[e-med] Qu'en est-il de l'Initiative de Bamako ?

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E-MED: Qu'en est-il de l'Initiative de Bamako ?
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Ridde, V. ; Communication réalisée aux XXVIèmes Journées des Économistes
Français de la Santé "SANTE ET DEVELOPPEMENT" Clermont-Ferrand, CERDI, 9 -
10 janvier 2003

ENTRE EFFICACITÉ ET ÉQUITÉ: QU'EN EST-IL DE L'INITIATIVE DE BAMAKO ? UNE
REVUE DES EXPÉRIENCES OUEST-AFRICAINE
Valéry RIDDE
département de médecine sociale et préventive, Pavillon de l'Est, Université
Laval, Québec, G1K 7P4, Canada valery.ridde.1@agora.ulaval.ca

L?initiative de Bamako (IB), lancée lors d?une conférence en 1987 en tant
que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaire définie
à la conférence d?Alma Ata en 1978, est, en soi, une innovation pour les
différents acteurs des systèmes de santé. Cependant, les changements
annoncés lors de ces conférences internationales n?ont pas été concrètement
incorporés selon toutes les composantes initialement fixées. L?implantation
de cette politique publique de santé, d?origine essentiellement exogène, n?a
pas non plus produit tous les effets escomptés (efficacité versus équité). L
?analyse proposée dans cet article montre que l?aspect équitable de l?IB a
été négligé et les interventions premières des acteurs ont été concentrées
sur l?efficacité de l?organisation à mettre en place. Nous pensons que le
rôle des acteurs est central dans la mise en ?uvre et l?appropriation d?un
changement. Il semble que cela soit d?autant plus le cas lorsque nous avons
affaire à une politique publique où des conflits liés aux valeurs peuvent
amener les acteurs à tenter de bloquer ou d?entraver les réformes
sanitaires. Cette résistance potentielle est encore plus évidente dans notre
étude puisque nous savons combien la notion d?équité est différemment
interprétée selon les sociétés, et qui plus est, la conception de l?
implantation d?une politique de santé peut être comprise diversement selon
la perspective et les intentions des acteurs concernés. Ainsi, il nous
semble qu?il est fondamental d?étudier en profondeur la dynamique du jeu des
acteurs pour comprendre les effets de l?IB et ainsi envisager la mise en
?uvre de mesures incitatives pour revenir aux fondements des SSP et de l?IB.

Mots-clé : initiative de Bamako, Afrique de l?ouest, évaluation, équité,
efficacité

Introduction
Le présent article vise à montrer les dérives de la mise en ?uvre de l?
initiative de Bamako (efficacité versus équité) à partir d?une recension
extensive des écrits issus des expériences en cours en Afrique de l?Ouest.
Par cette analyse qui tient compte de l?équité, il s?agit de faire le
contrepoids aux débats actuels qui sont principalement centrés sur l?
efficacité des politiques publiques [1]. L?initiative de Bamako (IB, lancée
lors d?une conférence en 1987), en tant que politique de relance de la
stratégie des soins de santé primaires définie à la conférence d?Alma Ata en
1978, est, en soi, une innovation pour les différents acteurs des systèmes
de santé. Cependant, les changements annoncés lors de ces conférences
internationales n?ont pas été concrètement incorporés, au pied de la lettre,
selon toutes les composantes initialement fixées. L?implantation de cette
politique publique de santé, d?origine essentiellement exogène, n?a pas non
plus produit tous les effets escomptés.

Dans une première partie, nous retraçons l?origine et les fondements de l?IB
dans une perspective historique, nous en proposons une définition et
rappelons au lecteur les inquiétudes originelles. La seconde partie est une
présentation de la méthodologie employée pour réaliser cette revue de l?IB.
Puis, dans une troisième partie, une évaluation des effets de cette
politique sanitaire au regard des critères d?efficacité et d?équité est
proposée. La quatrième partie nous donne l?occasion de commenter les
résultats exposés et de discuter de l?importance de l?étude du jeu des
acteurs dans l?implantation de l?IB. Enfin, la conclusion revient sur l?
intérêt de l?étude de cette politique et avance que c?est le passage obligé
pour envisager l?application de mesures incitatives en vue d?une plus grande
justice distributive dans l?implantation de l?IB.

1 Qu?est ce que l?initiative de Bamako ?

1.1 En théorie :
L?initiative de Bamako est bien souvent perçue comme une simple réforme
technique du financement des services de santé. Et pourtant, elle est aussi
empreinte de valeurs et trouve son origine et ses fondements dans la
politique des soins de santé primaires.
En 1977, les gouvernements des pays du Sud se sont fixés un objectif commun
pour leur politique de santé : la santé pour tous en l?an 20001. Puis,
compte tenu de l?inadéquation et de la répartition inéquitable des
ressources de santé entre les pays et à l?intérieur des mêmes pays, la
conférence d?Alma-Ata en 1978 a défini une politique de soins de santé
primaires (SSP), afin d?aider les pays à se rapprocher de cet objectif [3].
Cette politique reconnaissait la nécessité d?examiner de nouveau les
relations entre les professionnels de santé et les membres de la communauté.
Ce dernier élément paraît constituer un facteur clef dans les réformes de
santé. Il semble qu?elle se soit fortement inspirée du modèle chinois des
années soixante-dix, notamment les fameux ? médecins aux pieds nus ? [4], et
également d?une étude internationale de 1975 critiquant fortement l?
utilisation, par les pays du Sud, du modèle occidental centralisé de l?
organisation des services [5].

L?approche communautaire, comme en Chine, n?est pas complètement nouvelle en
Afrique de l?Ouest, puisque dès le milieu des années 60 des expériences de
comités de santé et d?agents villageois sont menées, notamment au Niger. Ces
essais d?alliances d?un processus de décentralisation à une propagation des
techniques d?animation rurale constitueront des références pour toute la
sous-région africaine [6] et seront des éléments précurseurs de la politique
des SSP. En outre, Collins [5] nous informe que l?émergence des SSP s?est
produite dans un contexte particulièrement favorable dont les
caractéristiques peuvent se résumer par :

a) l?accumulation des doutes à propos de l?approche du modèle purement
médical, b) le changement de la perception du développement en général, c)
les mouvements d?indépendance de nombreux pays.
Néanmoins, il rappelle que cette nouvelle politique qui vise plus d?équité
et de justice distributive n?est pas sans aller à l?encontre de la volonté
de certains politiciens (au niveau local ou national) favorisant le statu
quo et se satisfaisant d?un système d?inégalité sociale et de domination
politique 2. Car si les SSP peuvent être interprétés selon des critères
techniques, ils peuvent l?être également selon leur nature politique qui
souhaite, ou non, des changements sociaux. Ce qui explique notamment
pourquoi on s?est d?abord focalisé sur l?augmentation de l?offre et non pas
sur une nouvelle distribution des pouvoirs, singulièrement médico-sanitaires
à l?époque [6].

La notion d?équité était donc au c?ur de la politique des SSP. L?équité
exige la reconnaissance d?un besoin différentiel et « les interactions entre
les droits de l?homme et la santé sont caractérisées par la dualité droits
égaux et besoins inégaux » [8, p. 122]. Nous reviendrons plus loin sur l?
utilisation de la définition de l?équité dans l?organisation du financement
communautaire. Outre l?importance de l?équité et de la participation
communautaire que nous avons déjà évoqué, la stratégie des SSP est
principalement fondée sur les éléments suivants : une approche
multisectorielle , une technologie appropriée, des activités de promotion de
la santé [3]. Il faut ici ajouter que la dichotomie que nous utiliserons
plus loin concernant les objectifs d?équité et d?efficacité de l?IB, fût
également employée par des fonctionnaires de la Banque Mondiale dans leur
description de la stratégie des soins de santé primaires [9].

