[e-med] Le paiement des soins par la population afghanes

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E-MED: Le paiement des soins par la population afghanes
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Communication réalisée aux XXVIèmes Journées des Économistes Français de la
Santé "SANTE ET DEVELOPPEMENT" Clermont-Ferrand, CERDI, 9 - 10 janvier 2003

LE PAIEMENT DES SOINS PAR LES POPULATIONS AFGHANES : UNE ENQUÊTE DANS L'EST
DU PAYS1
Valéry RIDDE
département de médecine sociale et préventive, Pavillon de l'Est, Université
Laval, Québec, G1K 7P4, Canada
valery_ridde@hotmail.com

En Afghanistan, la plupart des organisations internationales ont mis en
place la méthode du paiement direct lors de l?utilisation des services. Ce
mode de financement a des incidences sur la viabilité des formations
sanitaires (efficacité) et sur l?équité dans le financement et l?accès aux
soins. À l?aide d?une étude économique, d?un recensement hospitalier et d?
une enquête auprès de 120 ménages choisis aléatoirement dans une province de
l?Est du pays, nous avons réalisé une évaluation des effets de cette
modalité de paiement. La tarification correspond à 4,2% des dépenses de
fonctionnement de l?hôpital et 10,2% et 9,7% pour deux dispensaires. Aucun
mécanisme d?exemption pour les indigents n?est en place. Alors que le
forfait pour l?hospitalisation est de 20.000 Afghanis, les malades ont
dépensé 340.000 Afghanis depuis leur admission. 82% affirment n?avoir pas
suffisamment de ressources pour subvenir aux dépenses d?hospitalisation. En
moyenne 7,37% des dépenses des ménages sont réalisées pour leur santé. 75%
des ménages sont endettés. Le ratio moyen des dépenses de santé par rapport
à la richesse des ménages est de 14,42% et les plus pauvres dépensent plus
que les plus riches (29.70% vs 7,02% ; p=0,000). Le secteur privé est plus
utilisé que le public alors qu?il est jugé plus sévèrement en ce qui a trait
aux prix des consultations et des médicaments. Le paiement direct demeure
inefficace et inéquitable et ne doit pas constituer le mode de financement
choisi à l?occasion de la reconstruction du système de santé. En attendant
la mise en ?uvre d?un financement public, des systèmes de partage des
risques locaux ou nationaux doivent être combinés avec d?autres modalités et
des mécanismes d?exemption communautaire, afin de limiter l?exclusion.
Mots-clé : Afghanistan, paiement direct, dépenses de santé, équité,
efficacité

INTRODUCTION SUR L?AIDE HUMANITAIRE EN AFGHANISTAN

Bien que les Afghans souffrent de tous les maux depuis près d?un quart de
siècle sans pour autant recevoir l?aide nécessaire, il semble que la
communauté internationale comprenne enfin, et à quel prix, qu?il devient
indispensable de tout mettre en ?uvre pour améliorer l?état de santé de la
population afghane. Certains utilisent d?ores et déjà, non pas le
qualificatif de « réhabilitation », mais bien le terme de
« reconstruction ». Fin novembre 2001, la Banque Mondiale a organisé une
grand-messe, dans la capitale pakistanaise, dont le titre est sans équivoque
« preparing for afghanistan?s reconstruction ». Il a donc fallu attendre les
attentats de septembre 2001 pour que le monde consente, enfin, à regarder du
coté de Kaboul. Et pourtant, avant l?invasion soviétique en 1979, des
programmes de coopération bilatérale, d?origine largement exogène,
existaient dans ce pays de l?Asie Centrale. Ils étaient principalement
concentrés dans les villes. L?invasion changea complètement le type d?
intervention humanitaire. A partir de cette date, l?aide est devenue
majoritairement non gouvernementale ou multilatérale par l?intermédiaire, d?
une part, des organisations non gouvernementales (ONG), et d?autre part, des
agences des Nations Unies (NU). Il faut le reconnaître, la plupart des ONG
dans le domaine de la santé sont, à cette époque, d?origine européenne et
encore bien peu d?organismes canadiens se rendent dans le pays. C?est à ce
moment que l?ONG Aide Médicale Internationale (AMI), qui gère le programme
dont il est question dans ce chapitre s?organise, depuis le centre de la
France pour venir en aide à la population afghane. C?est l?époque des
 crossborder », ces volontaires des ONG qui passent illégalement la
frontière pakistanaise à l?aide de caravanes de chameaux et d?ânes chargés
de médicaments. Á l?image des « médecins aux pieds nus » chinois, des
formations de professionnels médicaux de niveau intermédiaire sont
dispensées à Peshawar, à la frontière afghano-pakistanaise, à l?intention de
jeunes afghans préalablement sélectionnés par les différents groupes de
résistants. L?objectif est qu?une fois l?enseignement terminé, ils puissent
clandestinement retourner à l?intérieur du pays dispenser des soins médicaux
de base, puisque l?aide internationale ne peut agir officiellement. Les
réfugiés affluent dans les pays limitrophes et reçoivent la grande majorité
de l?aide internationale comparativement à ceux qui sont restés à l?
intérieur du pays 2 [1]. C?est également le temps où les chefs de guerre
locaux comprennent toute l?importance de l?aide humanitaire pour leur
pouvoir et, sous prétexte d?arguments relatifs à la sécurité, influencent de
beaucoup les choix d?implantation des projets des ONG. Puis, le départ des
soviétiques a provoqué la création de multiples ONG afghanes, devenant
souvent les partenaires privilégiés des NU, mais adoptant aussi parfois un
modèle de gestion lié au pouvoir du commandant de la région ou des grandes
familles locales [2]. Aujourd?hui, l?aide humanitaire est plus
officielle,mieux organisée et plus professionnelle. De surcroît, compte tenu
du contexte « d?urgence perpétuelle » que vit l?Afghanistan depuis 1979, les
programmes humanitaires dans le domaine de la santé se sont pérennisés. Des
ONG en sont venues à construire des dispensaires, certaines ont même
construit des hôpitaux, comme AMI dans la province du Logar au début des
années 1990, pour un coût de plus de 400.000 $US. Ainsi, quelques ONG sont
en Afghanistan depuis plus de deux décennies maintenant et, à l?instar du
Swedish Commitee for Afghanistan (SCA) qui a la responsabilité de plus de
168 dispensaires dans 18 provinces du pays, elles ont eu un rôle essentiel
dans le maintien d?une offre minimum de services de santé à but non
lucratif. Entre 1995 et 2001 la présence au pouvoir des Tâlebân, ces
étudiants formés dans les écoles coraniques pakistanaises, a non seulement
changé le contexte de travail des humanitaires, mais aussi et surtout la
situation sanitaire des femmes et des hommes de ce pays.

