[e-med] (2)Résistance à la chloroquine

[Pascal Millet <pascal.millet@u-bordeaux2.fr>]

E-MED:(2)Résistance à la chloroquine
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En résumé, les problèmes majeurs liés aux fluctuations des niveaux de
résistance sont les suivants:

1) Le taux de résistance à la chloroquine peut se mesurer en culture
cellulaire in vitro, à partir de globules rouges de patients (après 48
heures de culture en conditions stériles), ou in vivo, à partir de schémas
d'évaluation d'efficacité thérapeutique difficiles à mettre en place. Les
pourcentages de résistance rapportés par les pays sont le plus souvent les
résultats d'échecs thérapeutiques.

2) Pour une même infection, le degré de résistance évalué sur les parasites
in vitro est rarement corrélé aux observations d'efficacité thérapeutique in
vivo pour plusieurs raisons, dont la plupart restent inexpliquées à l'heure
actuelle.

3) Manque de rigueur dans l'évaluation de l'efficacité thérapeutique:
Le traitement antipaludique doit
i) éliminer rapidement les symptômes et
ii) éliminer tous les parasites. L'efficacité du traitement est donc basée
sur la rapidité de l'élimination conjointe des symptômes et de 100% des
parasites.

Deux cas se présentent:
- Si la densité des parasites reste inchangée après traitement (forte
résistance du parasite), les symptômes persistent et l'échec thérapeutique
est facile à constater à proximité de la zone de traitement.
- Si les parasites sont semi-résistants, leur densité va diminuer pendant le
traitement, puis augmentera de nouveau peu après l'élimination du médicament
dans le sang, d'où le retour des fièvres plusieurs jours après le
traitement. A ce moment, le patient aura quitté le centre de soin depuis
plusieurs jours. certaines études vont activement rechercher ces cas (14 ou
28 jours après traitement); d'autres les ignorent pour des raisons
d'économie (le suivi actif des patients coûte très cher).

4) La chimiorésistance du plasmodium n'est pas affaire de frontières mais de
situations climatiques, géographiques, et démographiques. De nombreuses
études scientifiques ont démontré que les taux de résistance aux
antipaludiques varient dans le temps en fonction des situations climatiques,
et géographiquement en fonction de la topographie, densité de population,
proximité de points d'eau, prévalence d'espèces de moustiques (anophèles)
plus ou moins bons vecteurs pour le paludisme, etc... Dans un même pays
(Sénégal par exemple), suivant les régions, le paludisme sévi toute l'année
ou seulement quelques mois.

Il est donc impossible de donner un taux de résistance unique par pays.
Quant à la validité des chiffres dans le temps, la rapidité de fluctuation
des taux de chimiorésistance (vers le haut ou vers le bas !) demande une
surveillance annuelle dans plusieurs sites sentinelles. Ce type de
surveillance est particulièrement encouragé par le programme Roll Back
Malaria, qui finance plusieurs pays Africains (par exemple le Togo avec
plusieurs sites sentinelles du Sud au nord du pays).

Enfin, le gros problème concernant le financement de l'amélioration de la
qualité de la surveillance de la chimiorésistance du paludisme par les
organismes de recherche médicale vient du fait que la surveillance des
maladies n'est plus de la science mais de la routine, qui devient
difficilement publiable dans de bons journaux scientifiques. Et le relais
par les organismes de santé publique se fait souvent attendre.

Pascal MILLET
TropiVal
Université Victor Segalen Bordeaux2
pascal.millet@u-bordeaux2.fr
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