[e-med] Evaluation du MAE dans le secteur pharmaceutique

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E-MED: Evaluation du MAE dans le secteur pharmaceutique
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Bonjour,

Le Ministère français des Affaires Etrangères,  avait publié il y a quelques
mois une "Evaluation de la coopération du ministère des affaires étrangères
dans le secteur pharmaceutique, (1994-2001)"
Le rapport complet (118 pages) est maintenant disponible à cette adresse :
http://www.diplomatie.gouv.fr/cooperation/dgcid/publications/evaluations/58/
pdf/05.pdf
Vous trouverez ci-dessous la synthèse

Carinne Bruneton
Réseau Médicaments et Développement
remed@remed.org
www.remed.org

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Les évaluations de la DGCID

http://www.diplomatie.gouv.fr/cooperation/dgcid/publications/evaluations/58/
page_02.html
Synthèse

La complexification des filières des marchés internationaux, les
restructurations de l?industrie pharmaceutique mondiale et l?arrivée de
génériques en provenance des pays émergents, ont transformé l?offre dans le
secteur pharmaceutique. La crise économique des années quatre-vingt et la
décennie d?ajustements structurels des années quatre-vingt-dix ont conduit à
la mise en place généralisée du recouvrement des coûts du médicaments
désormais à la charge des ménages. Cette évolution a modifié profondément la
demande de médicaments dans les systèmes de soins du secteur public
(affirmation des concepts de « médicament essentiel » et de « bon usage du
médicament »).

Le médicament, qui intervient constamment dans le traitement des malades, se
situe au coeur de la problématique de l?accès aux soins. Or, pour de
nombreuses raisons, rendre le médicament accessible, requiert une
organisation, des compétences, un savoir faire, et de disposer d?
informations actualisées dans de nombreux domaines : pharmacologie,
thérapeutique, logistique , industriel, commercial etc. Ce savoir-faire est
long et coûteux à acquérir. Ainsi, indépendamment des questions relatives au
financement du médicament, les pays en développement, qui ont relativement
peu de ressources humaines dans ces domaines, ont besoin de l?appui des
partenaires extérieurs à différents niveaux dans ce secteur . Le dispositif
français de coopération apporte des appuis dans le secteur pharmaceutique
dans la plupart des pays de l?Afrique francophone depuis de très nombreuses
années.

L?objet de cette étude est de mettre en perspective l?action de la
coopération française pharmaceutique durant cette période d?accélération des
changements, à la suite de la dévaluation du FCFA. Dans un premier temps, l?
évaluation examinera le contexte sectoriel et elle s?est attachée à préciser
la spécificité de la coopération pharmaceutique française pour présenter
ensuite une synthèse des actions réalisées. Dans un deuxième temps, l?
évaluation a tenté de dégager une problématique de l?accès au médicament
dans les pays en développement et définir des critères de pertinence
permettant de discuter des actions réalisées au regard de ces mêmes
critères, d?en tirer des conclusions sur les actions recensées et de faire
des propositions sur les actions futures.

La dévaluation du Franc CFA en janvier 1994 et la mobilisation de la
Coopération Française, de concert avec l?ensemble des bailleurs de fonds

Le prix des médicaments importés ont vu brutalement leur prix multiplié par
deux. Aucune mesure préparatoire pour limiter l?impact sanitaire de la
dévaluation n?avait été formellement annoncée, car les conditions (date et
ampleur) de la dévaluation devaient rester secrètes jusqu?au dernier moment.

En revanche, dès que l?annonce de la dévaluation a été rendue publique, l?
ensemble des bailleurs de fonds s?est immédiatement mobilisé pour éviter un
problème sanitaire majeur du au doublement du prix des médicaments importés.
Les professionnels du secteur et l?industrie pharmaceutique se sont
également mobilisés, pour préserver leurs intérêts face à un prévisible un
effondrement des ventes de produits pharmaceutiques.

Une concertation sans précédents s?est rapidement mise en place. La France s
?est étroitement associée au groupe de réflexion informel qui s?est
constitué avec notamment l?OMS et l?Union Européenne. Elle a soutenu avec
les autres bailleurs et les organismes internationaux, les déclarations
communes sur les orientations stratégiques sectorielles à prendre.

Les structures administratives des pays africains de la Zone Franc sont
issues de la colonisation française. Certains Etats n?ont pas modifié
significativement le cadre législatif pharmaceutique en vigueur au moment de
l?indépendance. La France, de par la communauté de langue et des liens
culturels anciens, est mieux placée que d?autres bailleurs de fonds pour
intervenir en appui institutionnel au secteur pharmaceutique.