Á ce stade de l?exposé, il nous semble important de noter qu?Alma Ata est
principalement une déclaration de principes. Les intentions seraient même
générales et abstraites et les composantes exhaustives et banales [10]. L?
Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et ses états membres s?attachent à
définir les fondements de cette politique, sans pour autant élaborer des
stratégies précises de mise en application. Nous sommes bien là au c?ur de
la rhétorique de la santé publique tel que le dénonce Fassin [11], et il n?a
pas manqué, lui aussi, de relever ce trait particulier pour la déclaration d
?Alma Ata, ajoutant que la mise en ?uvre devient secondaire au regard des
idéaux invoqués par les promoteurs de cette politique. La politique des SSP
demeure relativement muette concernant le financement des services et
précise simplement que « primary health care is essential health care [?] at
a cost that community and country can afford » [3]. La prise en compte de la
capacité à payer les soins de santé est donc d?ores et déjà une
préoccupation de principe, ce que rappelait dès lors le rapport préparatoire
à la réunion d?Alma Ata du bureau africain de l?OMS [12].

Face aux problèmes économiques des pays africains (croulant notamment sous
le poids de la dette extérieure) dans les années 1980, qui avaient des
conséquences néfastes sur la situation sanitaire et, face aux difficultés de
mise en ?uvre des SSP3, une proposition a été formulée par l?OMS et le Fonds
International de Secours à l?enfance (UNICEF) en 1987, afin de relancer la
politique des SSP et de réduire la mortalité maternelle et infantile. Cette
proposition a pris le nom du lieu de la réunion, l?initiative de Bamako
(IB), adoptée en 1987 par les ministres africains de la santé. Le premier
document officiel de l?OMS précise que l?objectif ultime de l?IB est
 universal accessibility to PHC » [13]. A propos du financement des services
de santé, la réduction de la participation de l?État aux coûts des systèmes
rendait en quelque sorte logique l?augmentation de celle des usagers prônée
par les promoteurs de l?IB, mais seulement dans la mesure où des moyens sont
déployés pour s?assurer que les plus pauvres aient accès aux soins [14].
Notons que par « coïncidence » c?est également en 87 qu?est apparu un
document majeur issu de la Banque Mondiale, qui a fortement influencé les
réformes sanitaires des années 90 [15] et qui faisait l?apologie du paiement
direct des usagers et du rôle du secteur privé : « financing health services
in developing countries : an agenda for reform ».

Nous pouvons maintenant, dans un premier temps, définir les objectifs et les
principes directeurs de l?IB, et dans un second temps, en donner une
définition minimale.
Les objectifs spécifiques de cette initiative sont : renforcer les
mécanismes de gestion et de financement au niveau local, promouvoir la
participation communautaire et renforcer les capacités de gestion locale,
renforcer les mécanismes de fourniture, de gestion et d?utilisation des
médicaments essentiels, assurer des sources permanentes de financement pour
le fonctionnement des unités de soins [16]. Les agents de santé ayant suivi
plusieurs formations sur l?IB connaissent par c?ur les fameux huit
principes. Il n?est pas sans intérêt de les rappeler puisque - même si à l?
origine on ne précisait pas si ces principes devaient être a) des pré-requis
aux financements des bailleurs, b) des objectifs à atteindre ou c) des
éléments caractérisant les activités à mettre en ?uvre [17] ? lors de la
revue de l?IB dans la région africaine faite à Bamako en mars 1999, le
bureau africain de l?OMS à souligné de nouveau que c?étaient des principes
directeurs4 [16]. Ils sont présentés dans la figure 1.

1. Les gouvernements doivent faire en sorte que toutes les communautés aient
accès aux activités de soins de santé primaires
2. Il faut décentraliser la prise de décisions des districts de santé,
notamment en ce qui concerne la gestion des soins de santé primaires
3. Il faut décentraliser la gestion financière afin que les ressources
produites localement soient gérées par les communautés concernées
4. Les principes relatifs au financement communautaire des services de santé
doivent être appliqués à tous les niveaux du système de santé
5. Les gouvernements doivent apporter une contribution substantielle aux
soins de santé primaires et prévoir suffisamment de fonds à l?intention des
services de santé locaux
6. Le concept de médicaments essentiels doit être intégré dans les
politiques nationales de santé fondées sur les soins de santé primaires
7. Des mesures telles que des exonérations et des subventions doivent être
prises pour garantir l?accès aux couches sociales les plus démunies aux
soins de santé
8. Des objectifs intermédiaires doivent être clairement définis ainsi que
des indicateurs pour mesurer les progrès accomplis

Figure 1 : Principes directeurs de l?IB [16, 17]
Quant à la définition de l?IB, l?évaluation de son implantation dans cinq
pays africains en 1992 nous permet de constater qu?il subsiste différentes
perceptions du concept qui sous-tend cette politique à travers le monde.
Malgré cela, cette étude tente de donner une définition commune aux cinq
pays où s?est déroulée la recherche, en fonction de la présence, minimale,
des éléments suivants (traduit de [17]) :

Caractéristiques Buts Éléments stratégiques
Financement communautaire Amélioration de la qualité Management, gestion
Participation communautaire Meilleure accessibilité Comptabilité
Étendue nationale

Tableau 1 : éléments minimaux caractérisant l?IB

L?IB est différente de la politique des frais aux usagers au niveau
national, dont l?objectif principal est la génération de revenus [19], au
sens que sa mise en place doit servir, entre autres, à l?amélioration de la
qualité des services et à l?équité d?accès aux soins.
On le voit, contrairement aux SSP, l?initiative est bien plus concrète et
dépasse la simple intention énoncée par les chefs d?état et les grands
bailleurs de fonds lors de la conférence d?Alma Ata : « the BI has come to
represent a set of guiding principles and specific mesured » [20, p.8].
Techniquement, l?IB peut se traduire par le processus suivant. Au départ, un
stock de médicaments essentiels génériques est offert gratuitement par les
bailleurs de fonds au comité de gestion (issu de la population) du
dispensaire5. Ces médicaments doivent ensuite être vendus aux usagers avec
une marge bénéficiaire. Cette marge, ajoutée aux paiements effectués par les
usagers pour les consultations, permet de racheter le stock initial de
médicaments et d?améliorer l?accès aux soins et la qualité des services
(primes au personnel, réfections des bâtiments?). Toutefois, il faut
préciser que ce type de mécanismes existait déjà dans de nombreux pays avant
les déclarations d?Alma Ata ou de Bamako [21, 22]. Ce qui était nouveau en
87 était la volonté de généraliser les micro-expériences à l?ensemble des
pays de l?Afrique de l?Ouest.