L?objectif de ce chapitre est de relater les résultats de l?évaluation, d?un
programme de santé, réalisée au cours de l?été 2001, donc juste avant le
début de la guerre américaine, et notamment les résultatsd?une enquête
auprès des ménages d?une province de l?Est de l?Afghanistan. Nous présentons
plus précisément les résultats concernant les comptes d?exploitation des
formations sanitaires (FS), et pour ce qui est des ménages, leur état de
santé, leur utilisation et accès aux services et leur participation
financière au système de santé. Dans un premier temps, nous ferons une brève
description du contexte dans lequel s?est déroulée cette évaluation. Nous
présenterons, dans un deuxième temps, la méthodologie employée. Les
résultats de cette évaluation seront rapportés dans un troisième temps. Dans
le quatrième, nous reviendrons sur ces résultats et nous les analyserons au
regard de l?état des connaissances à propos des pays du Sud. Nous
exposerons, en conclusion, les adaptations nécessaires pour envisager, à l?
avenir, une plus grande considération des effets des modes de financement
sur les populations afghanes dans les programmes humanitaires.

Après le départ des troupes d?occupation soviétiques en 1989, qui avaient
provoqué une guerre de dix ans (79-89) et une aide humanitaire clandestine,
et la chute du gouvernement communiste (89-92) lesMoujahidines, résistants d
?origines ethniques diverses, n?ont pas réussi à s?entendre pour diriger le
pays. Pendant quatre ans (92-96), c?est une véritable guerre civ ile qui
opposait toutes les factions internes de l?ancienne résistance. A cette
époque, les ONG devaient faire face à de nombreuses difficultés, notamment
au niveau de leur sécurité, pour travailler. Le pouvoir était morcelé et il
fallait perpétuellement négocier avec les acteurs locaux pour avoir le droit
de passer ou d?implanter des programmes. Émergés à la fin de l?année 94, les
Tâlebân ont pris la capitale (Kaboul) en septembre 96 et ont étendu
progressivement leur pouvoir pour finalement, en 2001, détenir le contrôle
de près de 90% du territoire national [3]. Il faut préciser qu?en ce qui
concerne le domaine de la santé, c?est la première fois, depuis une
quinzaine d?années, que les responsables de programmes humanitaires sont en
mesure de travailler au niveau central avec un ministère de la santé dont la
responsabilité s?étend pratiquement á l?ensemble du territoire national. Les
attentats du 11 septembre 2001 aux Etats-Unis ont déclenché une opération
militaire américaine qui, fin novembre, a permis à la nouvelle « Alliance du
Nord », au demeurant très fragmentée, de contrôler, à son tour, la majeure
partie du pays, tandis que les Tâlebân ont capitulé et d?aucuns se sont
réfugiés au Pakistan.

1 CONTEXTE

L?Afghanistan est une société rurale à 85% et sa population, estimée à 25
millions de personnes, est composée de nombreuses ethnies (Pashtounes,
Tadjiks, Ouzbeks, Hazaras?). Cette guerre vieille de 20 ans a fait des
Afghans le deuxième plus grand peuple de réfugiés au monde après les
Palestiniens.
Ils sont plus de 3,5 millions, essentiellement répartis au Pakistan et en
Iran, auxquels il convient d?ajouter plus d?un million de personnes
déplacées à l?intérieur du pays. Malgré le fait d?être le premier producteur
d?opium au monde 3 et de conserver un rôle essentiel dans l?économie
régionale (en tant que couloir en Asie Centrale), l?économie du pays en est
une de guerre, illicite et moribonde [4].
Le PIB a été de 180$US par personne en 1995 [5]. En 2001, l?Afghanistan est
classé 89ème sur 90 pays en développement en ce qui concerne l?indice de
pauvreté humaine [6]. Les Tâlebân ont instauré une politique de ségrégation
et de répression intense à l?égard des femmes (interdiction de travailler en
dehors du secteur de la santé, restriction dans les déplacements, fermeture
des écoles, etc.), dont les conséquences sur le plan de la santé physique et
mentale sont maintenant bien connues [7]. Cela ne fait qu?aggraver une
situation sanitaire fort déplorable présentée dans le tableau suivant.

Tableau 1 : Comparaison de quelques indicateurs entre l?Afghanistan et le
Canada en 2001
Source : UNDP [6] Afghanistan Canada
Taux de mortalité maternelle (pour 100.000) 1.700 [5] 6
Taux mortalité infantile (pour 1.000) 165 6
Taux de mortalité des moins de 5 ans (pour 1.000) 257 6
Accouchement à la maison 99% -
Espérance de vie à la naissance 42.5 ans 78.7 ans
Taux de fertilité 6.9 1.6
Accès à l?eau potable 13% 100%
Taux d?alphabétisation adulte (+15 ans) 36% -

En 2000 l?aide apportée à l?Afghanistan est pratiquement deux fois moins
importante que celle destinée aux autres pays du Sud (5,5$US vs 9,5$US per
capita ) alors que la situation sanitaire de ce pays est l?une des pires au
monde. De surcroît, ce niveau de l?aide est en chute constante entre 1996 et
2000, passant de 7,9$US à 5,5$US per capita [8]. Le Canada a adopté une
politique moins drastique que l?ensemble des pays membres du comité d?aide
au développement (CAD) de l?OCDE, en ce qui a trait aux montants alloués à l
?Afghanistan ces dernières années. Par rapport à 1994, qui constitue l?année
où les pays du CAD ont consenti le plus d?argent, le Canada a conservé un
niveau d?aide relativement stable jusqu?à 1999 (en moyenne 7,5 millions $US
par an), tandis que pour l?ensemble du CAD les sommes octroyées ont chuté de
24% [9]. Selon un rapport des Nations Unies, les dépenses annuelles de santé
par habitant sont de 10$US par personne [10]. Le secteur privé est
florissant et les prix des médicaments ne sont pas en adéquation avec les
capacités financières de la majeure partie de la population. Le financement
public de la santé est quasiment inexistant. Pratiquement l?ensemble des
ressources résulte de l?aide internationale, 70% selon certains [11] et la
plupart du temps, les patients payent les soins de santé lorsqu?ils
consultent (mis à part dans les situations extrêmes de prise en charge de
réfugiés/déplacés). Nous pouvons dire que depuis 20 ans, le système de santé
est tenu à bout de bras par les ONG et quelques agences des Nations Unies.
De surcroît, la nature de l?aide sanitaire et sa répartition géographique
sont loin de répondre aux besoins de la population afghane (voir carte).