Au plan de la politique pharmaceutique et de l?usage rationnel du
médicament, la situation de la France n?est pas toujours exemplaire1 : (i)
la consommation moyenne de médicaments per capita y est parmi les plus
élevées (en volumes et en dépense par habitant) de l?Union européenne 2),
(ii) la consommation de génériques y est parmi les plus basses (moins de 5 %
en valeur) et, (iii) une hospitalisation sur trois chez les personnes âgées
serait d?origine iatrogène.

Dans le secteur pharmaceutique, la France où les dépenses de santé par
habitant sont de 1700 Euros par habitant ne peut être un modèle pour des
pays où la dépense est de 15 Euros par habitant et par an. Le but poursuivis
à travers les actions de coopération ne sont pas de proposer des modèles
institutionnels, sociaux, culturels, économiques... Mais il est inévitable
que les choix français sont considérés avec attention et parfois utilisés
par l?une ou l?autre partie dans les débats internes des pays bénéficiaires.
Cette situation particulière nécessite de formuler avec d?autant plus de
précisions les stratégies et les objectifs de la coopération française dans
ce secteur.

Même si on trouve peu de textes officiels pour expliciter la politique
française de coopération pharmaceutique durant les premières années qui ont
suivi la dévaluation, la signature des déclarations communes et surtout la
participation active de la France dans la réalisation des actions pour les
mettre en oeuvre, marque un tournant important dans la politique française
de coopération pharmaceutique depuis 1994. Ce travail de formulation doit
être poursuivi. La collaboration active avec l?Union Européenne et l?OMS qui
s?est relâchée après 1998 devra être réactivée.

La France précise sa politique de coopération pharmaceutique

Jusqu?au début des années 1990, la France s?est principalement impliquée
dans l?appui aux pharmacies hospitalières et aux centrales d?achat dans les
pays francophones. Ce soutien profitait partiellement à l?industrie
pharmaceutique française, dans la mesure où le secteur pharmaceutique public
s?approvisionnait principalement auprès des laboratoires pharmaceutiques
français.

C?est surtout après la dévaluation du FCFA que la politique pharmaceutique
française s?est précisée. REMED a joué un rôle déterminant dans cette
évolution et a contribué à sur plusieurs plans : (i) être à l?écoute des
idées nouvelles, (ii) identifier de nouveaux domaines d?intervention et
proposer des actions opportunes en fonction de l?évolution du secteur, (iii)
animer une réflexion permanente sur l?évolution du secteur et mettre à
disposition de tous des informations très utiles notamment avec l?animation
d?un forum permanent sur Internet. Sans être la voix du MAE, REMED apporte
systématiquement son appuis technique à l?assistance technique du MAE. L?
image de la France est renforcé d?une partie de la reconnaissance
internationale dont jouit cette association, pour le sérieux de son travail
et sa liberté d?expression.

La position française s?est harmonisée avec l?ensemble des orientations
issues des conférences des Ministres de la santé de la zone Franc et des
pays associés. Elle également s?est concrétisée par une participation active
aux rencontres des ministres des pays de la zone Franc et l?appui aux
groupes de travail qui se sont constitués durant ces rencontre, et par la
réalisation de projets spécifiques d?appui au secteur pharmaceutiques.

Quatre projets spécifiques (FAC) de coopération pharmaceutique élaborés et
exécutés au niveau central

La mobilisation d?un fonds destiné à financer des mesures ponctuelles pour
atténuer temporairement les effets de la dévaluation (40 MFF) ;

Un projet d?intérêt général destiné à appuyer les politiques pharmaceutiques
des Etats (10 MFF) ;

Un projet de formation des personnels de laboratoire de biologie (6,1 MFF) ;

Un projet d?appui au développement de médicaments spécifiques pour le
traitement de certaines maladies « orphelines » (5,65 MFF) ;
Résultats de la mobilisation des bailleurs

Les effets de la dévaluation sur le prix des médicaments dans le secteur
privé ont effectivement été atténués : l?industrie pharmaceutique française,
, avec l?appui du SNIP a consenti une baisse des prix de vente export qui
ont été alignés sur le PGHT-France et une réduction générale des taux de
marges dans les filières de distribution a été négociée avec les pharmaciens
nationaux, dans chaque pays. Enfin certains laboratoires ont consentis des
baisses très importantes pour préserver leurs ventes. Au total la hausse du
prix des médicaments sous nom de marque à été limitée à 70%. Néanmoins, si
la le montant total des importations dans les filières privées a été peu
affecté, cette hausse des prix entraîne une baisse du volume des
importations d?environ 40%.

