE VUE
Assurance-maladie : la cruelle leçon américaine, par Philippe Pignarre
LE MONDE | 08.01.04 | 13h50

Les américains ont débattu tout au long de l'année 2003 de leur modèle
d'assurance-maladie, à l'occasion de la mise en place d'un système de
remboursement des médicaments pour les personnes âgées ayant de faibles
revenus et ne disposant pas d'une assurance privée.  Jusqu'à présent, leurs
dépenses de santé à l'hôpital étaient prises en charge par les pouvoirs
publics dans le cadre du programme Medicare, mais, hors de l'hôpital, les
médicaments restaient à la charge totale des patients. Ce débat pourrait
être très instructif pour le public français.

Les systèmes d'assurance-maladie américain et français se situent aux
extrémités d'un spectre qui va du plus individualiste au plus collectif.
Toutes les réformes imaginées aujourd'hui en France pour résoudre nos
difficultés tendent à nous rapprocher du système américain. Autant donc
connaître ses effets. Pour le faire sans être accusé de parti pris
antiaméricain, le mieux était de laisser la parole aux observateurs
américains eux-mêmes.

Aux Etats-Unis, les grands laboratoires pharmaceutiques fixent librement le
prix public de leurs médicaments. Désormais, à chaque fois que le
gouvernement américain négocie un accord commercial, il tente d'inclure une
clause étendant ce système et retirant tout pouvoir de négociation aux Etats
nationaux sur les prix des médicaments. L'Australie est aujourd'hui la
première cible.

Effrayé par les conséquences électorales, son gouvernement a jusqu'à présent
résisté. Mais ce n'est que partie remise.

Mais comment limiter alors la toute-puissance de l'industrie pharmaceutique
? Si les laboratoires fixent librement leurs prix, on risque en effet
d'assister rapidement à un doublement, voire à un triplement du prix des
principaux médicaments. Pourquoi se gêner s'il n'y a aucune limite ? Ce
serait le moyen pour les industriels de maintenir les profits très élevés
qu'ils ont jusqu'à présent garantis à leurs actionnaires alors que le rythme
de l'innovation s'est sérieusement ralenti.

Cela ferait rapidement exploser les systèmes de remboursement. La liberté
des prix n'est possible que s'il n'existe pas une Sécurité sociale nationale
sur les modèles européens, australien ou canadien, qui ne peut fonctionner
que si les dépenses sont contrôlées et donc les prix fixés par les pouvoirs
publics. Mais par quoi remplacer la Sécurité sociale, car personne ne veut
par ailleurs d'un système sans assurance qui entraînerait - en plus de
désordres politiques - une baisse considérable de la consommation et la
ruine des industriels ?

L'idée est de faire gérer la Sécurité sociale par des assurances privées en
concurrence. Elles ont la possibilité, chacune pour son propre compte, de
négocier les prix avec les industriels. Les compagnies d'assurances privées
négocient des rabais sur les prix publics (libres) avec chaque laboratoire.
Comment y arrivent-elles ? Les assurances ont un moyen de pression : elles
établissent des "formulaires" où sont inscrits les médicaments qu'elles
prennent en charge (les autres ne sont pas remboursés, sauf après une longue
procédure à l'issue de laquelle une autorisation provisoire peut être
accordée dans un cas précis).

De quelle ampleur sont les rabais ainsi obtenus ? C'est un secret, mais on
estime qu'ils varient entre 20 % et 50 %. Dans la même logique, elles sont
amenées à créer des réseaux de médecins et d'hôpitaux que leurs adhérents
doivent obligatoirement consulter pour être remboursés. Elles dictent aux
médecins jusqu'à la durée de la consultation. Dans les projets de réforme
français, on appelle cela le "panier de soins". C'est donc seulement en
limitant la liste des médicaments accessibles et, plus généralement, des
soins accessibles que les Américains arrivent à contrôler leurs prix.

Pour libérer les prix des médicaments, il faut amener les Etats à démanteler
leur système de couverture sociale nationale. Ou, inversement, en
démantelant la Sécurité sociale, on rend possible une future libération des
prix des médicaments.

Ce système a un effet d'exclusion immédiat : le contrôle partiel des prix ne
concerne plus que les personnes assurées. Celles qui n'ont pas d'assurance -
souvent les plus pauvres, travaillant dans de petites entreprises où il n'y
a pas de couverture sociale - paient les médicaments à leur prix public, le
plus élevé.

C'est ici qu'éclate toute la différence entre un système fondé sur la
solidarité, qui doit profiter aux plus pauvres, et un système d'assurance
qui limite les risques en fonction des investissements que chaque individu
peut faire. C'est la différence entre l'Etat-providence, le Welfare State,
et ce que certains théoriciens américains appellent désormais l'Enabling
State, l'Etat "qui rend capable l'individu".

C'est une véritable révolution sociale qui nous est proposée avec l'Enabling
State. L'Etat abandonne toutes ses fonctions de protection sociale :
retraites, chômage, assurance-maladie, et les remet entre les mains de
sociétés privées. Toute spécificité est retirée aux sociétés organisées sous
forme mutualisée, à l'origine de toutes les formes socialisées de
redistribution. Les mutuelles sont mises dans l'obligation légale de
fonctionner sur le modèle des assurances privées.

