[e-med] Accès aux soins et l'utilisation des services de santé

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E-MED: Accès aux soins et l'utilisation des services de santé
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Communication réalisée aux XXVIèmes Journées des Économistes Français de la
Santé "SANTE ET DEVELOPPEMENT" Clermont-Ferrand, CERDI, 9 - 10 janvier 2003

Etude de l'accès aux soins et l'utilisation des services de santé: une
analyse comparative entre quatre capitales ouest-africaine.
Boubou Cisse Inserm Marseille
cisse@marseille.inserm.fr

L?étude que j?ai présenté au CERDI lors de la 26ième JEFS s?intitulait : ?Le
paiement des soins par les usagers : une source d?iniquité dans le recours
aux soins?. Cette étude s?intéressait à la santé des populations en milieu
urbain, et plus spécifiquement aux problèmes liés à l?accès et à l?
utilisation des services de santé modernes par les couches les plus
défavorisées, dans un contexte de mise en place du paiement des soins par
les usagers.

L?étude avait pour objectif général d?évaluer et de comparer pour quatre
capitales ouest-africaines (Abidjan, Bamako, Conakry, et Dakar), l?
importance des déterminants des itinéraires thérapeutiques des ménages
démunis comparativement aux ménages non démunis. Ses objectifs spécifiques
consistaient d?une part à identifier parmi l?ensemble des variables
influençant la demande des services de santé (variables économiques et
socio-démographiques, variables liées à la nature de la maladie et la
qualité perçue des structures de santé, etc...) celles qui sont
statistiquement significatives; et d?autre part à estimer la sensibilité des
différentes couches de la population (en particulier les ménages
défavorisés) face à une introduction ou une augmentation de la tarification
des soins.

Pour ce faire, l?étude s?est fondée sur l?utilisation de données originales
provenant d?enquêtes socio-économiques similaires réalisées auprès d?
échantillons représentatifs des ménages d?Abidjan, Bamako, Conakry et Dakar,
dans le cadre du « Programme de Santé Urbaine », financé conjointement par l
?Unicef et la Coopération Française.  Réalisées entre fin 1998 et début 1999
selon une procédure d?échantillonnage aléatoire et stratifiée, ces enquêtes
ont permis de collecter (i) des informations sur les caractéristiques
démographiques, économiques et socioculturelles, (ii) des informations sur
la nature et l?incidence de la maladie ainsi que les comportements en
matière de choix de soins, et enfin (iii) des informations relatives à la
perception qu?ont les malades de la qualité des formations sanitaires
fréquentées.

L?analyse des données d?enquêtes nous a permis de montrer que  sur l?
ensemble des individus ayant déclaré un épisode morbide durant les deux mois
précédant l?enquête, près ou plus de la moitié n?ont pas cherché de soins
dans le secteur moderne  : 51.6% à Abidjan, 54.4% à Bamako, 42.4% à Dakar,
et 60% à Conakry. Cette décision de ne recourir aux structures sanitaires
modernes varie non seulement en fonction des villes, mais également selon la
catégorie sociale. En effet, le « non recours aux formations modernes »
reste une pratique significativement plus répandue chez les ménages
 pauvres » que chez les ménages « non pauvres ». Interrogés, les malades ont
répondu dans l?ensemble que les raisons qui les contraignaient à ne chercher
de soins vers les structures modernes étaient essentiellement d?ordre
financières (principalement invoquées par les ménages démunis), ainsi que la
nature de la maladie jugée comme « non sévère » (motif essentiellement
invoqué par les ménages non démunis). Il est à noter ici que l?accessibilité
géographique n?est pas déterminante dans la justification de la décision de
ne recourir aux soins en cas d?épisode morbide.

Et lorsque les malades décident de solliciter des soins dans les structures
sanitaires modernes, l?analyse des données a fait ressortir que dans la
majorité des cas, les malades ont eu recours à un dispensaire public ou
parapublic (38% à Abidjan, 59% à Dakar, 39% à Conakry)  et/ou à une
formation privée à but non lucrative (43.3% à Bamako). D?autres options
telles que l?hôpital (22% à Abidjan, 20.3% à Dakar, 16.5% à Bamako, 40% à
Conakry ) et le privé lucratif (31.5% à Abidjan, 8.7% à Dakar, 22% à
Bamako ) sont également sollicités par les malades.

A cet égard, nous avons pu remarquer que les options choisies par les
malades diffèrent selon la ville d?une part, et suivant la catégorie sociale
d?autre part. Par exemple à Dakar, si l?hôpital et les dispensaires publics
sont utilisés respectivement par 20.3% et 59.1% des malades qui décident de
recourir aux soins, nous remarquons que le privé lucratif n?est utilisé que
par 8.7% de ces malades. Or à Abidjan, seuls 38% des malades ayant décider
de recourir aux soins modernes vont vers les dispensaires publics, alors qu?
ils sont  près de 32% à aller vers les structures sanitaires privées à but
lucratif ; de même à Bamako, il semble que ce soit le « privé non lucratif »
qui attire le plus de malades (43.3%), alors que cette proportion est
beaucoup moindre dans les villes d?Abidjan (8.5%) et de Dakar (11.9%).