Mais c?est surtout l?appui institutionnel, le développement des centrales
publiques d?achat financées par le recouvrement des coûts et la
généralisation des achats de médicament essentiel générique sur appel d?
offres qui ont permis, non seulement de maintenir le taux de couverture des
besoins par habitant, mais d?améliorer à la fois ce taux et l?accessibilité
financière et géographique au médicament pour l?ensemble des populations des
pays de la zone Franc.

Aujourd?hui, 8 ans après la dévaluation, le volume des importations dans le
secteur privé, de médicament correspondants au médicament essentiel de l?OMS
est donc inférieur de 40% à son niveau de 1994. En revanche le volume des
importations de MEG dans le secteur public, s?est considérablement accru et
a atteint et parfois dépassé le volume de ME du secteur privé. Par ailleurs,
avec un taux de croissance moyen de 2,8%, la population s?est accu d?environ
20% depuis 1994. Au total, le volume de ME par habitant et par an (hors
secteur informel) s?est très probablement accru de plus de 10%. Cette
augmentation a surtout été réalisée au bénéfice des populations à faible
revenu, si bien que le pourcentage de la population ayant accès au ME a
augmenté dans une proportion plus importante depuis la dévaluation. Même si
des chiffres précis ne sont pas disponibles, de nombreux experts s?accordent
sur le fait qu?avant 1994, dans les pays francophones de l?ASS, moins de 20%
de la population avait accès au médicament essentiel, et qu?aujourd?hui
cette proportion est voisine 30%.

Des progrès importants ont donc été obtenus au plan des politiques
pharmaceutiques et de la connaissance du secteur, mais la faiblesse
institutionnelle dans l?ensemble du secteur reste très préoccupante et l?
usage rationnel du médicament et l?amélioration et des protocoles
thérapeutiques n?ont été pas suffisamment soutenu par les partenaires
extérieurs. On note également encore trop peu d?améliorations dans la
gestion administrative et le contrôle institutionnel du secteur. Peu de
changement également dans l?organisation des filières d?importation et de
distribution du secteur privé qui a notamment conservé le système de marges
ad valorem et peu modifié son offre produits (en introduisant
systématiquement des médicaments génériques lorsque cela est possible).

Problématique sanitaire en Afrique subsaharienne en 2002

L?extension de la couverture géographique de l?offre de soins, le
recouvrement des coûts (Initiative de Bamako) et l?amélioration de l?accès
au essentiel grâce aux politiques pharmaceutiques en faveur du MEG n?ont pas
eu l?impact espéré au plan de la situation sanitaire des populations. La
qualité médiocre des soins tant dans le secteur public que privé, favorisent
l?abstention, l?automédication et le recours au secteur informel en cas de
maladie. Cet état de fait conduit à un faible taux d?utilisation des
structures de soins, et par voie de conséquence à leur faible pérennité et à
l?impossibilité de les viabiliser. Les utilisateurs des services de soins
font peu confiance aux soignants et adoptent des stratégies thérapeutiques
peu efficaces.

La mise en place de structures de soins de santé de base selon le modèle de
l?Initiative de Bamako, n?est pas suffisant pour garantir l?accès aux soins
de santé de base à la majorité de la population dans un avenir prévisible et
cela d?autant plus que la croissance démographique reste forte et que l?
urbanisation se développe rapidement dans tous les pays de l?ASS, qui
deviennent macrocéphales avec de nouvelles populations d?exclus .

L?évolution inquiétante du secteur informel (soins et médicaments) à
laquelle participe très souvent le personnel des services publics place le
patient de soins devant un éventail de recours aux soins dont la qualité est
très inégale. Il semble de plus en plus difficile de se contenter d?agir
uniquement sur l?offre de soins, il est nécessaire d?agir sur la demande par
une sensibilisation des ménages à la qualité des soins, manière générale, au
MEG et l?usage rationnel des médicaments en particulier. Dans les zones
urbaines, l?offre de soins est devenue concurrentielle. Cette évolution peut
être positive si elle conduit à améliorer la productivité de la dépense des
ménages. Les patients ne peuvent pas déterminer les itinéraires
thérapeutiques les plus « productifs » ni choisir les soignants qui offrent
une qualité de service en rapport avec le coût effectif des actes et des
médicaments. Le développement de « tiers de confiance » (associations de
consommateurs, mutuelles), le renforcement des inspections sanitaires, les
campagnes de sensibilisation pourront contribuer à une meilleure information
des populations qui sera plus exigeante vis à vis des soignants.