1.2 Les agitations initiales :

Dès l?annonce de l?initiative de nombreuses inquiétudes sont apparues.
Certaines voix se sont levées pour demander que les objectifs soient moins
ambitieux puisque cette nouvelle politique ne se basait finalement que sur
deux expériences (Bénin et Guinée6) « it is dangerous to jump from two small
projects to a multimillion dollar enterprise » [23, p.1177]. De surcroît,
certaines expériences pilotes ne devaient leur succès que par la motivation
particulière des cadres locaux [24]. D?autres étaient préoccupés par le fait
que l?initiative, en focalisant ses activités sur l?accès (et le paiement)
aux médicaments, risquait d?anéantir les efforts de rationalisation des
prescriptions [25]. Plus tard, d?autres ont aussi critiqué l?initiative par
le fait qu?elle accordait bien trop d?importance aux médicaments et donc au
système curatif, alors que la plupart des maux de l?Afrique doivent avoir
une solution plus préventive, liée à la santé publique, à l?accès aux
aliments ou encore à l?amélioration des conditions de vie. Ainsi, pour
interpréter l?IB comme une stratégie des compagnies pharmaceutiques afin de
remettre la question du médicament dans une sphère de marché plutôt que sous
le contrôle du gouvernement, il n?y a qu?un pas, que certains franchissent
[26]7. Mais les agitations primaires de la part de certaines organisations
non gouvernementales et de quelques universitaires étaient principalement
orientées sur les questions financières concernant aussi bien l?État et son
probable désengagement que les usagers et leur capacité à payer ou encore l?
utilisation des ressources générées par le paiement des services dans les
centres de santé.

L?IB donnait l?illusion qu?à la fin du soutien des bailleurs de fonds
(prévue à l?époque en 93) les centres de santé gérés par les populations
(avec cette vision idéaliste de la solidarité communautaire des sociétés
traditionnelles [24, 27]) - voire les gouvernements africains - allaient
devenir financièrement autonomes [28]. Voilà pourquoi Chabot J. (1988) nous
prévenait que l?enthousiasme des gouvernements africains à adhérer à l?IB
découlait très certainement du fait que l? initiative éludait les questions
de responsabilités et notamment celles des États et des ministères de la
santé. Les États pouvaient ainsi entrevoir la possibilité de réduire leur
contribution au financement du secteur de la santé, ce qui constituait une
inquiétude supplémentaire pour les détracteurs de l?IB [29].

Certains affirmaient que le pouvoir d?achat des populations risquait de
limiter l?étendue de l?initiative et de réduire l?utilisation des services
[30]. D?autant que les rapports entre la santé et l?argent (rythme de
dépenses, circonstances, montants) sont bien différents selon le choix du
mode de soins (moderne vs traditionnel) de la part de la population [24]. En
1989, lors d?une conférence internationale sur le financement communautaire
organisée en Sierra Leone, à la lumière des expériences d?ores et déjà en
cours de réalisation on s?inquiétait des conséquences sur les plus pauvres
de cette politique de participation financière directe de la part des
usagers des services de santé [29]. En 1990, Soucat soutenait dans sa thèse
qu?il fallait rester vigilants afin ? d?éviter que ce système ne glisse vers
une approche trop gestionnaire qui ferait fi de la notion d?équité [31, p.
153] ?. La même année, une des premières études sur les expériences
conduites montrait que le maintien du pouvoir d?achat des populations et la
continuité dans le versement des salaires du personnel de santé de l?État
étaient deux conditions sine qua non à la réussite de l?IB [32].

En outre, aucune indication ne semblait avoir été donnée sur l?utilisation
des fonds générés par la vente des médicaments et encore moins sur le
processus de décision concernant l?emploi de cesnouvelles ressources [21].
Dans une analyse de la situation malienne au début des années 90, Brunet-
Jailly note que dans ce pays, à l?époque, il lui semblait préférable de se
concentrer sur la réduction des coûts plutôt que leur hypothétique
recouvrement [33]. L?organisation non gouvernementale « Save The Children »
se préoccupait de l?enthousiasme exagéré de l?UNICEF à propos de la capacité
des revenus tirés du paiement direct des usagers à financer les frais de
fonctionnement des centres de santé [34].

Quelques unes de ces inquiétudes originelles trouvaient une réponse,
rhétorique et encore très théorique, dans une lettre envoyée à la revue
médicale « The Lancet » en 1989 par le « Deputy Manager of UNICEF?s Bamako
Initiative Management Unit » de New York, originaire du Ghana (pays d?
origine d?un projet pilote de l?IB) [35]. Dans une conférence
internationale, un autre fonctionnaire de ce service précisait, à son tour,
et pour ne prendre qu?un exemple, que l?autosuffisance des communautés n?
était pas un objectif de l?IB, et que le partenariat entre les donateurs,
les collectivités et les gouvernements locaux devra permettre le déploiement
de ressources extérieures, indispensable s à l?implantation de l?IB, selon
Paganini [18]. En ce qui concerne l?exclusion des plus démunis, l?auteur s?
en remet, et nous verrons plus loin combien cette idée est utopiste et de
moins en moins possible , à la solidarité communautaire pour leur prise en
charge.

Néanmoins, plus de deux lustres après l?expression de ces préoccupations
quant aux effets de l?implantation de l?IB, il est temps de faire un bilan
des résultats des diverses expériences menées en Afrique de l?Ouest.
Réaliser une évaluation après une période de mise en ?uvre de plus de 10 ans
est en phase avec les recommandations méthodologiques des spécialistes des
politiques publiques qui préconisent un laps de temps relativement long (de
5 à 10 ans, disent-ils) entre la phase d?implantation et celle de l?
évaluation de ses résultats [36].

2 Méthodologie

2.1 Les critères pour l?évaluation des impacts de l?IB

L?analyse de l?impact des politiques de santé n?est pas toujours chose
facile, d?abord parce qu?il est nécessaire de se limiter à quelques
critères, et ensuite car la capacité que nous avons à recueillir l?
information pour renseigner les indicateurs correspondant à ces critères n?
est pas toujours optimale. Ceci est d?autant plus vrai dans le contexte des
pays du Sud où les travaux de recherche demeurent relativement rares.

L?équipe du Centre for Health Economics de l?université de York propose les
quatre critères suivants pour analyser les effets des politiques de santé :
efficience technique, efficience dans l?allocation des ressources, l?équité
et la qualité [37]. Pour l?OMS, les critères à utiliser sont l?efficience
(de l?allocation et technique), l?équité (dans l?accès et le financement) et
la viabilité financière [38], un autre document de l?institution ajoutant
celui de l?acceptabilité [39]. Dans son rapport annuel de 1999, l?OMS a
utilisé les critères d?efficacité et d?équité pour proposer certaines
caractéristiques fondamentales d?un système de santé pour tendre vers une
couverture universelle des soins de santé [40]. En fait, au regard des
principes directeurs de l?IB, en lien avec ceux des SSP qui visent à
permettre un accès universel aux soins, nous pensons pertinent d?étudier les
résultats de l?implantation de l?IB au plan de son efficacité et de son
équité, ainsi que l?OMS le préconisait en 1999.

Effectivement, si le caractère efficace de l?IB était clairement énoncé par
les promoteurs de l?initiative, l?aspect équitable l?était aussi, comme par
exemple lors de ce séminaire international de 1991 portant sur le
financement communautaire en Afrique, au cours duquel on a précisé que l?IB
doit : «satisfaire les besoins de santé de ceux qui n?ont toujours pas accès
à des prestations de base » [18, p.258] L?hétérogénéité des recherches
disponibles ne permet pas de distinguer aussi précisément que nous le
voudrions les effets de l?implantation de l?initiative. Il n?existe
pratiquement pas de données nous donnant la possibilité de connaître et de
comparer l?efficience (rendement = rapport entre les ressources et les
résultats) de l?IB, d?autant que les contextes des milliers de districts
africains concernés sont très différents et donc peu comparables.