L'Etat n'intervient plus qu'en dispensant des réductions d'impôt, forcément
inégalitaires. C'est la voie prise en France avec la réforme des retraites :
les "complémentaires", que chacun est désormais appelé à souscrire,
donneront droit à une réduction de l'impôt sur le revenu. Tant pis pour les
plus pauvres, qui n'en paient pas ou peu : l'Etat ne pourra pas les aider à
se constituer une rente !

Le choix politique, pour les Américains, est : avoir accès à tous les
médicaments, mais à des prix très élevés, ou limiter les prix, mais n'avoir
alors accès qu'à un nombre limité d'entre eux. C'est le type même
d'alternative dans laquelle le libéralisme aime enfermer les populations et
des gouvernements faussement naïfs. Toute autre solution semble alors hors
de portée. Le piège se referme. On crée le sentiment qu'il n'y a aucune
manière rationnelle de sortir d'une alternative infernale.

Plus les compagnies d'assurances sont puissantes et représentent un nombre
élevé d'assurés, plus elles sont en bonne position pour obtenir de gros
rabais. Qui profite de ces rabais ? Aucun contrôle n'est possible, car leur
montant n'est pas rendu public et, désormais, les grosses entreprises qui
paient la couverture maladie de leurs salariés - comme Ford - se plaignent
de plus en plus du "détournement" de cet argent au profit unique des
compagnies d'assurances. Les malheureux assurés se trouvent donc face non
plus seulement aux géants de l'industrie pharmaceutique, mais aussi aux
géants de l'assurance, quand ce n'est pas à leur employeur, de plus en plus
réticent à payer les primes d'assurances. Trois contre un !

Comment croire que la concurrence se fera alors à leur profit plutôt qu'à
celui des assurances ou des laboratoires ? Si ce sont les entreprises dont
ils sont les salariés qui paient une partie de leur couverture maladie,
alors cette part tend à diminuer au fil du temps. Une grosse entreprise
comme Wal Mart n'assurait plus en 2003 que la moitié de son million de
salariés. Les assurés ont donc toutes les chances d'être les dindons de la
farce.

Il n'est pas étonnant que les Américains voient leurs dépenses de santé
s'envoler d'année en année et représenter désormais 14 % de leur produit
intérieur brut (contre un peu plus de 9 % en France), pour un service global
rendu moins bon que dans la plupart des pays européens, comme en témoignent
les statistiques de l'OCDE. Le surcoût de la prise en charge de
l'assurance-maladie par des assurances privées pourrait approcher les 50 % !


Dans sa concurrence avec les assurances pour le partage du gâteau sur le dos
des patients, l'industrie pharmaceutique se bat sur plusieurs terrains. Elle
a d'abord obtenu aux Etats-Unis - ce qui reste interdit en Europe - le droit
de faire de la publicité dans les journaux et à la télévision pour ses
médicaments vendus seulement sur ordonnance. Cela permet d'augmenter la
pression des patients sur les médecins et les compagnies d'assurances pour
les obliger à délivrer certains médicaments qui n'étaient pas retenus dans
les formulaires. Il lui faut aussi empêcher toute constitution d'un
contre-pouvoir fort capable de l'obliger à baisser ses prix. C'est un des
objectifs de la réforme qui a été adoptée par les parlementaires américains
: Medicare se voit interdire toute négociation sur les prix.

D'autre part, pour bénéficier (à partir de 2006) de la prise en charge très
partielle du coût de leurs médicaments, les personnes âgées seront fortement
incitées à adhérer à une assurance privée qui sera subventionnée par l'Etat
et à laquelle sera déléguée la gestion de Medicare. Jusqu'à présent,
Medicare gérait entièrement ses affaires sans que le privé s'en mêle.

Un des principes de la réforme est de balkaniser ce qui est encore national
dans Medicare. On pourrait donc penser que les assurés de Medicare qui
choisiront un intermédiaire privé entreraient dans le système des
formulaires limitatifs, seul moyen pour faire baisser les prix. Mais, là
encore, sous la pression de l'industrie pharmaceutique, la nouvelle loi
interdit dans ce cas l'établissement de telles listes ! Les assurances
privées ne pourront donc obtenir des rabais sur les prix, comme elles le
font pour leurs autres adhérents. Les laboratoires pharmaceutiques ont
remporté un point contre les assurances, mais les patients sont de toute
manière toujours les perdants.

Le système risque donc de devenir totalement ingérable. Comme le budget de
l'Etat consacré à ce programme ne pourra pas dépasser 400 milliards de
dollars sur 10 ans (2006-2016), la seule solution restera d'augmenter la
part payée par les patients, leur cotisation mensuelle, ou à changer le
seuil des dépenses à partir duquel les médicaments sont remboursés (la
commission du budget du Congrès a déjà calculé que les franchises seraient
relevées de 10 % dès 2007).

On a cru que la réforme visait à aider les personnes âgées aux faibles
ressources. Elle ne servira en fait qu'à distribuer généreusement 40
milliards de dollars par an à l'industrie pharmaceutique en premier lieu et
aux assurances privées ensuite. D'après les calculs les plus optimistes
faits par la presse américaine, cela reviendra globalement à rembourser les
médicaments à un taux de 33 %, même si les conditions offertes pourront être
différentes selon les compagnies privées qui seront choisies pour gérer le
système d'un Etat à l'autre et d'une année sur l'autre.

Est-ce la voie dans laquelle la France doit s'engager ?

Philippe Pignarre est directeur des éditions Les Empêcheurs de penser en
rond (Seuil), ancien cadre de l'industrie pharmaceutique.

? ARTICLE PARU DANS L'EDITION DU 09.01.04

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