L?évaluation dont nous parlons dans ce chapitre, a eu lieu dans la province
du Laghman (400.000 habitants), à l?Est de l?Afghanistan où AMI soutient,
avec l?appui financier de l?Union Européenne, un hôpital régional et trois
dispensaires de première ligne. AMI, présente en Afghanistan depuis 1979, a
étendu son programme dans cette partie du pays en 1996. En ce qui concerne
les activités cliniques de l?hôpital, qui compte 58 lits, près de 48000
consultations externes ont été réalisées et plus de 4300 personnes (dont 50%
de femmes de plus 15 ans) ont été hospitalisées en 2000. Quatre cent trente
et un cas de chirurgie ont été pris en charge au cours de cette même année.
Le budget mensuel de fonctionnement de l?hôpital, alloué par l?ONG, est d?
environ 12000 $CAD (sans compter les frais d?expatriés et de supervision),
dont 42% pour les salaires des 53 employés. Les ressources propres de l?
hôpital sont constituées du paiement des consultations, des
hospitalisations, des actes médicaux et des médicaments. Le prix de l?
hospitalisation est forfaitaire (20.000 Afghanis (AFS4),
médicamentscompris). Les médicaments sont fournis gratuitement par AMI à l?
hôpital et vendus aux patients des consultations externes à 60% de leur prix
de vente dans le secteur privé local. L?intervention de cette ONG se situe
en complète substitution des autorités nationales, cette dernière finançant
l?ensemble des activités. D?autres organisations sont également présentes
dans la région et 22 centres de santé de première ligne seraient en place
selon le responsable locale du Ministère de la Santé (un Mollah Tâlebân)
[12].

En dehors des contextes spécifiques d?urgence (prise en charge de personnes
déplacées ou intervention à la suite de séisme), ou de ce qui a trait à
certaines maladies à forte « externalité » (tuberculose par exemple), la
plupart des ONG, avec l?assentiment de leurs bailleurs de fonds, demandent
aux patientsde participer aux coûts de fonctionnement des FS. Le principe
est toujours le même. Les patients payent des frais de consultation auxquels
s?ajoutent le paiement d?une partie des coûts d?achat des médicaments
approvisionnés par l?ONG. Par exemple, dans les cliniques soutenues par le
SCA, chaque consultant doit payer une somme de 1000 AFS à laquelle s?
ajoutent les prix des médicaments vendus à 40% du coût d?achat en Europe (le
prix du transport et autres frais ne sont pas pris en compte). Pour l?
ensemble des 168 cliniques, ce type de financement rapporte de l?ordre de
60.000 $US par an, ce qui permet de couvrir les dépenses totales d?environ
une dizaine de dispensaires pour un an.

Dans les centres de santé de Health Net International, alors que le prix de
la consultation était de 500 AFS et le prix des médicaments correspondait à
seulement 20% de leur coûts d?achat en 1996, aujourd?hui, les consultations
coûtent 4000 AFS aux patients et les médicaments sont vendus 60% de leur
coût d?achat. Le revenu moyen par patient a subi une certaine croissance,
passant de 3849 AFS en 1997 à 10607 AFS en 1999. Le niveau de recouvrement
des coûts de fonctionnement (sans prendre en compte l?amortissement des
investissements) était de 34% en 1998, 25% en 1999 et 25% en 2000. En outre,
alors que 10% des patients bénéficiaient des soins gratuits en 96, il
étaient 7% en 97, 4,2% en 98, 3,8% en 1999 [13]. Alors que les différents
gouvernements officiels et officieux avaient toujours refusé de demander aux
patients de payer une contribution lors de l?utilisation des services, en
juin 2001 un document a émergé, un décret signé par Mollah Omar, le chef
suprême des Talebans, à propos des modalités de mise en ?uvre des frais aux
usagers [14]. En outre, cette pratique existe dans le Laghman dès l?origine
du programme de AMI en 1996.

En ce qui concerne l?implantation des modes de financement des services de
santé, l?ONG s?est fixé un objectif d?équité (améliorer l?accès aux soins
aux plus vulnérables) mais souhaite aussi une certaine efficacité financière
(recouvrement des coûts et viabilité du projet). Si le dilemme efficacité vs
équité est classique dans la problématique du financement des services de
santé [15], l?évaluation proposée vise à voir, entre autre, comment AMI a
cherché à atteindre simultanément ces deux objectifs. Nous avons également
cherché à connaître le degré de satisfaction des populations par rapport aux
modes de financement actuels, ainsi que leur état de santé et leur accès aux
soins.
L?unité d?échantillon de base de l?enquête est constituée des ménages de la
province du Laghman. Le nombre de ménages (120) à interroger est estimé en
fonction de considérations techniques et financières eu égard au temps
imparti à la cueillette des données et au contexte de l?organisation de l?
évaluation [16]. Au total, 12 villages composent l?échantillon, trois autour
de chacune des quatre FS soutenues par AMI dans la province. Nous avons
limité notre choix à ces quatre FS car l?évaluation est à finalité
formative, et donc destinée à améliorer le programme de l?organisation. La
sélection des 12 villages, où nous interrogeons 120 ménages, est effectuée
selon une démarche aléatoire, en fonction de la distance des villages par
rapport aux FS et du nombre d?habitants par village. Le nombre de
questionnaires (Q), par strate de distance vis-à-vis des FS (moins de 5 km,
etc.), est déterminé proportionnellement au nombre de village dans ces
strates, étant entendu que les 120 questionnaires sont à répartir entre les
quatre FS, soit 30 par FS (tableau 2).

2 MÉTHODE

Tableau 2 :Liste des villages retenus pour l?enquête auprès des ménages
FS Metherlam Q Loakar Q Kanda Q Kakas Q
Moins de 5 km Khalah Khail 9 Dereng 5 Karim Abab 6 Kakass 16
De 5 a 10 km Akhond Zadah Kala 8 Paryanah 4 Qalai Rahim 5 Zelani 5
Plus de 10 km Parge Parjpah 13 Salu-i-Sufla 21 Mahigiran 19 Serkando 9

Enfin, une fois rendu dans le village, le début de la matinée sert à choisir
aléatoirement les ménages à interroger. Nous utilisons deux solutions pour
choisir aléatoirement les ménages, et ce en fonction des conditions
matérielles et organisationnelles localement rencontrées. La première
consiste à demander au chef du village de réaliser une liste de l?ensemble
des familles puis le nombre de ménages nécessaires à l?enquête a été tiré au
sort. C?est ce mode de sélection qui a été privilégié dans 11 cas sur 12
(91%). Pour un seul village, ce type de sélection n?a pas pu être réalisé.
Ainsi, nous avons choisi la méthode couramment pratiquée dans les enquêtes
vaccinales (EPI) de l?UNICEF [17].