2.2 Définitions opératoires des critères :

Sans pour autant croire que la définition de l?efficacité est simple, celle
de l?équité est beaucoup plus subjective et sous-tendue par les valeurs
propres à chaque société. Voilà pourquoi nous nous attardons, après avoir
défini l?efficacité, un peu plus sur la définition opératoire de la notion d
?équité.
L?efficacité fait référence à la relation qui existe entre le processus (le
programme IB) et les résultats (les finalités de l?IB). Dans le domaine de l
?évaluation de politiques, il s?agit essentiellement de vérifier en quoi les
objectifs initialement visés (par l?IB) ont été concrètement atteints [41].
Cette définition opératoire nous permet de comparer les résultats de l?
implantation de l?initiative entre les différents pays ou districts sur
lesquels nous disposons des informations.
Il serait essentiel d?évaluer l?implantation de l?IB au regard de ses
résultats sur des mesures vitales (outcomes) plutôt que se limiter à des
critères plus directs (outputs). Cependant, dans l?état actuel des
connaissances et de la disponibilité des publications scientifiques, il est
impossible de réaliser une telle analyse. Ainsi, la définition de l?équité
que nous allons maintenant proposer n?est pas appliquée à celle concernant l
?état de santé des populations 8.

Dans ce cas, l?équité peut s?entendre sous l?angle de l?utilisation des
services ou sous celui des modes de financement [38]. Ces deux concepts nous
semble indissociables tant le second est bien souvent un déterminant du
premier. Selon la définition de l?équité que nous retenons concernant l?
utilisation des services, l?accès aux services de santé doit exclusivement
se fonder sur les besoins des individus et non sur des considérations
ethniques, économiques, politiques ou sociales [43]. Les déterminants de l?
utilisation sont nombreux (géographique, culturel?) et les capacités
économiques des ménages ne sont pas les seuls facteurs influençant l?accès
aux soins. Les coûts d?opportunité sont parfois prépondérants. Mais il n?en
demeure pas moins que le paiement des soins constitue une barrière à l?accès
aux soins [15]. Par exemple au Zaïre, de 18% à 32% de la baisse de l?
utilisation des services entre 87 et 91 serait due au coût des soins [44].
Voilà pourquoi nous pensons que dans le cadre de l?IB, l?équité d?accès aux
soins est un corollaire de l?équité du financement des services. Autrement
dit, sans un financement équitable, au sens que nous allons le définir dans
les prochaines lignes, l?iniquité dans la fréquentation des centres de santé
perdura.

Á propos du financement et notamment de l?utilisation des revenus résultants
du paiement direct des usagers, organisée suivant le processus d?
implantation de l?IB, nous pensons que cela doit permettre d?atteindre l?
équité d?accès aux soins par une juste redistribution des revenus permettant
ainsi aux indigents de bénéficier des services de première ligne. La mise en
place des frais aux usagers et les marges réalisées sur la vente des
médicaments sont des outils de l?initiative de Bamako, mais ils doivent
être, selon nous, utilisés pour accroître l?accès aux soins des plus
démunis. Il ne semble pas y avoir de contre-indication culturelle à la
demande de paiement en Afrique, mais l?individualisme que crée le paiement
direct de l?usager doit être contrecarré par des mesures de juste
redistribution [45].

Pour reprendre les théories de philosophie contemporaine, cette notion est
celle de la théorie de la justice, au sens où Johns Rawls [46] l?entend. C?
est-à-dire que selon sa théorie qui repose sur le principe du « maximin »,
les ressources de la société doivent être utilisées pour améliorer la
situation des plus pauvres et accroître leur possession de biens de première
nécessité [47]. En fait, ce principe correspond à l?équité verticale et l?
application d?une discrimination positive en faveur des plus pauvres [48].

L?objectif idéologique qui sous-tend notre définition de l?équité n?est pas
utopique et ne consiste pas à égaliser les niveaux de santé des individus en
éliminant les disparités. L?ambition est plus pragmatique et revient à créer
les conditions nécessaires (en réduisant les effets de facteurs considérés
comme injustes et évitables [49]) pour éventuellement amener au plus bas
niveau les écarts de santé entre les individus d?une même population, d?un
même district sanitaire africain, en rendant l?utilisation et le financement
des services de santé plus équitables.

2.3 Indicateurs retenus

L?analyse que nous proposons dans les prochaines lignes cherche à identifier
dans quelles mesures la mise en ?uvre de l?IB, dans les divers pays de l?
Afrique de l?Ouest sur lesquels nous possédons des informations fiables, a
été efficace tout en se préoccupant de l?équité. L?efficacité et l?équité
sont analysées à partir de données secondaires issues de la littérature
grise ou scientifique, publiée ou non.
Nos deux critères (efficacité et équité), conçu comme des concepts, sont
illustrés par un certain nombre d?indicateurs objectifs choisis en fonction
de leur capacité à renseigner ces derniers et en fonction de le ur présence
dans les données secondaires. Ces indicateurs sont présentés en annexe et
permettent le passage d?une formulation abstraite de nos deux concepts à une
observation concrète.
Celle-ci s?effectuera à l?aide d?indicateurs vus comme des instruments de
mesures [50] et utilisés comme des points de repères dans l?appréhension du
phénomène que nous étudions [51].

3 Quels sont les effets actuels de l?IB

Dans un premier temps, nous commencerons notre exposé par les résultats
concernant les indicateurs liés à l?efficacité, puis dans un deuxième temps,
nous tacherons de relater ceux à propos de l?équité.

3.1 Les indicateurs d?efficacité

La vaccination est une composante essentielle du paquet minimum de soins
organisé dans le cadre de l?IB. Au Bénin, le taux d?enfants complètement
vaccinés avant l?âge d?un an est passé de 19% en 88 à 58% en 93. Pour la
Guinée ce taux a été de 63% en 93 alors qu?il n?avait été que de 5% en 89
[52]. AuSénégal, la disponibilité des ressources9 nécessaire à la mise en
?uvre du PEV s?est accrue entre 92 et 95, passant de 69% à 82%, ce qui n?a
pas permis d?élever les taux d?utilisation du PEV, restant stable sur la
même période autour de 60% [53]. En Mauritanie l?introduction du
recouvrement des coûts dans le cadre de l?IB a été accompagnée d?une
augmentation des activités de vaccinations de près de 30%.
Bien que le lien de causalité ne soit pas formel, il semble que cette
accroissement soit dû au fait que les activités préventives sont restées
gratuites, que le nombre de personnes fréquentant les centres de santé a
augmenté et enfin que le « rendement » des activités préventives a été
utilisé comme un des critères pour l?allocation des primes au personnel de
santé [54].
A propos des consultations prénatales (CPN), le taux d?utilisation a été de
moins de 5% en 88 et de 43% en 93 au Bénin. En Guinée, alors qu?il a été de
3% en 88, il a atteint à 51% en 93 [52]. Bien que les ressources disponibles
destinées aux CPN aient légèrement chuté d?une quinzaine de point au
Sénégal, passant de 93% en 92 à 77% en 95, les taux d?utilisation ont
presque doublé passant de 37% à 60% au cours de la période [53].