Quant aux différences observées dans le choix des options entre les
différentes catégories sociales, nous constatons que : dans le choix de l?
hôpital, il n?existe pas réellement de différences significatives entre les
classes sociales, les démunis utilisant autant l?hôpital que les non démunis
; pour les formations sanitaires privées lucratives, elles sont généralement
plus utilisées par les malades des classes aisées que par ceux des classes
démunies (34.3% contre 25.8% à Abidjan, 11.8% contre 4.3% à Dakar, 24.2%
contre 16.9% à Bamako) ; quant aux dispensaires publics et parapublics et
aux formations sanitaires privées à but non lucratif, ils attirent quasiment
autant les démunis que les non démunis, avec toutefois une légère différence
significative en faveur des démunis.

Nous avons également procéder à une analyse économétrique, analyse qui s?est
basée sur l?élaboration d?un modèle économique théorique aboutissant à l?
écriture d?une fonction de demande de soins de santé dont on estime ensuite
les paramètres (les résultats sont disponibles pour deux capitales). Ainsi,
nous avons pu observer que le prix des prestations et le coût du traitement
agissent négativement sur l?utilisation des services de santé modernes,
aussi bien chez les pauvres que chez les non pauvres, alors que le temps
effectivement accordé par le médecin au patient a un effet positif sur la
demande. Contrairement aux pauvres pour qui la durée de l?attente n?est pas
un obstacle à l?utilisation des services de santé, le temps d?attente agit
négativement et significativement sur l?utilisation des formations
sanitaires modernes par les non pauvres : plus le temps d?attente est long
dans une formation sanitaire, moins les riches auront recours à celle ci. La
gravité de la maladie influence significativement l?utilisation des
formations sanitaires publiques aussi bien chez les pauvres que chez les non
pauvres ; ce résultat pourrait s?expliquer par le fait que certaines
affectations graves sont spécifiquement traitées dans les structures
publiques (notamment, les hôpitaux) qui disposent d?équipements adéquats et
de personnels compétents.   Pour les ménages pauvres, le revenu constitue un
facteur important de l?utilisation des formations sanitaires, quel que soit
le type : plus leur revenu augmente, plus les pauvres utilisent davantage
les services de santé modernes. Par contre, pour les riches, le revenu a un
effet significativement positif sur la demande des formations sanitaires
publiques et privées à but lucratif et un effet négatif sur la demande
adressée aux formations privées à but non lucratif:

Pour étudier l?ampleur de l?effet du prix et du revenu, nous avons également
estimer la sensibilité des pauvres et des non pauvres face à une
introduction ou une augmentation du prix des prestations ou du coût du
traitement d?une part, et du revenu d?autre part (elasticité-prix et
élasticité-revenu). A cet effet, nous avons pu remarquer qu?un doublement
du tarif des prestations résulterait en une baisse de la demande de soins
des ménages pauvres de 67% à 72% dans les formations sanitaires publiques
(FSP), et de 45 à 50% dans les formations sanitaires privées à but non
lucratif (FSPNL).  Ce même doublement des tarifs entraînerait simplement une
réduction de la demande de soins chez les ménages non pauvres de 7 à 10%
dans les FSP, et de moins de 2% dans les FSPNL.

D?autre part, nous avons pu observer avec le calcul des elasticités-revenus
que les soins de santé modernes, qu?ils soient fournis par une formation
sanitaire publique ou privée à but lucratif ou non, sont considérés par les
ménages pauvres comme des biens normaux, une augmentation de leur revenu se
traduisant par une augmentation respective de la demande de soins dans ces
formations. Par contre les oins fournis par les formations sanitaires
privées à but non lucratif sont considérés par les ménages non pauvres comme
des biens inférieurs, une augmentation de leur revenu entraînant une
diminution de la demande de ce type de soins.

Ces derniers résultats font ressortir clairement que l?introduction de la
tarification affecte principalement les catégories dont la situation sociale
est la plus précaire.  Ainsi, il conviendrait de procéder effectivement à la
mise en place de mécanismes de financement facilitant l?accès aux soins des
démunis, à la création de formes multiples de solidarité. Parmi ces
mécanismes visant à protéger les pauvres, on peut distinguer par exemple un
mécanisme de discrimination des tarifs en fonction des facteurs tels que le
revenu ou l?age, ou encore un mécanisme fondé sur des critères explicites et
qui exempterait les individus les plus pauvres du paiement des soins.

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