Les détails méthodologiques concernant la qualité et l?explication des
données sont exposés ailleurs [18], puisque nous voulons, dans ce chapitre,
nous concentrer sur les résultats de l?enquête. Les données ont été
analysées à l?aide du logiciel de traitement de données SPSS (SPSS Inc,
Chicago, Ill.). Le seuil de signification statistique utilisé tout au long
de notre analyse est de p<0.05. Le retrait de 19 ménages dans l?analyse des
dépenses de santé a été possible puisque nous avons montré que les groupes
étaient comparables au moyen d?un test non paramétrique (Mann-Whitney). Les
variables permettant de comparer le niveau de dépenses ou les ratios entre
les dépenses et la richesse avec certaines caractéristiques des ménages n?
étant pas normalement distribuées, nous avons employé un test non
paramétrique (Kruskal-Wallis) pour mesurer les différences entre les groupes
considérés. L?analyse de la liaison ou de l?association entre deux facteurs
a été effectuée à l?aide de tableaux de contingences et du test du khi deux
(c2), lorsque moins de 25% des fréquences attendues ne dépassaient pas cinq.
Une fois cette association constatée, le calcul de rapport de cote nous a
permis d?en mesurer l?intensité.

3.1 Les comptes d?exploitation et les exemptions :
Les recettes de la tarification des services de santé correspondent à 4,2%
des dépenses de l?hôpital de Metherlam, 10,2% pour Laokar et 9,7% pour la
clinique de Kanda. Sans prendre en compte les expatriés ayant travaillé à l?
hôpital, le taux passe à 4,8% et à 5,2% si on y soustrait en plus les
amortissements.
Nous avons tenté de retrouver l?ensemble des fiches hebdomadaires où l?
administration de l?hôpital a l?obligation de fournir des comptes au sujet
des recettes par services et du nombre de patients ayant payés ou obtenus la
gratuité. Hormis pendant les deux mois de présence d?un administrateur
expatrié, aucune indication d?exemption de paiement n?a été trouvée. Il faut
ajouter que de nombreux Tâlebân,
après l?accord du responsable local du ministère de santé (un Mollah), sont
soignés gratuitement. Les membres du comité de gestion parlent « d?
exemptions de force ». Ce type d?exemption atteindrait, selon les médecins
de Metherlam, 5% des consultations quotidiennes.

3.2 Les ménages de la province :
Les 120 chefs de ménage interrogés sont des hommes (100%) dont la majorité
déclare ne savoir ni lire ni écrire (60,8%) et être mariée (95,8%).
Conformément à leur niveau d?alphabétisation, 63,3% des chefs de ménage ne
sont jamais allé à l?école. En ce qui concerne la composition du ménage, la
médiane du nombre d?enfants de moins de 18 ans selon les chefs de ménage est
de 5,00 (n=119) etcelle du nombre de personnes par ménages est de 9,00
(n=119). L?âge des chefs de ménage est en moyenne de 45,18 ans et suit une
distribution normale.

3 RÉSULTATS

Plus de 85% des personnes interrogées travaillent dans les champs en y
intégrant les travailleurs indépendants avec des employés (5,1%). Le revenu
déclaré moyen annuel par ménage s?élève à 25.937.992 AFS (IC 95% =
20.683.082-31.192.901) et la médiane est de 19.000.000 AFS. 25,8% des
ménages déclarent avoir des revenus inférieurs à 10.000.000 AFS. Selon les
items, de 72,5% (vache) à 99,2% (oignons) des ménages n?ont pas vendu de
bétail ou de biens agricoles. Pour la possession de poulets, le coefficient
de corrélation avec le revenu déclaré est de 0.425 (p=0.000) alors que pour
les vaches il est de 0.277 (p=0.002). Si on ajoute la valorisation de la
production agricole, du cheptel et des produits dérivés aux revenus
déclarés, nous arrivons à une estimation de la richesse totale des ménages
de l?échantillon de 74.245.641 AFS en moyenne et de 48.113.521 AFS pour la
richesse médiane.

Le tableau 3 nous indique la répartition, en ordre décroissant, de la
proportion des types de dépenses par rapport aux dépenses totales
annuelles5.

Tableau 3 : Répartition des dépenses annuelles par catégories en pourcentage
Dépenses N Moyenne Ecart-type Médiane
Alimentation 101 51,64% 19,78% 50,89%
Transfert 101 13,83% 22,66% -
Habillement 101 9,46% 7,73% 7,50%
Dette remboursée 101 7,84% 16,69% -
Santé 101 7,37% 10,18% 3.52%
Maintenance 101 5,38% 4,91% 3,88%
Transport 101 3,83% 4,71% 2,78%
Éducation 101 0,63% 2,13% 0,07%

Dans le domaine de la santé, les ménages consacrent la majeure partie de
leurs dépenses à l?achat des médicaments (66.69%). Les frais occasionnés par
l?accompagnement d?une personne malade par un des membres du ménage sont
également importants (13.41%), de même que les consultations (6.53%) et l?
hospitalisation qui demeure un événement coûteux (5.17%). Les dettes
remboursées au cours du dernier mois (ramenées à l?année, n=23) ont été
majoritairement consacrées aux achats alimentaires (58.3%) et aux dépenses
de santé (25.83%). Plus de 75% des ménages de notre enquête sont endettés.
En moyenne, les ménages avancent être endettés de 16.421.287 AFS, soit
pratiquement l?équivalent de trois fois leur dépense totale annuelle de
santé.

Précisons qu?en ce qui concerne le ratio entre les dépenses de santé et la
richesse totale, la moyenne est de 14.42%, la médiane de 6.78% et 56.4% des
ménages ont un ratio supérieur à 5%. Ces ratios varient en fonction de
quelques caractéristiques propres aux ménages (tableau 4).

Tableau 4 : Comparaison des ratios des dépenses de santé par rapport à la
richesse des ménages
Dépenses de santé
Dépenses de santé

QUARTILE DE RICHESSE ÉTAT DE SANTÉ
1 ? pauvres (n=25) 29.70% 1 ? bonne santé (n=57) 13.72%
2 (n=25) 11.20% 2 ? santé moyenne (n=32) 19.76%
3 (n =26) 9.95% 3 ? mauvaise santé (n=12) 3.51%
4 ? riches (n=25) 7.02% valeur p 0,003
Valeur p 0,000
Ajoutons qu?il existe une différence de richesse moyenne selon les districts
(p=0,000), qarghaie (n=59 ; 98.969.218 AFS, alingar (n=27 ; 46.734.135 AFS),
metherlam (n=15 ; 39.924.555 AFS).