L?un des indicateurs les plus utilisés pour analyser l?évolution des
systèmes de santé dans les pays du Sud est celui du taux d?utilisation des
services curatifs. Au Bénin, ce taux est passé de 0.09 à 0.24 nouvelle
consultation par habitant et par an entre 88 et 93 tandis qu?en Guinée il a
évolué de 0.05 à 0.34 durant la même période [52]. Dans la province de
Tuléar à Madagascar, la mise en ?uvre des préceptes de l?IB a favorisé,
notamment grâce à la disponibilité régulière des MEG, l?élévation du taux d?
utilisation de 0,17 en 97 à 0,33 nouvelle consultation par habitant et par
an en 99. Toutefois, l?auteur indique que ce taux semble actuellement
stagner et demeure relativement bas [55]. Au Burkina Faso, tout le monde s?
accorde à dire que, nonobstant quelques exceptions régionales, l?utilisation
des services curatifs a subi une chute brutale au cours des dernières
années. De 0,32 en 1986, le taux a diminué à 0,17 nouvelle consultation
curative par habitant et par an en 1997 [56]. Dans le district de Tilabéry,
au Niger, l?implantation d?un programme de recouvrement des coûts suivant
les directives de l?IB a eu pour effet de réduire de 41% le nombre de
patients dans huit centres de santé [57]. Le taux d?utilisation des
consultations curatives primaires de 494 postes de santé sur les 717
existant au Sénégal en 1995 a évolué en dents de scie. La tendance depuis
1993 serait même à la baisse comme le montre le tableau suivant [53].

Tableau 2 : Évolution du taux d?utilisation des consultations curatives
primaires au Sénégal,
adapté de [53]

1992	 1993	 1994	 1995
Semestre	 1 	36 	29 	24
Semestre 	2 	37 	52 	39

Concernant l?efficacité financière et notamment le taux de recouvrement des
coûts, l?étude réalisée par Agnès Soucat et ses collègues nous permet de
savoir qu?en 93 au Bénin, le ratio moyen derecouvrement de la totalité des
coûts (y compris salaires et coûts financés par les donateurs) était de 60%.
Autrement dit, le financement de la communauté couvrait 60% des coûts totaux
de fonctionnement des centres de santé. Le ratio médian est passé de 50% en
89 à 65% en 93, soit une augmentation de 15 points. En Guinée, le taux moyen
était plus faible, il était de 40% en 93. Le taux médian a diminué, quant à
lui, de 44% en 90 à 40% en 93, soit une baisse de 4 points [58]. Au Mali,
une étude des résultats d?exploitation de 30 centres de santé a montré que
si 26 d?entre eux étaient bénéficiaires lorsqu?aucun amortissement n?était
pris en compte, seuls deux sur les 30 conservaient un résultat positif en
amortissant toutes les charges nécessaires au bon fonctionnement (bâtiment,
mobilier, équipements?) [59]. Dans la capitale, à Bamako, une étude a prouvé
que sur neuf centres de santé communautaires étudiés (25% des centres de la
capitale), sept étaient bénéficiaires et le taux de recouvrement moyen de la
totalité des coûts pour les neuf était de 106,03% [60]. L?expérience
nigériane semble montrer que les surplus financiers étaient à peine
suffisants pour prendre en charge les menues dépenses (essence, papier?)
[61]. Globalement, les comptes de résultats des 494 postes de santé étudiés
en 95 au Sénégal demeuraient positifs dans la mesure où les salaires étaient
payés par le gouvernement et les vaccins et autres médicaments pour soigner
certaines maladies cibles étaient fournis gratuitement [53]. Cependant, il
est important de rappeler que les dépenses récurrentes hors salaire compte
généralement pour moins de 30% en moyenne de l?ensemble des coûts du secteur
de la santé [62]. L?expérience de la Mauritanie a montré que l?IB a
multiplié les ressources accessibles au niveau régional par une moyenne de
trois et au niveau des centres de santé par six, mais celle ?ci variant très
fortement d?une région à l?autre. Notons que cette augmentation n?a pas été
accompagnée, contrairement à d?autres pays, par une diminution de la part du
budget étatique consacré au secteur de santé (passant de 1,9% à 2,6% du PNB
de 93 à 95). C?est ainsi que les établissements, en plus du recouvrement des
coûts, ont vu leur budget public croître de 33%, dont 60% serait dû au
paiement des frais par les usagers [54]. Dans un district soutenu par la
coopération hollandaise au Niger, si le taux de recouvrement des coûts est
en moyenne de 85% et très variable d?un dispensaire à l?autre (de 48% à
116%), il faut préciser, et cela est essentiel, que la totalité des coûts n?
est pas pris en compte dans le calcul et notamment ceux les plus importants
tels que la supervision (salaire et transport), les frais d?acheminement des
médicaments, les coûts de formation, etc [57].

Une enquête menée parallèlement au Bénin, au Kenya et en Zambie en 95/96 a
montré que la mise en ?uvre de l?IB a amélioré l?accès aux médicaments
essentiels dans les deux premiers pays tandis qu?elle n?a pas changé la
situation du dernier [63]. La pharmacie populaire du Mali, perdant son
monopole d?importation en 90, importe majoritairement des médicaments
essentiels génériques (MEG) puisqu?ils composaient 92% de son chiffre d?
affaire en 97 par rapport à seulement 20% en 94.
Sur le marché privé, ces médicaments constituaient 33% de la valeur totale
des ventes [64]. Une recherche dans la région de Nouna au Burkina Faso a
montré que la politique de MEG a amélioré tant l?utilisation que l?
acceptation des MEG par la population. Ainsi, 82% des médicaments prescrits
dans les CSPS ont été achetés dans les dépôts locaux et l?observance
médicamenteuse a été de plus de 60% [65]. Au Cameroun, l?accès aux MEG a été
une priorité à l?occasion de l?implantation de l?IB comparativement aux
autres composantes de la politique. Néanmoins, cela n?a pas empêché, comme
dans sept autres pays de la région, de faire face à des ruptures importantes
de stocks mettant ainsi en péril la crédibilité de l?IB [20]. Une enquête de
la coopération allemande dans six districts au Burkina Faso a rapporté que
62% des formations sanitaires n?étaient pas encore équipées de dépôts de
médicaments essentiels en l?an 2000 [66]. En Mauritanie, l?augmentation de l
?utilisation des centres de santé aurait largement profité de la baisse
importante des coûts des traitements depuis l?implantation de l?IB. Alors qu
?au début des années 90 le coût moyen d?un traitement était de 1000 Ouguiya,
en 1994 (un an après la généralisation de l?IB), il variait entre 140 et 200
Ouguiya selon les districts. Toutefois, il faut préciser que l?
approvisionnement en médicaments essentiels demeurait encore aléatoire et
que certains établissements ont eu à subir des ruptures de stocks en 1996,
essentiellement provoquées par des difficultés au niveau central [54].

La participation de la population à la gestion des centres de santé est l?un
des aspects essentiels de l?IB. En dehors du fait que cette participation
est mal définie et souvent confondue avec la participation financière, de
nombreux problèmes subsistent. Cette notion constitue un obstacle essentiel
à l?implantation de l?IB [14]. Par exemple, au Bénin et en Guinée, l?UNICEF
a relevé que très peu de personnes connaissaient l?existence ou le rôle de
leurs représentants aux comités de gestion [20]. La grande majorité des
personnes interrogées (78%) lors d?une enquête au Mali ont affirmé ne pas
avoir été associées aux décisions prises par l?association de santé
communautaire (ASACO) [67].