Plus de ¾ des dépenses de santé sont destinées à l?achat de consommables
pharmaceutiques, à ce titre le médicament constitue un enjeu stratégique
majeur pour améliorer la productivité des dépenses de santé. Tout aussi
importantes seront les améliorations dans le sens d?une rationalisation de
la prescription pharmaceutique.

Il est ainsi clair que la coopération pharmaceutique doit poursuivre et
étendre ses interventions dans un ensemble de transformations sectorielles
cohérentes (lutte contre le secteur informel, amélioration des formations
médicales, pharmaceutiques, paramédicales, politique de revenus plus
réaliste dans le secteur public, éducation et informations des populations,
créations de mutuelles, labellisations des structures etc.).

La diversité des interventions à envisager et les interactions entre les
différentes stratégies font craindre que beaucoup d?actions peuvent avoir
des effets contradictoires (dons de médicaments et politique de recouvrement
des coûts, politique tarifaire et accessibilité financière ?). La mission d?
évaluation a donc tenter d?identifier des repères permettant de construire
un référentiel stratégique dans leque les actions envisagées pourront être
situées et priorisées.

L?analyse des de la performance des dépenses de santé des ménages montre que
dans les conditions actuelles, en moyenne, moins de 10% des sommes dépensées
pour l?achat de médicament pourraient avoir un effet significatif sur l?état
de santé de la population. Il est donc apparu que la priorité des actions de
coopération est d?améliorer à moyen terme l?efficience de la dépense des
malades. Cette hypothèse a été « testée » dans un certain nombre de
situations concrètes et s?avère être assez simple à utiliser. La mission d?
évaluation a donc retenu « l?amélioration de l?efficience de la dépense des
ménages à moyen terme » comme critère de pertinence des interventions d?aide
au développement dans le secteur pharmaceutique, dans le cadre de cette
étude.

Les interventions de la coopération française

Le montant total de l?aide au développement en 2001 s?élève à 33 milliards
FF (prévisions de dépenses), dont 36% sont consacrés à l?APD bilatérale (cf
figure 16), dont un peu moins de la moitié est géré par le MAE,
essentiellement à travers la coopération technique (4 049 KFF) et le Fonds
de solidarité prioritaire (858 KFF). En moyenne, la part consacrée à la
santé durant la période de référence (493 millions FF en 1994 et 473
millions en 1998) varie de 8 % à 10,3 % (cf figure 17), la baisse du montant
consacré à l?aide publique au développement (de 6,2 milliards FF en 1990 à
4,7 milliards FF en 2000) ayant épargné le secteur de la santé dont le
pourcentage relatif a donc augmenté. En 1998 qui correspond à une année
moyenne sur la période étudiée, les dépenses de santé sont presque
totalement réalisées dans le cadre de la coopération technique (57,1 %) et
celui du FSP.

Le montant des interventions dans le secteur pharmaceutique (au sens large
qui inclue les achats de médicaments dans les programmes de santé), s?élève
à 402 millions FF sur la période 1994 ? 2001, soit 50 millions FF en moyenne
annuelle mais seulement 341 millions FF si l?on exclu les interventions
réalisées dans le cadre des appuis à l?ajustement structurel, qui n?ont pas
été gérés par le MAE (tableau 16). Ceci correspond à un peu moins de 10 % du
montant annuel moyen de l?APD consacré à la santé.

La part de l?APD financée par la France, consacrée à l?amélioration durable
de la dépense pharmaceutique dans les pays bénéficiaires n?est à la hauteur
des enjeux sanitaires et économiques attendus de l?augmentation de la
productivité des systèmes de soins dans les PMA.

L?étude des interventions de la coopération française dans le secteur
pharmaceutique (1994 ? 2001) montre que la fourniture de médicaments et d?
une assistance technique de substitution pour en suivre l?utilisation,
commence à faire place à des actions beaucoup plus structurantes. Ces
changements offrent de réelles perspectives de résultat au plan sanitaire
dans les pays bénéficiaires, et contribuent à donner une image positive de
la coopération française. Cette évolution a été possible grâce au
partenariat que le MAE a pu nouer avec le Réseau Remed, à travers le poste
de chargé de mission « pharmacie ».

Recommandations

Le travail d?élaboration et de formalisation de la politique française de
coopération pharmaceutique doit être poursuivi et précisé régulièrement en
fonction de l?évolution du contexte international par la définition des axes
stratégiques prioritaires selon lesquels la France souhaite s?engager dans
ce secteur

Pour tirer partie de cette évolution il serait souhaitable de formaliser les
spécificités sectorielles de cette coopération dont les interventions
impliquent de plus en plus d?aspects internationaux qui doivent être appuyés
au niveau central. Cette spécificité implique notamment un suivi et un
soutien renforcés de l?assistance technique au niveau central.

