[e-med] LA LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS 2003 : QUOI DE NEUF ?

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E-MED:LA LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS 2003 : QUOI DE NEUF ?
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[Modérateur: remerciements au Pr. Hélali pour ces importantes informations
réservées en exclusivitées à e-med.CB]

LA LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS 2003 : QUOI DE NEUF ?

Le comité d?experts sur la sélection et l?utilisation des médicaments
essentiels s?est réuni du 31 mars au 3 avril 2003 à Genève à EDM/OMS  pour
la révision de la liste des médicaments essentiels (LME), nous présentons
ici les points les plus importants du travail de mise à jour de la LME selon
la nouvelle méthode basée sur l?exploitation des données actualisées d?une
médecine par les preuves. Certains aspects profondément techniques comme le
réaménagement de la liste en médicaments représentatifs de groupes
thérapeutiques (noyau dur) et en liste complémentaire ont été volontairement
écartés pour rendre la lecture du présent rapport plus facile, il en est de
même en ce qui concerne les stratégies de promotion de l?usage rationnel des
médicaments qui font toujours l?objet de débats entre membres du comité d?
experts.

LES MEDICAMENTS AYANT FAIT L?OBJET D?UNE DEMANDE D?ENREGISTREMENT DANS LA
LISTE ESSENTIELLE

1. Amodiaquine : mise sur la LME en 1977, retirée en 1979, remise en 1983,
retirée en 1988 à la suite de problèmes d?innocuité (neutropénie chez l?
enfant) lors d?utilisation à titre prophylactique. En 2002, le comite d?
experts (CE) a décidé d?entreprendre une étude basée sur des preuves selon
les données de la Collaboration Cochrane. A la suite de cette consultation
il paraît évident les faits suivants :
-	l?utilisation d?amodiaquine ne présente pas plus d?accidents de
neutropénie lorsque celle-ci est comparée aux autres antipaludéens ;
-	la neutropénie fait partie de l?évolution naturelle du paludisme ;
 Le CE recommande que l?amodiaquine en comprimés, 153 mg ou 200 mg (base)
devrait être ajoutée à la liste et que sa place comme traitement curatif
devrait être étayée par les guides thérapeutiques avec une mention :
 amodiaquine devrait être utilisée de préférence en association dans le
traitement du P. falciparum ». A cette occasion il a été décidé de faire une
revue systématique des associations d?antipaludéens.

2. Azithromycine : macrolide qui est utilisé en prise unique et présentant
plus de sécurité lors de son utilisation chez la femme enceinte, pour la
mère et le f?tus. L?azithromycine 250 et 500 mg en gelules ou en suspension
200 mg/5ml a été mise sur la LME avec des réserves d?utilisation en priorité
lors des infections génitales à C. trachomatis et pour traiter les
trachomes. L?azithromycine a été désignée comme médicament représentant son
groupe thérapeutique.

3. Ibuprofène pédiatrique : soumis à l?étude comme médicament antipyrétique
pouvant être utilisé sous forme de suspension orale et suppositoire pour
traiter la fièvre chez l?enfant de moins de 12 ans. Le CE a conclu après
examen qu?il y a un manque de preuves d?après les essais comparatifs soumis
qui contiennent des biais suite à des variables confondantes (eu égard à l?
âge des patients sélectionnés, la nature des affections traitées, et le non
signalement de prises d?antibiotiques avant l?admission à l?étude). Le CE a
conclu au manque de preuves suffisantes pour attester comme il a été fait
par la demande que l?ibuprofène est meilleur que le paracétamol dans ses
effets antipyrétiques Il a donc rejeté la demande de mise sur la LME de l?
ibuprofène dans sa forme pédiatrique et accepte de revoir le dossier s?il
fait apparaître de nouvelles données comparatives quant à son efficacité et
à son coût par rapport aux molécules existantes sur la LME.

4. Insuline semi-lente : soumise à l?étude sur la base d?une proclamation de
moins d?accidents hypoglycémiques nocturnes et d?hyperglycémies matinales
que les insulines équivalentes et sur la base de son prix avantageux
comparativement à l?insuline humaine. Une revue systématique par la
Collaboration Cochrane prouve que les accidents hypoglycémiques sont
identiques pour les deux insulines. Le CE a conclu au manque de preuves
convaincantes pouvant montrer la supériorité de l?insuline animale par
rapport à l?insuline humaine et que la différence s?il y en existe une est à
rechercher plutôt du côté du prix du médicament.

5. Miconazole forme buccale : le dossier qui a été présenté n?a pas été
convaincant en ce qui concerne l?efficacité comparée du miconazole par
rapport à la nystatine, il en est de même des innocuités comparées. Les
preuves fournies en ce qui concerne une meilleure observance sont
insuffisantes. Le CE a rejeté la demande d?introduction du miconazole dans
la LME.