La mobilisation communautaire, notamment pour ce qui a trait aux soins de
santé maternelle, demeure relativement sclérosée au Nigéria et la mise en
place de l?IB n?a rien changé à cela [61]. Au Mali, le manque de compétences
en matière de gestion financière est un problème récurrent pour les
opérateurs qui désirent appuyer les comités de gestion dans l?organisation
des centres de santé communautaires [68]. Didier Fassin a bien montré
comment les comités de santé de Pikine, au Sénégal, n?étaient finalement que
des miroirs des jeux politiques locaux où le chef de quartier, cumulant les
fonctions politiques et administratives, luttaient avec les chefs d?autres
clans pour prendre le contrôle du comité lui procurant ainsi un pouvoir
symbolique (affirmer son hégémonie) et matériel (utilisation discrétionnaire
des ressources) [69]. Jaffrè et ses collègues [70] ont fait les mêmes
constations sur la détention du pouvoir et ils ajoutent que si les sociétés
rurales sont caractérisées par l?interconnaissance, ce qui peut faciliter la
mise en place des comités de santé, cela demeure bien plus illusoire dans
les villes africaines.

3.2 Les indicateurs d?équité

L?évaluation de l?implantation de l?IB dans huit pays africains réalisée par
l?UNICEF entre 1995 et 1997 a conclu que le problème de l?équité demeurait
irrésolu tant d?un point de vue individuel (l?accès aux soins pour les
indigents) que collectif (la capacité d?une communauté à auto-financer les
coûts récurrents des centres de santé primaires) [20].

Le problème de l?équité inter-régionale commence également à se poser dans
les pays où la « revitalisation » des dispensaires (augmentation de l?
accessibilité géographique) est bien avancée.
Nous pensons notamment au Mali où les centres de santé communautaire (CSCOM)
jouissant d?un bassin de population dense et plutôt riche sont
financièrement bénéficiaires et arrivent même à recruter et payer leurs
agents de santé. A l?opposé, certains centres demeurent démunis, car dans l?
impossibilité technique de subvenir à leurs besoins en financement. Les plus
riches disposent de la possibilité de recruter un infirmier, de lui faire
signer un contrat et ainsi d?être en mesure de mieux « contrôler » la
qualité de ses prestations. Les plus pauvres se retrouvent donc avec des
centres sous-équipés, dépendant de l?État (qui s?est en principe engagé à
les doter de subventions) et de ses fonctionnaires (qui ne souhaitent pas
toujours se rendre dans ces centres) et financièrement non viables. Cette
distinction s?opère principalement entre les CSCOM urbains et ceux du milieu
rural. Par exemple, si les 35 CSCOM de Bamako ont la chance de disposer d?un
médecin, les CSCOM ruraux10 se trouvent contraints de se « contenter » d?un
infirmier comme seul prescripteur médical [71]. Dans ce même pays (Mali),
une étude du projet développé par la coopération néerlandaise dans quatre
cercles (districts) de la région de Ségou a montré que les tarifs moyens
étaient très variables d?un district à l?autre et ce, sans aucun fondement
objectif [68]. Si le Bénin est cité en exemple et a réussi à atteindre un
certain niveau d?équité dans l?organisation de l?IB, c?est en partie parce
que le gouvernement et les bailleurs de fonds ont continué à financer
copieusement les centres de santé. La totalité des salaires et une partie
des frais de supervision restent financés par l?État [72]. Alors que les
habitants des zones éloignées de la Sierra Leone sont plus pauvres que la
moyenne générale et qu?ils sont de surcroît plus distants des centres de
santé publics, ils se trouvent dans l?obligation d?utiliser des services de
santé non gouvernementaux plus onéreux [73].

Concernant l?utilisation des services, une enquête réalisée auprès des
ménages béninois au début des années 90 dans le cadre de l?implantation de l
?IB dans ce pays nous apprend qu?un tiers de ceux souffrant de maladies et n
?ayant pas utilisé les services de santé IB, affirmait que cela était dû à
des raisons financières. Par contre, il semble que le même pourcentage de
non utilisateurs (pour des raisons financières ou de mauvaise qualité des
services) et d?utilisateurs (des services curatifs) ne fréquentent pas les
services préventifs (75%). Ce qui laisse à penser que les familles exclues
pour des raisons financières des services curatifs ne l?étaient pas pour les
services préventifs. En outre, selon l?enquête les pauvres utilisaient plus
les services de santé que les riches et l?exclusion pour des raisons
financières était du même ordre dans les trois catégories socio-économiques
(un tiers). Si le graphique donné par l?auteur paraît soutenir cette
affirmation, nous ne disposons pas de données détaillées. En revanche l?
auteur précise que l?un des groupes vulnérables, les enfants de moins de
cinq ans, utilisaient plus les services de santé (0.55 nouvelle consultation
par enfant et par an) que la population en générale (0.3) [74]. En Côte d?
Ivoire, les malades les plus pauvres ont eu recours aux soins modernes d?une
façon moins importante que les malades les plus riches (54% vs 67,7%). De
plus, pour les plus pauvres considérant leur maladie comme grave ou très
grave, un tiers n?a pas eu accès à des soins modernes alors que pour les
autres catégories sociales, les taux varient de 16,3% à 24,4% [75]. Au
Kenya, c?est l?inverse qui semble s?être produit puisque les pauvres
utilisent les services organisés par l?IB (pharmacie et agents de santé) d?
une manière moins importante que le reste de la population, que ce soit pour
consulter ou pour se procurer des médicaments [63]. Dans les quartiers
défavorisés de Bamako, 45% des malades ne sont pas en mesure d?accéder aux
services de santé et se retrouvent dans l?obligation de se soigner à la
maison (automédication) [76].

Quant à la réalité des mesures d?exemption au Bénin, les points de vue sont
divergents. Alors que 58% du personnel de santé affirment que les plus
pauvres sont en mesure d?en bénéficier, seulement 6% des informateurs
communautaires confirment cette version. De fait, plus de la moitié des
indigents soutiennent ne pas être pris en charge lorsqu?ils doivent faire
face à des difficultés financières pour payer les frais médicaux. L?auteur
de cette étude béninoise va jusqu?à prétendre que dans la pratique les
indigents n?existent pas. Dit autrement, ils sont complètement oubliés [77].
En outre, il semble qu?au Bénin, au Kenya et en Zambie en 1995/96 « despite
national policy guidance in all three countries emphasising the importance
of exemptions, no country had developed effective, formal mechanisms to
protect the poorest from bearing the burden of fees » [63, p.7].