On remarque que les chefs de ménage s?estiment en meilleure santé que leur
femme (57% vs 47%).
Selon 22% d?entre eux leur femme est en mauvaise santé alors que seulement
12% se perçoivent dans ce même mauvais état. Les chefs de ménage de moins de
25 ans ont 11.7 fois plus de chance de déclarer être en bonne qu?en
mauvaise/moyenne santé que ceux qui ont plus de 60 ans. (p=0,002).
56% (68/120) des chefs de ménage prétendent avoir eu un problème de santé au
cours des quatre dernières semaines. En outre, les chefs de ménage ne
sachant ni lire ni écrire ont rapporté 2,6 fois plus que les autres un
problème de santé chez leur épouse (p=0,016). 49,2% des chefs de ménage
(59/10) et 45.2% de leur femme (47/104) ont consulté un médecin, un
tradipraticien ou tout autre praticien dans les quatre dernières semaines. L
?utilisation du secteur privé est majoritaire dans l?échantillon (figure 1).
En outre, les hommes semblent consulter plus facilement que les femmes les
professionnels de santé agissant dans le secteur privé (81% vs 62%). Les
femmes consultent, selon les chefs de ménage, deux fois plus le service
public que ces derniers (35% vs 17%).

Figure 1 : Utilisation du service public ou privé par les malades (nH=58 ;
nF=48)
En ce qui concerne le type de formation sanitaire, le cabinet privé est
privilégié par la majorité de nos répondants, tant pour eux (71,43%) que
pour leur femme (56%). Cependant, les épouses ont une pratique de
consultation plus diversifiée. En moyenne, les chefs de ménage ont dépensé
près de 45.214

AFS lors de leur dernière consultation (n=56) et 34.711 AFS pour leur femme
(n=45).
De l?avis des chefs de ménage, il semble que l?accessibilité géographique en
ce qui concerne la distance à parcourir pour se rendre aux FS est
globalement satisfaisante pour les structures de soins de premier niveau
(centre de santé public ou privé). 80% des ménages se trouvent à moins de 5
km d?un centre de santé public. En revanche, pour ce qui est des FS de
référence, nous constatons que les chefs de ménage affirment demeurer très
loin de ses dernières. Seulement 10% d?entre eux habitent à moins de 10 km
et la moitié doit parcourir plus de 20 km pour se rendre à l?hôpital. Assez
peu de gens sont en mesure de préciser s?il existe une sage-femme dans leur
région (43/120) et quand celle -ci existe, elle est relativement éloignée
puisque près de la moitié des chefs de ménage avancent qu?elle est à plus de
10 km. S?il faut en moyenne un peu plus d?une demi-heure pour aller aux
centres de santé de première ligne (public ou privé), il faut plus de 80
minutes pour se rendre à l?hôpital. Les deux ressources les plus proches
sont l?accoucheuse traditionnelle (7.26 mn) et le soignant religieux
(22.44).

Il existe une association entre le fait d?avoir ou non déjà fréquenté un
dispensaire public et le district d?habitation (p=0,001). Les habitants de
Qarghaie ont 6.25 fois plus de chances que ceux de Metherlam et 5.8 fois que
ceux de Alingar de n?avoir jamais utilisé un dispensaire public.
Globalement, l?honnêteté des professionnels de santé est jugée largement
positivement et ce, quel que soit le type de ressources sanitaires. Les
chefs de ménage sont contents des montants à payer pour les consultations
dans les dispensaires publics (80.9% très bien/bien) et les hôpitaux (71.7%
très bien/bien) mais jugent plus sévèrement les prix pratiqués dans les
cabinets privés (41.7% très bien/bien). Les trois quarts des répondants
pensent que les prix des médicaments sont à un bon niveau dans les
dispensaires publics (74.2% très bien/bien) et de même que dans les hôpitaux
(60.8% très bien/bien). Ajoutons qu?un quart des chefs de ménage restent
modérés dans leur jugement des prix des médicaments dans les hôpitaux. Par
contre, les opinions sont très sévères pour les prix pratiqués dans le
secteur privé, tant pour les cabinets (45.8% défavorable/très défavorable)
que pour les pharmacies privées (48.4% défavorable/très défavorable). En ce
qui concerne l?aide apportée dans les FS pour permettre de payer les
médicaments/traitements, le jugement va dans le même sens que pour ce qui
est des prix des médicaments. Le secteur privé est perçu négativement,
seulement 41,7% d?opinions favorables/très favorables pour les cabinets
privés et 30,8% pour les pharmaciens, tandis que le satisfecit pour le
secteur public est presque général, 80.8% pour les dispensaires et 65% pour
les hôpitaux. Les habitants du district de Metherlam ont 10 fois plus de
chances d?avoir une opinion défavorable ou très défavorable que ceux de
Qarghaie et 3 fois plus de chances que ceux d?Alingar (p=0,000). Les
habitants du district de Metherlam ont 6 fois plus de chance d?avoir une
opinion défavorable ou très défavorable que ceux de Qarghaie (p=0,001). L?
opinion sur l?aide accordée dans les cabinets privés est associée à la
richesse des chefs de ménage (p=0,041). Les ménages appartenant au quartile
le plus pauvre ont 2.7 fois plus de chance d?avoir une opinion défavorable
et très défavorable que ceux du quartile le plus riche.

Les résultats concernant l?opinion des chefs de ménage sur les différents
modes de financement possibles sont présentés dans le tableau suivant.
Tableau 5 : Opinion des chefs de ménage à propos de cinq modes de
financement (en %)
Payement / en % Très approprié
Approprié Ne sait pas Non approprié
Pas du tout approprié
1 un seul en fonction du type de maladie (à l'épisode) 55,00 23,33 4,17 9,17
8,33
2 un pour la consultation + un pour les médicaments 13,33 36,67 8,33 26,67
15,00
3 à l'avance une fois par an pour soi-même 29,17 23,33 9,17 15,83 22,50
4 partage local des risques, une fois par an 27,50 29,17 10,00 10,83 22,50
5 Taxe aux autorités locales 41,67 36,67 13,33 6,67 1,67
En outre, il existe une association entre le fait d?être alphabétisé et
celui de trouver satisfaisante la
solution de la taxe levée par les autorités locales (p=0,034). Il existe un
lien entre l?opinion émise par
le chef de ménage sur le système local de partage des risques et le nombre
de personnes au sein du
foyer (p=0,005).