Le concours de REMED en tant « qu?apporteur d?idées » doit être préservé et
potentialisé car sa présence constante, tant au niveau central qu?auprès des
acteurs du secteurs (cadres africains, organismes internationaux, experts
indépendants, assistants techniques pharmaciens?), a indiscutablement
contribuée à faire évoluer les idées au sein du MAE en matière de
coopération pharmaceutique.

La mission d?évaluation propose d?utiliser « l?amélioration relative, à
moyen terme, de l?efficience de la dépense pharmaceutique des ménages »
comme indicateur de pertinence des actions soutenues par la coopération
française dans le secteur pharmaceutique

La coopération pharmaceutique repose principalement sur le transfert de
compétences et de savoir faire, transferts qui ne sont guère possible sans
assistance technique. L?assistance technique pharmaceutique doit être
renforcée, mieux gérée et mieux managée. Dans le contexte actuel de
réduction des postes d?assistance technique, le MAE devrait élaborer de
nouvelles modalités d?appui plus adaptées à la spécificité du secteur.

Le MAE devrait élargir son champ d?action dans le secteur pharmaceutique à
la fois en termes de moyens (qui sont peut être à trouver dans le cadre du
processus PPTE) et en termes de diversification de ses actions. Il devrait
systématiquement proposer un appui institutionnel pharmaceutique dans les
pays africains où cet appui n?existe pas. Il devrait également appuyer les
initiatives en faveur de la création ou du renforcement des associations de
consommateurs et de manière générale toute action conduisant à l?émergence
de tiers de confiance (mutuelles, inspection etc.).

Le faible nombre des projets spécifiquement pharmaceutique s?explique par le
fait que ces projets étaient nouveaux et l?insuffisance des moyens de la
DGCID. Sa faiblesse en matière de gestion des projets et d?archivage
administratif (et l?utilisation d?une informatique archaïque), pose un réel
problème d?efficacité. Cette situation rend extrêmement difficile, voire
pratiquement impossible, tout suivi en temps réel des projets, toute analyse
exhaustive, transversale ou longitudinale des interventions, même de celles
qui sont en cours.

Les nombreux financements pour l?achat de médicament : (i) répartis dans les
projets santé ou (ii) financés en appui à l?ajustement structurel et (iii)
bientôt dans le cadre du PPTE, représentent actuellement près de la moitié
de l?appui dans ce secteur. Il regrettable que ces dépenses ne soient pas
suivies de manière plus systématique au plan fonctionnel et du point de vue
de l?efficience de la dépense. Ce suivi devrait appréhender de manière
différente : les achats de médicaments recouvrables et le médicament non
recouvrable.

La France s?est engagée à financer substantiellement des traitements
anti-rétroviraux. Ce type d?intervention aspect va probablement prendre une
grande importance dans les années à venir avec le PPTE. Un suivi central de
toutes ces opérations et la formalisation des principe d?intervention dans
de domaine sont tout à fait indispensables compte tenu de l?évolution rapide
des situation sanitaires, des protocoles, des nouvelles offres
pharmaceutiques (tests, ARV?) et du prix des traitements. Les enjeux
financiers importants dans ces opérations, imposent que soient mis en place
des stratégies et des procédures d?achat les plus transparentes.

Reprendre la concertation et le dialogue commencé, après la dévaluation du
Franc CFA :(i) avec les autres bailleurs de fonds et les organismes
internationaux (notamment l?UE et l?OMS), (ii) avec l?industrie
pharmaceutique française pour examiner la faisabilité de certaines mesures
susceptibles favoriser l?adaptation de l?offre pharmaceutique française afin
de la rendre plus conforme aux stratégies sectorielles des PMA


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1 L?étude conduite par l?AFSAPS (juin 2001) sur le service médical rendu de
4500 spécialités remboursées par la Sécurité sociale a conclu que pour 835 d
?entre elles le service médical rendu était inexistant ou insuffisant. Pour
des raisons diverses, la France a décidé de différer pour l?essentiel le
 déremboursement » de ces médicaments. Aucune mesure n?a été prise dans les
pays francophones de l?ASS, qui n?ont pas non plus tiré parti de cette étude
pour la promotion du médicament essentiel.
2 Notamment pour les psychotropes pour lesquels la France a la plus forte
consommation européenne par habitant.

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