[e-med] Traitement communautaire contre la tuberculose multirésistante

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E-MED:Traitement communautaire contre la tuberculose multirésistante
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[Remerciement à Simona Chorliet pour la traduction]

Le traitement communautaire est efficace contre la tuberculose
multirésistante
Janice Hopkins Tanne New York
http://bmj.com/cgi/content/full/326/7381/126/f?ct

Le traitement ambulatoire dispensé par des assistants communautaires a
abouti à un taux de guérison de 83% de la tuberculose multirésistante dans
une zone défavorisée de Lima, Pérou, affirme un rapport dans le New England
Journal of Medicine (2003:348;119-28). Les chercheurs sont de Harvard
Medical School et School of Public Health à Boston et de Sergio E. Bernales
Hospital and Servicios Basicos de Salud à Lima.

Le chercheur principal le Dr Paul Farmer a déclaré que l?étude démontre la
possibilité de traiter avec succès les patients avec tuberculose
multirésistante chronique des pays pauvres à l?extérieur des centres de
référence de manière ambulatoire.

Le programme a utilisé la stratégie recommandée au niveau international pour
lutter contre la tuberculose (traitement de courte durée directement observé
"DOTS"), avec l?engagement de l?Etat, le dépistage des cas par l'examen des
expectorations au microscope, un approvisionnement régulier en médicaments
antituberculeux, un système de notification standardisé.

L?étude a recruté entre août 1996 et février 1999 75 patients avec
tuberculose résistante au moins à l?isoniazide et à la rifampicine. Au Pérou
environ 15% des patients traités auparavant présentent une maladie
résistante. "Le succès des traitements de courte durée est tellement
important que quasiment le seul patient dont le traitement échoue souffre d?
une tuberculose multirésistante," commente l?auteur principal le Dr Carole
Mitnick.

L?hôpital Bernales a examiné des expectorations. Le Massachusetts State
Laboratory Institute a réalisé des tests de sensibilité aux médicaments
suivants : isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide, streptomycine,
kanamycine, capreomycine, éthionamide, cyclosérine et ciprofloxacine. La
sensibilité à l?amikacine, la rifabutine et la clarithromycine des
prélèvements fortement résistants a été testée au National Jewish Medical
and Research Center à Denver.

La médiane des nombres de traitements préalablement reçus par les patients
était de trois et le nombre médian de médicaments auxquels il y avait
résistance étaient de six. Initialement ils ont été traités par au moins
cinq médicaments auxquels leur tuberculose était estimée sensible. Après l?
obtention des résultats de sensibilité deux mois plus tard, les traitements
appropriés ont été administrés?au moins cinq médicaments pendant minimum 18
mois.

Les 75 patients ont reçu 58 traitements différents. Parmi les 66 qui ont
terminé des traitements de quatre mois ou plus, une conversion est apparue
juste au bout d?un mois dans les frottis et les cultures et 55 patients
avait des "guérisons probables," définis comme 12 cultures de crachat
négatives successives ou plus après avoir terminé le traitement.

"Les assistants communautaires ont réalisé la plus grosse partie du
travail," a rappelé le Dr Mitnick. "Ils avaient un niveau d?études
secondaires et ont été formés en sessions continues par des médecins et des
infirmiers américains. Ils voyaient chaque patient deux ou trois fois par
jour, six jours par semaine. La méthode applicable ailleurs, a été emprunté
à notre programme en Haïti, qui se sert de DOTS avec un soutien social."

Les assistants administraient les médicaments injectables et apportaient aux
patients du soutien nutritionnel, financier et social par l?intermédiaire de
Socios en Salud, une organisation partenaire péruvienne.

La plupart des patients étaient jeunes et célibataires, le nombre de femmes
et d?hommes était à peu près égal. Les faibles résultats étaient plus
fréquents chez les femmes nullipares et les patients avec basses valeurs d?
hématocrite, bas indice de masse corporelle et avec résistance à la
pyrazinamide et l?éthambutol. Raccourcir le temps des tests de sensibilité
améliora les résultats et réduira les coûts d?après les chercheurs.

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Community treatment is effective for drug resistant tuberculosis
Janice Hopkins Tanne New York
http://bmj.com/cgi/content/full/326/7381/126/f?ct


Outpatient treatment by community workers achieved an 83% cure rate for
multidrug resistant tuberculosis in a deprived area of Lima, Peru, says a
report in the New England Journal of Medicine (2003:348;119-28). The
investigators were from the Harvard Medical School and School of Public
Health in Boston and from the Sergio E. Bernales Hospital and Servicios
Basicos de Salud in Lima.

Principal investigator Dr Paul Farmer said the study showed that patients
from poor countries with chronic multidrug resistant tuberculosis could be
successfully treated on an ambulatory basis outside referral centres.

The programme used directly observed short therapy ("DOTS"), with government
commitment, case detection by smear microscopy, a regular supply of
antituberculosis drugs, and standardised recording and reporting.

Between August 1996 and February 1999 the study enrolled 75 patients with
tuberculosis that was resistant to at least isoniazid and rifampicin. In
Peru about 15% of previously treated patients have resistant disease. "The
success of short course therapy is so high that virtually the only patient
who fails has multidrug resistant tuberculosis," said lead author Dr Carole
Mitnick.

Bernales Hospital tested sputum samples. The Massachusetts State Laboratory
Institute tested for susceptibility to isoniazid, rifampicin, ethambutol,
pyrazinamide, streptomycin, kanamycin, capreomycin, ethionamide,
cycloserine, and ciprofloxacin. Highly resistant isolates were tested for
susceptibility to amikacin, rifabutin, and clarithromycin at the National
Jewish Medical and Research Center in Denver.

Patients had previously been treated a median of three times and were
resistant to a median of six drugs. They were treated initially with at
least five drugs to which their tuberculosis was thought to be sensitive.
After susceptibility results two months later, they were switched to the
appropriate treatment?at least five drugs for at least 18 months.

The 75 patients received 58 different regimens. Of the 66 who completed four
or more months of treatment, conversion in smears and cultures occurred in
just over a month, and 55 patients had "probable cures," defined as 12 or
more successive negative sputum cultures after completing treatment.

"Community workers performed the bulk of the work," Dr Mitnick said. "They
had some high school education and were trained through ongoing sessions
with doctors and nurses from the United States. They saw each patient two or
three times a day, six days a week. The method, which could be applied
elsewhere, was borrowed from our programme in Haiti, which uses DOTS plus
social support."

The workers administered injectable drugs and also provided patients with
some nutritional, financial, and social support through Socios en Salud, a
Peruvian partner organisation.

Most patients were young and single, with nearly equal numbers of men and
women. Poor outcomes were more frequent in nulliparous women and patients
with low haematocrit, low body mass index, and resistance to pyrazinamide
and ethambutol. Shortening the time to susceptibility testing will improve
outcomes and reduce costs, the investigators say.





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