4 DISCUSSION

4.1 Les comptes d?exploitation et les exemptions :
La différence significative entre les cliniques et l?hôpital s?explique très
certainement par le niveau de dépenses bien supérieur dans le cas de l?
hôpital. Nous pouvons donc avancer que les cliniques semblent plus
efficientes que l?hôpital en ce qui concerne ce qu?il est communément appelé
le recouvrement des coûts. Toutefois, il s?agit de ne pas oublier que cet
objectif n?est pas le seul à atteindre par les services de santé. Précisons
également qu?il nous semble clair que ces pourcentages sous-estiment la
réalité puisque la majeure partie des investissements, notamment dans l?
hôpital, n?est pas prise en considération. Lorsque l?on compare cet état de
fait à d?autres réalités dans les pays du Sud, en Afrique notamment, la
situation des FS soutenues par l?ONG n?est que très peu différente.
Certes, quelques expériences largement soutenues et financées par l?UNICEF
produisent des niveaux de recouvrement des dépenses locales de
fonctionnement de centre de santé de première ligne de près de 40-50% [19],
néanmoins, les réalités africaines sont très proches des résultats du
Laghman. En ce qui concerne les hôpitaux, les données sont très variables et
souvent peu récentes, mais toujours est-il que le recouvrement des dépenses
par les recettes de la tarification n?atteint jamais les 100% et varie de
1,5% en République Dominicaine (1986) à 97,3 en Chine (1986) [20]. En outre,
les ressources des FS dépendent en grande partie de la capacité de l?ONG à
fournir les médicaments vendus aux patients.
Or selon notre étude, en moyenne, 11 produits essentiels pour un hôpital
comme celui de Metherlam n?ont pas été disponibles pendant plus de 40% de l?
année 2000. Évidemment, il est certain qu?une partie de l?utilisation de ces
produits n?est pas justifiée6, toutefois, cela montre qu?il semble exister
un réel problème d?approvisionnement de la part de l?ONG et une réelle
dépendance pour la FS.
Deux raisons peuvent être avancées à propos de l?absence d?information
concernant les exemptions dans l?hôpital. La première est que l?
administration n?est pas aussi bien tenue lorsque personne ne suit de près
le travail ou alors l?intérêt de suivre le niveau des exemptions n?est pas
encore compris. La seconde explication est tout simplement qu?aucune
personne n?a obtenu la gratuité des soins. Il semble que notre première
hypothèse soit la plus vraisemblable. Il est évident que certaines
exemptions ont été accordées mais l?administrateur n?a, semble -t-il, pas
compris l?utilité de les enregistrer, et l?ONG n?a certainement pas insisté
auprès de ce dernier pour obtenir ces informations.

4.2 Les ménages de la province :
A propos des résultats, précisons d?abord que l?échantillon de notre enquête
semble relativement bien représenter la population de la province en
général. L?âge des chefs de ménage est normalement distribué. Le taux d?
analphabétisme (60.8%) se rapproche de celui du niveau national pour les
hommes (49.6%) et le nombre médian de personnes par ménage (9) est
sensiblement le même (9.3) que celui trouvé dans le cadre d?une enquête
nutritionnelle en mai 1999 dans cette province [21].
Nous abordons maintenant les dépenses avant la richesse car l?analyse des
premières nous permettra d?inférer sur les dernières.
Les statistiques liées aux dépenses et aux revenus des ménages confirment
que nous avons bien affaire à une économie de subsistance d?un pays pauvre
et en guerre. La distribution des revenus pour l?ensemble des ménages est
décalée à gauche sur l?axe des revenus. Il y a donc beaucoup plus de ménages
à faibles revenus qu?à revenus élevés. Nous avons affaire à une société
fortement agricole puisque quasiment tous les ménages possèdent des animaux
et notamment des poulets et des vaches.
Comme nous pouvions nous y attendre, ce sont les personnes ayant les revenus
les plus importants qui possèdent le plus d?animaux. La plus grande partie
des dépenses est consacrée à l?alimentation. Le pourcentage est de plus de
50% et doit certainement être bien plus important puisque le peu de ménages
affirmant avoir effectué des dépenses de mariage et d?enterrement viennent
réduire, pour l?ensemble des ménages, cette proportion accordée à l?
alimentation. Mais il est vrai que dans la culture afghane ce type d?
événement est important et une bonne occasion, comme dans d?autres endroits
du monde [22], d?accroître sa renommée et d?entretenir son entregent.
Nos résultats en ce qui concerne la distribution des dépenses dans le
domaine de la santé semblent en accord avec d?autres données issues des pays
du Sud [23]. La majeure partie de ces dépenses est consacrée à l?achat des
médicaments, ce qui explique en partie les opinions très négatives des chefs
de ménage à propos des prix des médicaments vendus dans le secteur privé
puisque ces derniers sont très souvent obligés de s?adresser aux pharmaciens
du bazar.

Les ménages sont fortement endettés puisqu?en valeur absolue le montant des
remboursements est pratiquement du même ordre que celui pour soigner les
membres du ménage. Les trois quarts des ménages ont des créances en cours et
ce, pour une valeur proche de leur dépense moyenne annuelle dans le domaine
de la santé. De surcroît, ces sommes ont été empruntées, non pas pour des
dépenses somptuaires, mais bien pour être en mesure de s?alimenter ou de
soigner. Dans une enquête au nord du pays où sévissait une sécheresse
(province de Faryab), Save The Children a constatée en avril 2001 que 37,9%
des ménages ont été obligés d?emprunter pour acheter de la nourriture [24].
Le ratio des dépenses de santé par rapport à la richesse est un très bon
indicateur de l?équité dans le financement des services. Effectivement, les
plus pauvres dépensent en proportion environ quatre fois plus que les riches
pour la santé des membres du ménage. Une enquête dans la province de Ghor en
1994 a montré que le quartile des plus pauvres dépensait deux fois plus que
le quartile des plus riches [25]. Deux hypothèses peuvent être avancées au
regard du ratio moyen de l?enquête (14,42%). La première est que ce ratio
moyen peut être considéré comme valable car les ratios par quartile sont
congruents avec l?état actuel des connaissances. Par exemple en Sierra
Leone, l?un des pays les plus pauvres du monde puisque classé dernier sur l?
échelle de l?indice de développement humain en 2001 [6], le ratio de
dépenses de santé par rapport à la richesse est de 29,6% pour le quintile le
plus pauvre et de 3,7% pour le plus riche [26]. Les données de l?enquête se
rapprochent également des résultats obtenus en Egypte (10.8%) pour le ratio
moyen [26]. Et si nous retenons cette hypothèse, qui affirme entre autres
que l?estimation de richesse est valide, nous sommes, en outre, en mesure de
penser que les dépenses alimentaires ont été largement surestimées. Cela est
fort possible puisque de nombreuses estimations ont été nécessaires pour
calculer ce type de dépenses. La seconde hypothèse nuance ces affirmations
et, partant du principe que les dépenses ont bien été estimées puisque les
biais de rappel sont limités et que les ménages rechignent plus à annoncer
leur richesse que leur dépenses en lien avec des recouvrements d?impôts
éventuels, avance que ce ratio est surestimé car la richesse des ménages a
été sous-estimée. Effectivement, le ratio de 14,42% peut paraître assez
éloigné des résultats issus de la seule enquête disponible et réalisée en
Afghanistan. Cette étude, réalisée en 1975 (donc avant la guerre) dans deux
provinces rurales (Parwan et Kapissa) adjacentes du Laghman, a mis en
évidence qu?en moyenne les ménages dépensaient 6,8% de le ur revenu en ce
qui concerne la santé [27]. La différence est également importante avec le
Vietnam (7.1%) et la Gambie (6%) [23, 26]. Selon les sources, le PIB par
habitant en Afghanistan est de 200 $US en 1997 [4], de 178 $US en 1999 [28]
ou de 160 $US en 1995 [29]. La richesse moyenne des ménages de l?enquête
étant estimée à 74 millions AFS, ce qui est l?équivalent de 84 $US per
capita , nous pouvons penser, au regard du PIB per capita , que la richesse
a été sous-estimée de l?ordre de 90% à 138%. Ainsi, le taux moyen des
dépenses de santé par rapport à la richesse serait compris entre 6.06% à
7.59%.