6. Misoprostol : analogue de synthèse de la prostaglandine E1 , stimulant
des contractions utérines chez la femme enceinte et donc abortif. Néanmoins,
son utilisation à titre d?automédication pour des interruptions volontaires
de grossesses dans les pays où l?avortement est interdit a entraîné un refus
d?enregistrement du médicament dans la plupart de ces pays. Le CE ne se
prononce pas en faveur de la mise du médicament sur la LME et attend l?
évolution de son enregistrement dans les autres pays.

7. Valaciclovir : pro-médicament parent de l?aciclovir. Le CE a noté que les
essais cliniques comparatifs ont montré que l?aciclovir et valaciclovir sont
tous les deux efficaces lorsqu?ils sont comparés au placebo. En ce qui
concerne l?observance au traitement elle est identique pour les deux
médicaments. En revanche, les coûts comparés de 5 jours de traitement sont
dans un intervalle de 1,46 à 31,69 US$ pour l?aciclovir, il est d?un prix
unique élevé et égal à 36,72 US$ pour valaciclovir. La différence de coût
importante serait justifiée si valacilovir permettait d?autres gains
indirectes comme des diminutions de durées d?hospitalisation, ou du nombre
de consultations pour le suivi des malades, ou bien un raccourcissement de
la durée d?incapacité professionnelle, il n?en est rien de tout cela. La
recherche de rapport bénéfice ? coût des traitements dans l?herpes simplex
et le VIH s?est avérée non concluante. Il a été conclu que la demande d?
introduction de valaciclovir serait prise en considération  s?il y a des
preuves qui attestent d?une meilleure observance avec une amélioration
thérapeutique comparativement à l?aciclovir. Le CE a donc rejeté la demande
d?addition de valaciclovir à la LME et que par conséquent l?aciclovir
devrait être considéré comme le médicament représentatif du groupe des
antiherpétiques et que valaciclovir pourrait être son alternatif.

LES MEDICAMENTS AYANT FAIT L?OBJET D?UN RETRAIT

1. Association ethinylestradiol + levonorgestrel pilules 50mg + 250 mg
(présentation de 4) : le CE a pris note de l?existence du levonorgestrel
seul dans 90 pays et d?une indication que les essais cliniques ont montré
que 1,5 mg levonorgestrel en dose unique présente une même efficacité avec
moins d?effets secondaires que 0,75 mg levonorgestrel pris à 12 h d?
intervalle. Les travaux faits sur les effets secondaires montrent une
meilleure tolérance de la forme 1,5 mg levonorgestrel en dose unique. Le CE
a conclu que 1,5 mg levonorgestrel en dose unique est retenu et que l?
association ethinylestradiol + levonorgestrel 50 mg + 250 mg (présentation
de 4) devrait être retirée de la LME.

2. Nonoxynol : additif au condom proclamé comme étant spermaticide et
antiviral. Néanmoins dans un article du « The Lancet » de septembre 2002 les
femmes utilisant du nonoxynol-9 ont montré une incidence élevée en infection
au VIH comparativement aux femmes utilisant un gel-placebo. D?autre part,
des études ont montré que nonoxynol ne protège pas des IST à gonocoques et à
Chlamydia, ni ne possède de pouvoir spermicide, ni de propriétés
contraceptives. En outre, il n?est pas recommandable à l?utilisation par
voie rectale. Néanmoins, la dernière LME mentionne les condoms et les
diaphragmes avec du nonoxynol. Le CE recommande de maintenir condoms et
diaphragmes dans la LME tout en enlevant toute référence au nonoxynol comme
spermaticide et antiviral, et si la nécessité d?un lubrifiant se manifeste
il faut accorder sa préférence à l?huile de silicone.

LES MEDICAMENTS RETIRES PARCE QUE OBSOLESCENTS ET CEUX QUI ONT CHANGE DE
PLACE DANS LA LME
1. Hydrate de chloral : sédatif qui peut être avantageusement remplacé par
la prométhazine , le CE a décidé de son retrait.
2. Ipeca : le manque de preuves quant à son efficacité et à son innocuité,
associé au fait que le besoin en substance émétisante en cas d?intoxication
est dangereux du fait du risque d?accident de pneumonie par aspiration, tous
ces éléments font que le médicament a été retiré de la LME.
3. Acide folique injectable : cette forme sans intérêt thérapeutique a été
retirée
      4. Fludrocortisone : peu ou pas commercialisée et ne figurant pas dans
les inventaires UNICEF et IDA, donc retirée.
5. Clomifène : le CE a noté l?efficacité du médicament comme inducteur de l?
ovulation tout en relevant son absence dans les guides sur la stérilité de l
?OMS. Le CE a demandé le maintien du clomifène dans la LME tout en demandant
de le déplacer du rang de médicament représentatif de son groupe
thérapeutique pour le mettre dans la liste complémentaire.
6. Immunoglobulines humaines : elles posent un problème de contrôle de
qualité et ne présentant pas un besoin réel depuis la disponibilité des
vaccins, elle est retirée de la LME.
7. Dextromethorphan, solution orale : le manque de preuves quant à l?
efficacité des antitussifs fait que ce médicament doit être retiré de la
LME.