Cette constatation est confirmée pour la Zambie par deux autres études. La
première mentionne que de nombreux zambiens ont été exclus des services par
la politique du recouvrement des coûts et qu?il n?existait aucun mécanisme
pour protéger les pauvres. De plus, les auteurs affirment qu?il est
présomptueux de penser que les réseaux traditionnels de solidarité sont
encore vivaces11 [79]. La seconde, plus récente, évalue les effets d?un
programme gouvernemental pour les indigents établi en 95. L?auteur précise
que seulement 41% des pauvres bénéfic iaient d?exemptions 12 et que la
majorité des ménages n?avait pas connaissance de la gratuité des soins pour
les enfants de moins de cinq ans [81]. Au Mali, alors que le gouvernement
note dans son document de politique sectorielle de santé (95) qu?il fera en
sorte que la participation financière des usagers ne réduise pas l?
utilisation des services, il ne définit pas clairement qui sera responsable
et garant de l?équité d?accès aux soins [82]. Ainsi, dans le centre de santé
communautaire de Boulkassoumbougou, une recherche a relevé que s?il existait
des certificats d?indigence délivrés par la municipalité, peu de personnes
souhaitaient affronter les difficultés administratives pour les obtenir. En
outre, le responsable de ce centre n?hésitait pas à affirmer que les proches
du personnel de santé bénéficiaient également de la gratuité [83].

Le document du projet de démarrage de l?IB au Burkina Faso (92) est de la
même veine. Il demeure même ambiguë puisqu?il affirme d?un côté que les
communautés doivent financièrement prendre en charge les indigents, et de l?
autre, il note que l?État va prendre certaines mesures pour ces derniers
[84]. Dix ans après, une recherche dans un district de ce pays a montré que
ces mesures étaient faisables mais pas encoresocialement envisagées [85]. Au
Sénégal, l?espoir de la décentralisation de la décision pour faciliter la
prise en charge des indigents s?est trouvé déçu. Rien de précis ne semble
avoir été mis en ?uvre pour les plus pauvres [86]. Dans les grandes
capitales de l?ouest de l?Afrique, les indigents, ceux qui ne disposent d?
aucune relation, sont dans l?incapacité d?obtenir des soins gratuits « celui
qui n?a ni argent ni piston risque fort de mourir sans être prise en
charge » [70, p.30] avancent les anthropologues après des enquêtes en
profondeur. Ils avancent également, ainsi que nous l?avons déjà noté
concernant le Mali ou le Burkina Faso, que les dispositions légales
concernant la prise en charge des plus pauvres, lorsqu?elles existent, ne
sont pratiquement jamais appliquées.

La perception de la qualité des services est jugée différemment par les
ménages les plus pauvres tant au Bénin qu?au Kenya. La proportion de ceux
affirmant que l?IB apportait une qualité de service jugée favorablement
était de 16 points moins importante chez les pauvres que pour la population
en générale (75% vs 91%) [63]. En Côte d?ivoire, on a remarqué que lorsque
les patients étaient bien habillés, les scores d?une des dimensions de l?
estimation de la qualité des soins (le respect physique et psychique)
étaient plus élevés [75, 87]. Cela est confirmé par des enquêtes
anthropologiques qui ont réussi à mettre au jour plusieurs problèmes liés
directement aux comportements des soignants, notamment concernant l?accueil,
les violences verbales ou physiques ou tout simple ment l?absence d?écoute
des patients [70]. Ces derniers perçoivent la qualité des services d?une
manière bien négative, de Dakar à Niamey en passant aussi par Abidjan,
surtout lorsque l?on ne dispose d?aucune relation particulière avec les
professionnels de santé du centre vers lequel on s?est dirigé, ce qui est
bien souvent le cas pour les indigents.

Quant à la participation des groupes vulnérables, et notamment des plus
pauvres, dans les décisionscommunautaires, l?exemple du Kenya tend à montrer
qu?ils sont totalement exclus et que leur voix n?est ni entendue ni
sollicitée [63]. En outre, nous savons que le personnel de santé, malgré la
mise en place des comités de gestion dans tous les programmes de type IB,
jouit encore d?un pouvoir de décision considérable. L?implantation de l?IB
selon une stratégie du haut vers le bas, réduisant cette politique à ses
seuls aspects techniques et fortement appuyée par des organisations
internationales estcertainement responsable de cette difficulté pour la
communauté en général et pour les plus pauvres en particulier à souhaiter s?
impliquer [72]. Pour ce qui est de la participation des femmes dans
ladynamique communautaire, il est clair qu?elle demeure des plus limitées.
Par exemple, en raisonnant uniquement d?un point de vue quantitatif,
seulement 7% des membres des comités de gestion des sept cercles de la
région de Koulikoro au Mali sont des femmes [68].

Les fonds générés par la tarification des actes et la vente des MEG sont
prioritairement destinés au Kenya (cinq districts sur huit) à l?engagement
de personnel supplémentaire ou demeurent dans les comptes en banque [63].
Cette tendance a également été constatée dans un district du Burkina Faso
(BF), où, malgré les baisses de consultations par suite de la mise en place
de la tarification des actes, les responsables locaux n?ont pas freiné leurs
dépenses et n?ont pas hésité, quant il le fallait, à débourser des sommes
importantes pour le fonctionnement du centre ou du district. Les dépenses
ont crû 2,7 fois plus que les recettes et n?ont pas respecté la baisse de l?
utilisation des services tandis que la trésorerie (thésaurisation13) a
augmenté de 9% entre les deux périodes d?étude (94/96 vs 99/2000) [88]. Une
enquête dans la région de Dédougou et de Gaoua (BF) a montré que la
contribution des dépôts de vente de MEG au fonctionnement des équipes cadres
de district a été multipliée par cinquante de 95 à 99, passant de 60.000
FCFA à 3.260.000 F CFA [89]. Dans la province de Gnagna (BF), la moyenne des
résultats financiers de cinq dépôts de MEG était de près de trois millions
de F CFA en 97 [90]. Alors que les postes de santé sénégalais sont
bénéficiaires depuis le début de l?IB (sans prendre en compte les salaires,
les vaccins, les contraceptifs, les médicaments pour la tuberculose et la
lèpre), le tableau 4 nous permet de constater deux choses.

Tableau 3 : Évolution des comptes d?exploitation des postes de santé
sénégalais, adapté de [53]
Dépenses moyennes Recettes Moyennes Résultats Moyens
Nbre de postes
En F CFA Base Augm.
/94-S1
En F CFA Base Augm.
/94-S1
En F CFA Base Augm.
/94-S1
92-S2 14 286 357 100 600 013 100 313 656 100
93-S1 71 461 809 161 599 618 100 137 809 44
93-S2 100 515 387 180 648 148 108 132 761 42
94-S1 260 604 678 211 756 520 126 151 842 48
94-S2 348 973 653 340 61% 1 259 324 210 66% 285 671 91 88%
95-S1 494 813 799 284 35% 936 156 156 24% 122 357 39 -19%

La première est que la dévaluation du F CFA en janvier 1994 a été
immédiatement répercutée sur les recettes et les dépenses (+66% et +61%). Le
semestre suivant les recettes et les coûts ont baissé, mais ils demeuraient
au-dessus de leur niveau d?avant la dévaluation (+24% et +35). Ensuite, une
fois la dévaluation intégrée dans les pratiques, on remarque l?écart de 11
points d?augmentation entre les recettes et les dépenses. Autrement dit, les
gestionnaires auraient-ils profité de la dévaluation pour augmenter plus
largement les dépenses que les recettes ? Si oui, comment ces nouvelles
dépenses ont- elles été affectées ? Certainement pas pour l?accès aux soins
pour les indigents puisque cela semble constituer le n?ud gordien des
services de santé sénégalais [86]. La seconde remarque, est que si les
résultats demeurent effectivement positifs (plus de 120 millions de F CFA
pour les 494 postes), ils restent stables voire diminuent. L?une des
explications que nous oserions avancer est celle d?une tendance, constatée
par exemple au Burkina Faso [91], à ne pas ajuster les dépenses à la baisse
des recettes (donc de l?utilisation des services), puisque le tableau 4
démontre que les dépenses moyennes ont subi un accroissement bien plus
conséquent que les recettes.