Les habitants du district de Metherlam sont les plus pauvres puisque leur
richesse est la plus faible, ce qui explique le fait que leurs dépenses
consacrées à l?alimentation soient proportionnellement plus importantes par
rapport à leur richesse que les deux autres districts (2,7 fois plus que le
district le plus riche). Mais il ne faut pas s?y méprendre, puisque
Metherlam est le district central de la province où se situe la capitale et
son marché. En fait, comme nous l?avons justifié dans la méthodologie, nous
avons supprimé de nos données celles qui étaient incohérentes et il se
trouve que ce sont celles provenant principalement des villages proches de
la capitale. Cela étant dit, le point essentiel à retenir de ces ratios est
que ce sont bien les plus pauvres qui consacrent une plus grande partie de
leur richesse aux dépenses de santé. Nous pouvons le constater à partir de
trois déterminants de pauvreté : les quartiles de richesse totale, les
districts, l?état de santé. Dans les trois cas de figure, les plus pauvres,
les plus malades et ceux habitants dans les districts les moins riches sont
contraints à dépenser proportionnellement plus pour se soigner que les
autres.

En moyenne, les ménages de l?enquête disposent d?une richesse de moins de 74
millions. Si nous reprenons la première hypothèse émise plus haut, à savoir
la véracité des données de la richesse, nous pouvons ainsi avancer que les
ménages du Laghman dispose d?un revenu annuel per capita de 84$US, soit
moins d?un quart de dollar par jour. En considérant la médiane, la moitié
des ménages vivraient avec 55$US par an et par personne. En outre, il est
utile de garder en mémoire que cette province du Laghman est souvent
considérée comme une des riches provinces de l?Afghanistan, compte tenu de
sa position géographique proche du Pakistan et située sur la route de la
capitale, de ses nombreuses cultures, et de sa proximité de la riche
capitale de l?est du pays (Jalalabad).

Le fait que les femmes soient en plus mauvaise santé que les hommes n?est
pas surprenant. Ce qui est intéressant c?est que, malgré le fait de ne pas
avoir eu accès à ces dernières lors de l?enquête et de n?avoir demandé l?
avis qu?à leur mari, les hommes n?ont pas hésité à affirmer qu?ils
percevaient l?état de santé de leurs épouses moins positivement que pour
eux. Ce constat est en phase avec la situation sanitaire du pays dont les
indicateurs de santé sont très alarmants pour les femmes. En outre, nous
savons que l?accès à l?éducation est un facteur important de l?amélioration
des conditions de vie des femmes et qu?en Afghanistan cet accès est loin d?
être satisfaisant, encore moins depuis l?arrivée des Tâlebân au pouvoir. Une
recherche à Kaboul a montré que 39% des femmes estimaient être dans un état
de santé mauvais ou limite [7], ce qui est proche de nos propres résultats
(53% mauvais+moyen).
Les femmes des maris analphabètes de l?enquête semblent être en plus
mauvaise santé que les autres,
selon les chefs de ménage. Il est très possible que cela puisse s?expliquer
par l?association qui existe
souvent entre l?analphabétisme, la pauvreté et le mauvais état de santé.

Il semble qu?un peu moins de 10% des chefs de ménage ayant eu un problème de
santé dans les quatre dernières semaines n?aient pas consulté un
professionnel de santé. Effectivement, si 56% des chefs de ménage prétendent
avoir eu un problème de santé, seuls 49% affirment avoir consulté. En outre,
lorsqu?ils sont allés voir un professionnel de la santé, les chefs de ménage
se sont surtout dirigés vers le secteur privé et moins le secteur public.
Mais la différence intéressante à noter est celle concernant la
diversification des choix de consultation pour les femmes. Ces dernières
semblent être plus enclines à consulter le secteur public. Cela doit
certainement s?expliquer par le fait que l?offre de services en santé
maternelle est principalement concentrée dans la région dans ce secteur où
les ONG ont, depuis quelques années, accru leurs projets à l?intention des
femmes.
En ce qui concerne l?accès aux services de santé il convient de relever la
très grande disparité entre les formations sanita ires de premier niveau et
celles de référence. Certes, le réseau de FS de première ligne est encore
loin de répondre aux exigences internationales et aux besoins des
populations, et le dés?uvrement en ressources de référence est flagrant et
unanimement reconnu par les chefs de ménage. Ces FS sont éloignées et il
faut donc bien longtemps pour s?y rendre, avec toutes les incidences
financières quant au coûts d?opportunité auxquelles il faut penser.

Si l?honnêteté des professionnels n?est aucunement mise en doute, il semble
exister une certaine contradiction dans l?opinion des ménages en ce qui
concerne le secteur privé. Ce dernier est affublé d?une mauvaise réputation
à propos des prix pratiqués, mais il conserve une certaine intégrité selon
les chefs de ménage. Autrement dit, les chefs de ménage confirment la cherté
du secteur privé mais ne remettent pas en cause l?honnêteté de son
personnel. Comme nous l?avons mentionné plus haut, argent semble aussi rimer
avec entregent en Afghanistan puisque les ménages riches ont plus de chances
que les pauvres d?obtenir un soutien du secteur privé lorsqu?il s?agit de
payer les soins.
Bien qu?il faille relativiser les capacités des chefs de ménage à prendre
position sur les quatre modes de financement proposés puisqu?il est possible
que leur compréhension de ces modes ne soit pas totale (ou que l?explication
n?ait pas été parfaite), nous pensons que les pratiques actuelles doivent
être révisées. Il s?agirait d?explorer la possibilité d?organiser un
paiement à l?épisode. De même, il faudrait réaliser une recherche
qualitative pour comprendre pourquoi les chefs de ménage ont plébiscité le
système de taxe gardée au niveau local. C?est de la faisabilité d?une telle
innovation qu?il faudrait juger. Il serait, par exemple, intéressant de
vérifier si le pouvoir en place à l?époque, par l?intermédiaire des Tâlebân,
dispose d?une notoriété remarquable ou si l?utopie de la gratuité des soins
selon la rhétorique de l?ancien système jacobin et/ou communiste demeure
dans l?esprit populaire ?