LES ANTIHYPERTENSEURS
Les inhibiteurs calciques et principalement les bloqueurs des canaux
calciques de la classe des dihydropyridines (nifedipine, amlodipine,
isradipine..)  ne doivent pas être utilisés comme médicaments de premier
recours dans l?HTA à cause de possibilité d?évolution péjorative de la
maladie. Pour cette catégorie de médicaments, le CE préfère différer sa
décision pour la prochaine réunion. Cependant, les médicaments qui ont été
retenus comme représentatifs  de ce groupe thérapeutique sont : aténolol 50
et 100 mg, enalapril 20 mg, hydrochlorothiazide 25 mg. En ce qui concerne
methyldopa 250 mg, elle a été retenue seulement pour ses effets bénéfiques
sur HTA au cours de la grossesse. Réserpine et hydralazine ont été retirées
du fait d?un manque de preuves de leur efficacité sur la réduction de la
morbidité et de la mortalité à long termes. La prazocine a été retirée de la
liste complémentaire. En revanche, le sulfate de magnésium qui figure dans
la dernière liste comme anticonvulsivant/antiépileptique devrait être mis
parmi les médicaments de l?éclampsie et pour le traitement des états de
pré-eclampsie.

AUTRES DECISIONS
1. Médicaments contre la lèpre : Le CE recommande l?utilisation des
antilépreux exclusivement en association afin de prévenir les résistances,
améliorer l?observance, et faciliter la disponibilité du fait d?une gestion
facilitée. Les présentations en blister de  couleur apparente pour les
comprimés et les gélules qui devraient être dispensés gratuitement par l?
OMS.
2. Solution de réhydratation orale (SRO) : le CE a examiné une demande de
changement de l?ancienne formule de la SRO (90 mEq de sodium avec une
osmolarité de 311 mOsm/l) au profit d?une nouvelle formule de la SRO (75
mEq/l de sodium, 75 mmol/l de glucose avec une osmolarité de 245 mOsm/l). La
nouvelle formule de la SRO est efficace dans les diarrhées aiguës non
cholériques puisqu?elle entraîne des diminutions de fréquences d?émissions
des selles de 20% et de vomissements de 30% mais elle entraîne par contre
une hyponatrémie en cas de diarrhées dues au choléra. Le CE a pris en
considération ces données et conclut à l?efficacité de la nouvelle formule
de la SRO (75 mEq/l de sodium, 75 mmol/l de glucose, osmolarité 245 mOsm/l)
mais recommande toutefois  d?augmenter la concentration de sodium en cas de
diarrhées dues au choléra.

CONCLUSION
Les faits nouveaux des deux dernières listes auxquelles j?ai assisté (2002
et 2003) sont incontestablement l?existence d?une séance plénière qui a
rapproché le CE de ses partenaires dans la sélection et l?usage des
médicaments essentiels, ces derniers donnent leur point de vue avant les
travaux du CE. La mise sur le site internet de l?OMS a augmenté la diffusion
des informations et la participation directe d?autres intervenants en dehors
du CE. Certains participants à la séance plénière ont applaudi ces
initiatives constructives, d?autres et parmi eux le représentant de l?
industrie pharmaceutique trouvent que ces efforts restent insuffisants et
insistent sur une nécessaire transparence dans l?élaboration des listes de
médicaments essentiels. Il faut toutefois signaler que certaines vérités sur
la transparence sont incontournables et à l?honneur de l?OMS, comme le fait
que tous les membres du comité d?experts signent une déclaration officielle
d?engagements où ils attestent qu?ils n?ont aucun intérêt direct ou indirect
financier ou autre en rapport avec le travail de sélection de médicaments
essentiels qu?ils sont appelés à faire, nonobstant un autre fait important à
savoir que toutes les étapes de la préparation du travail des experts se
trouvent sur le site internet de l?OMS et donc ouvert à la concertation
généralisée. Notre souhait est que les partenaires de l?OMS fassent autant
qu?elle pour porter à la connaissance des scientifiques toutes les
informations qui sont en leur possession, afin de rendre la transparence
plus générale et au service des malades et des professionnels de la santé.

Professeur Abdelkader Helali
Directeur du Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance
B.P 247. C.H.U de Bab El Oued. Alger 16009
Tel : + 213 21 96 50 59
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