[e-med] (2)Accès aux MEG et pharmacies franchisées

["Denis Broun" <dbroun@msh.org>]

E-MED: (2)Accès aux MEG et pharmacies franchisées
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Le concept de franchise pharmaceutique existe depuis longtemps, et dans
certains pays il représente une part importante, voire prépondérante, de la
distribution pharmaceutique (Corée, Taïwan, Malaisie, Grande Bretagne,
Etats-Unis).

Le concept de franchise appliqué à la distribution des médicaments
essentiels génériques existe déjà également, avec le soutien de MSH, dans
plusieurs pays: Kenya avec une franchise d'agents de santé communautaires
distribuant des médicaments essentiels, puis plus récemment d'infirmiers
distribuant une liste plus large de MEGs (http://www.shefoundation.org/) et
Ghana avec la distribution de médicaments essentiels génériques par un
réseau de "chemical sellers" franchisés (géré par GSMFEL à Accra).
Plusieurs leçons peuvent déjà être tirées de ces expériences dans les pays
en développement.

- acheter des produits de qualité au meilleur prix est essentiel pour que
les patients puissent bénéficier de prix de détail bas. Les centrales
d'achat peuvent ici jouer un rôle, à la condition que les produits soient
disponibles en permanence. Elles peuvent être le fournisseur de la
franchise, mais pas son opérateur (les deux métiers sont très différents).

- les franchisés ne peuvent être que des opérateurs privés (c'est la base de
la définition de la franchise), car le franchiseur doit pouvoir imposer les
conséquences de l'accord de franchise que tous les franchisés doivent
signer. En particulier, cet accord doit prévoir les règles que les
franchisés doivent suivre sous peine d'exclusion de la franchise, de
pénalités financières, etc., toutes choses à peu près impossibles dans le
secteur public.

- le franchisé n'apporte pas (ou peu) de moyens financiers, contrairement
aux franchisés des pays riches, où l'apport de capital par les franchisés
permet le développement rapide de la franchise. Il a été nécessaire de
mettre en place des systèmes de financement, basés sur le microcrédit, pour
permettre aux franchisés de disposer du capital nécessaire à l'installation
et l'aménagement de leur local, l'achat d'une stock initial de MEG, la
formation et le cash flow nécessaire.

- la formation des franchisés est nécessaire, longue et complexe. A côté de
la formation spécifique à l'utilisation des MEG, la gestion des stocks, les
réapprovisionnement, les bonnes pratiques de dispensation, il est
indispensable d'assurer aux franchisés une formation aux règles de la
franchise (tenue de comptes, registres d'activité, registres de ventes,
rapports hebdomadaires, etc.) et à la bonne gestion (tenue d'un compte
bancaire, d'un livre de caisse, d'un suivi de remboursement des prêts, etc.)
Ces deux derniers types de formation sont de loin les plus difficiles, et
doivent souvent être répétés régulièrement.

Au Kenya, ou la franchise de MEGs fonctionne depuis trois ans avec 60
franchisés à l'heure actuelle, certains résultats sont déjà constatés:

- la plupart des franchisés ont été capables de rembourser leurs prêts, et
gagnent un revenu suffisant en ne vendant que des MEG achetés auprès de la
franchise et revendus à prix fixé par la franchise. Le modèle est donc
pérenne au niveau du détaillant.

- Les règles de la franchise ont été respectées au prix de sanctions
immédiates et radicales contre les contrevenants. Trois détaillants ont été
fermés d'office pour avoir distribué des produits dont l'origine n'était pas
le franchiseur, et donc dont la qualité ne pouvait être garantie. En
perdant leur franchise, ils perdent leur crédit auprès de la communauté,
leur accès à la centrale d'achats et leur réputation. Il n'y a pas eu de
nouvelles "erreurs" depuis plus d'un an.

- La qualité de la dispensation, qui est souvent aussi de la prescription
(car plus de la moitié des patients n'a pas de contact avec le système de
santé avant de se rendre à l'officine franchisée) est très bonne et
correspond aux protocoles thérapeutiques nationaux, notamment pour le
paludisme.

- Les prix au public sont les plus bas du pays, grâce à des achats très
rigoureux et une bonne maîtrise des coûts de distribution. Un effet
inattendu de ces prix bas a été la baisse par les vendeurs concurrents - et
ceux du marché informel - du prix de leur produits (dans le cas du
paracétamol, par exemple, les prix ont parfois été divisés par 3!).

- La mise en place de la franchise coûte cher. Le franchiseur (centre
d'approvisionnement, de gestion, de formation, de supervision, etc.) ne
pourra couvrir ses coûts grâce aux redevances (5% du chiffre d'affaires des
franchisés) que lorsque le réseau comptera 280 franchisés, du fait du faible
niveau des chiffres d'affaires en zone rurale.

- Le point-clé de la réussite d'une franchise de MEG est la qualité de sa
supervision. Elle conditionne, entre autres, la qualité des rapports avec
le gouvernement. Au Kenya, un rapport mensuel sur le fonctionnement de la
franchise, le nombre de patients traités, le niveau des prix,
l'épidémiologie des cas rencontrés, etc. est remis aux autorités de santé
de district. Par ailleurs, l'implantation des franchisés en milieu rural
représente une amélioration significative de l'accès.

- La franchise de peut fonctionner qu'avec un réseau important de
franchisés, et cela s'applique mal aux pharmacies, d'autant plus qu'elles
sont toutes urbaines. Ce concept s'applique mieux aux structures de
distribution tenues par des non pharmaciens, ce qui explique qu'il n'ait pas
encore pu s'implanter en zone francophone, malgré nos efforts, car il est
bloqué par le "monopole des pharmaciens" dans le secteur privé. Ce monopole
présente des avantages comme des inconvénients, et l'objet de ce mel n'est
certainement pas de les discuter!

Une présentation powerpoint (en anglais) de l'application du concept de
franchise aux médicaments essentiels génériques se trouve sur le site
suivant:
http://www.msh.org/seam/conference2001/presentations/broun/index.htm

Meilleures salutations.

Denis Broun
Directeur
MSH Europe
13, Chemin du Levant
01210 Ferney Voltaire
France
Tel: 33.(0)4.50.40.92.89
Fax: 33.(0)4.50.42.98.74
url: www.msh.org

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