Toujours est-il que cette question doit être explorée. Il serait également
pertinent de mieux connaître les systèmes endogènes de solidarité et voir
comment ils pourraient être associés à un système de mutualisation des
risques puisque qu?une proportion non négligeable des individus ont jugé
favorable cette possibilité.

5 CONCLUSION
En étant optimiste, la (re)prise de Kaboul par ce qu?il est aujourd?hui
appelé l?Alliance du Nord laisse entrevoir à tout un chacun l?idée selon
laquelle la reconstruction du pays est envisageable à moyen terme et que l?
Afghanistan passera d?un contexte « d?urgence perpétuelle » à celle de
 post-urgence» et de « reconstruction ». Le système de santé afghan devra
donc être complètement revu et corrigé par les nouveaux dirigeants du pays.
Cela sera certainement une occasion pour le nouvel État, issu du processus
de paix, de montrer qu?il est à la hauteur des attentes des populations
afghanes, trop souvent déçues par les gouvernements et pouvoirs précédents.
Les bailleurs de fonds internationaux devront également répondre aux besoins
et donner au pays les moyens permettant d?améliorer la santé des
communautés, notamment en milieu rural [30]. Mais cette reconstruction du
pays et de l?organisation du système sanitaire doit passer par des étapes de
transition et des phases d?expérimentation. En ce qui a trait au financement
du système et contrairement à d?autres expériences, il ne faudrait pas voir
le paiement direct comme une solution à la viabilité des formations
sanitaires. Cette enquête nous a donné l?occasion de constater que, si le
ratio de 5% (de la richesse consacrée à la santé) habituellement cité pour
quantifier la capacité à payer [31] n?est pas observé chez la population en
générale, il l?est encore moins chez les plus pauvres. Il est fort probable
qu?une proportion non négligeable des ménages ne soient pas en mesure de
payer les soins de santé sans risquer de « décapitaliser » leurs avoirs. En
d?autres termes, de nombreux ménages seraient dans l?obligation de vendre
des possessions ou de s?endetter pour faire face aux dépenses de santé.
Cette hypothèse semble soutenue par le fait que 75% des ménages sont
endettés et 25% des dettes remboursées au cours du mois précédant l?enquête
avaient été consacrées aux dépenses de santé. De plus, nous avons montré que
le système d?exemption du paiement ne fonctionnait pas. Les modes de
financement de l?an 2001 ont montré toutes leurs limites en ce qui concerne
leur effet au plan de l?efficacité et de l?équité. En conséquence, demander
aux populations parmi les plus pauvres du monde de payer les soins lors de l
?utilisation des services n?a aucun intérêt, si ce n?est idéologique [32].
La reconstruction du système de santé doit reposer sur le principe que la
santé est un droit et non une marchandise. L?idéologie dominante dans les
sphères internationales qui tend vers le paiement direct de la part des
patients et la privatisation du financement et de la fourniture des services
ne doit pas être expérimentée en Afghanistan. Nous en connaissons les
écueils. Cela revient plus cher à la société et les plus pauvres sont exclus
de l?accès aux soins. En attendant que l?État soit en mesure d?organiser un
financement public qui assura un accès universel aux soins, des systèmes de
partage des risques (régionaux ou locaux) doivent être combinés avec d?
autres modalités (paiement à l?épisode, paiement direct progressif, etc.)
afin de limiter, autant que possible, l?exclusion. Il est également
impératif de mettre l?accent sur des mesures d?exemption pour les plus
pauvres. Le rôle de l?aide internationale sera crucial, notamment dans les
conseils que ses experts prodigueront pour la reconstruction du système de
santé. Nous pourrons, dans les prochaines années, vérifier le bien-fondé de
la soudaine prise de conscience de la communauté internationale en ce qui a
trait à la situation des femmes et des hommes de l?Afghanistan. Nous verrons
également si les belligérants se soucient des populations de leur pays. De
surcroît, les organisations humanitaires et leurs bailleurs de fonds devront
revoir leur mode d?intervention puisque depuis plus de 20 ans elles agissent
quasiment seules, sans interface officielle nationale, soucieuse de la santé
des populations. Ne pas faire transiter les fonds par ces ONG mais par les
parties prenantes du conflit aurait légitimité le pouvoir de ces groupes de
combattants. La reconstruction du pays devra se faire par l?intermédiaire d?
un mécanisme de coordination (en intégrant le secteur privé), non pas
seulement de l?information mais aussi des priorités et selon une hiérarchie
précise (ce qui a manqué dans le cas du Cambodge [33]), afin de mettre au
point un système de santé qui devra être en phase avec les valeurs des
afghanes et des afghans. Les décisions s?opérant sur la reconstruction du
système de santé devront se passer à Kaboul et dans les provinces et non,
comme c?est souvent le cas dans les pays du Sud, à Washington, Londres ou
Paris.

Notes
1 Ce texte est paru sous le titre : « L?aide humanitaire et la santé de la
population afghane sous le régime des Tâlebân », in L'action humanitaire du
Canada. Histoire, concepts, politiques et pratiques de terrain, Conoir, Y et
Verna, G., 2002, Presses de l?Université Laval, pp 545-566
2 400 millions de dollars par an pour les réfugiés durant la seconde moitié
des années 80 contre 20 millions pour ceux de l?intérieur
3 75% de la production mondiale en 1999
4 1 $US = 77.171 AFS en août 2001
5 il faut ici considérer la moyenne des ratios des ménages et non le ratio
moyen pour l?ensemble des ménages
6 une étude réalisée en juillet 2001 par AMI a montré que 22% des ampoules d
?ampicilline 500 mg étaient prescrites sans justification médicale. Nous
avons calculé que cela correspond à 1.620.000 AFS, soit prés de 162 kg de
farine? Une séance de formation dans le seul service de pédiatrie a permis
de réduire ces erreurs de 10% entre le mois de mai et de juillet 2001.

6 RÉFÉRENCES
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Health Policy and Planning, 1999.
14(3): p. 229-242.


7 REMERCIEMENTS
Nous voudrions remercier ici toutes les personnes et institutions qui nous
ont patiemment reçu ainsi que toutes les familles qui ont bien voulu prendre
de leur précieux temps pour répondre aux
questionnaires. Nous remercions également l?équipe d?Aide Médicale
Internationale qui a commandé
et financé cette étude, ainsi que l?Union Européenne pour son soutien
financier qui a rendu possible la présente consultation. Nous remercions
spécialement toute l?équipe de AMI-Afghanistan pour leur soutien
intellectuel et moral lors de cette mission. Il serait trop long de les
citer tous. Nous remercions enfin, le Ministère de la Santé de l?Afghanistan
pour avoir partagé avec nous toute leur connaissance de la situation. Daniel
Reinharz de l?Université Laval et Slim Haddad de l?Université de Montréal
ont rendu possible que le questionnaire et son analyse soient
scientifiquement valides.

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