Les prix des médicaments peuvent parfois être élevés et ainsi réduire les
capacités des populations à accéder aux traitements nécessaires. Une enquête
du BASP en 97 au Burkina a montré «qu?une proportion non négligeable de
personnes estiment que les MEG sont chers (32%) (p.20)» et que les prix de
ces derniers étaient souvent plus élevés dans le public que dans le privé
[92]. Une évaluation extérieure d?un projet sanitaire dans la région de Kaya
(BF) a prouvé que les marges des dépôts répartiteurs variaient de 13% à 37%
[93], ce qui dépassait largement les directives du ministère (10%).
Au Sénégal, les comités sanitaires de district semblent avoir eu la même
tendance à augmenter les marges bénéficiaires [86]. A Madagascar, le taux d?
ordonnances servies par rapport à celles effectivement prescrites est de l?
ordre de 75%. Autrement dit, 25% des patients ne sont pas en mesure de payer
les médicaments [55]. Ce chiffre n?était que de 10% au Sénégal en 1995
tandis que le ministère de la santé intervenait pour obliger les postes de
santé à appliquer une marge de 50% sur les ventes de MEG (cette marge n?
étant qu?officiellement de 10% lors du lancement de l?IB !) [86]. En Sierra
Leone, 29% des 1156 personnes interrogées par Fabricant et al. (1999) n?
étaient pas en mesure de suivre un traitement en raison de contraintes
financières. De plus, lorsqu?en moyenne la population dépense 6,9% de ses
revenus dans le domaine de la santé, le quartile le plus pauvre consacre 25%
de ses revenus aux dépenses médicales tandis que les plus riches limitent
ces dépenses à 3,7% de leurs revenus [73].

4 Comment saisir les effets de cette politique publique

4.1 Une traduction sélective des principes originels de l?IB :
Contrairement à l?entendement général, il nous semble important de dépasser
notre lecture de l?IB à ses simples composantes trop souvent associées à
cette politique que sont la participation financière des usagers, le
recouvrement des coûts (terme galvaudé, car de quels coûts parle -t-on ?) et
les médicaments essentiels. Deux éléments fondamentaux sont au c?ur de l?
initiative annoncée dans la capitale malienne : la participation de la
 communauté » et l?équité.

D?une part, l?originalité de l?IB est que l?ensemble de ce processus
demeure, officiellement, sous le contrôle et avec la participation des
 communautés » et non de l?État ou des partenaires extérieurs, même s?il
semble que le contenu du terme « participation communautaire » demeure
défini sans grande précision dans les différents pays ayant adoptée cette
politique [20]. Á ce propos, l?IB et les SSP mettent en avant la
participation de la communauté, mais pas exclusivement sur le plan
pécuniaire ! Il est remarquable, effectivement, que même l?UNICEF,
promotrice de cette implication de la population, avance aujourd?hui que l?
un des quatre éléments stratégiques de l?IB est le partage des coûts
récurrents par l?intermédiaire d?un financement communautaire [20, p.8]. Le
discours a changé et on ne parle plus de recouvrement des coûts des
médicaments essentiels afin de les rendre accessibles ? comme le discours de
James Grant14 l?entendait en 1987 lors de l?annonce de l?initiative [17] -
mais de partage des frais de fonctionnement, ce qui va bien plus loin au
plan du fardeau financier pour la communauté. Concrètement, la participation
communautaire a été plus financière que politique bien que l?idée fût, en
contrepartie de leur contribution, de permettre aux populations de gérer
certains aspects locaux concernant les centres de santé.

Mais globalement, l?IB a surtout été interprétée comme « une opération de
recouvrement des coûts » [69, p.205] à l?aide de la mise à disposition de
médicaments et non pas une occasion pour améliorer, entre autres choses, la
réactivité15 des services de santé à l?égard des usagers. Certains avancent
même que la mise en ?uvre de la politique des frais aux usagers a aussi créé
un commerce qui peut devenir rentable ou simplement pallier les conséquences
des bas salaires gouvernementaux [26]. Cela semble traduire une évolution
récente de la santé publique « reposant sur des prémisses néo-libérales
(p.134)» où « la santé est en voie d?être conçue aujourd?hui comme une
entreprise productive [10, p.133]».

D?autre part, les concepteurs de l?IB n?ont pas oublié de souligner le
caractère éminemment équitable de cette initiative.

Primo, il s?agit bien d?une politique de relance des SSP ainsi que le
précisait unfonctionnaire de l?UNICEF en 1989 [35] dont l?un des objectifs
essentiels, avons-nous dit, est l?équité [43] et « planning for equity [in
PHC] requires the identification of those groups currently disadvantaged
 [95, p.53]. De surcroît, ainsi que nous l?avons déjà avancé, le caractère
équitable del?IB avait été clairement annoncé par l?institution de New York
[18], telle que la citation proposée dans le chapitre consacré aux critères
d?analyse des effets de l?IB le démontre.

Secundo, s?organiser pour que l?IB soit efficace est compatible avec l?
atteinte de l?équité. Á l?origine de l?initiative, quelques-uns nous avaient
prévenu : « l?efficacité durable (?) c?est d?affirmer que la justice
sanitaire a un prix qu?il convient de partager » [Hours, B., 1991, cité par
24]. L?originalité de l?IB est, justement, de tenter une conciliation entre
ces deux objectifs, de rendre l?un indissociable de l?autre et non pas de
sacrifier l?équité au profit de l?efficacité. Dit autrement, cette
conciliation est significative du double contenu de l?éthique des politiques
publiques de santé en Afrique de l?Ouest [96]. Tertio , les conséquences de
la mise en ?uvre du paiement direct par les populations avaient été d?ores
et déjà appréhendées à l?époque, même si les recherches à ce propos se sont
surtout développées dans les années 90. Il était donc important de demander
aux planificateurs d?organiser des mesures permettant de réduire l?exclusion
des services due à ce mode de financement communautaire. C?est un des huit
principes de l?IB (voir figure 1 point 7). Les services de santé doivent
demeurer financièrement  accessibles pour l?ensemble de la population [20].
A l?époque, quelques conseils ont été avancés : des prix établis en fonction
des capacités à payer, des subventions internes, des exemptions pour les
indigents identifiés par les communautés?[32], mais nous avons vu que cette
préoccupation est reléguée au second plan.

4.2 Entre efficacité et équité : des données probantes évidentes

Quels sont les résultats du match entre l?efficacité et l?équité ou pour
reprendre le titre d?un article d?un économiste africain, du dilemme
efficacité/équité [97] ?
Nous croyons que ce sont les questions d?administration et de gestion qui
ont pris le pas sur les préoccupations d?accès aux soins. Dit autrement, l?
aspect équitable de l?IB que nous avons précédemment évoqué a été négligé et
les préoccupations premières des acteurs ont été concentrées sur l?
efficacité de l?organisation à mettre en place. Une analyse des réformes
sanitaires des 20 dernières années par une experte en la matière aboutit à
la même conclusion [98]. En Afrique, d?autres ont constaté qu?effectivement
l?équité est devenue un but secondaire laissant la priorité à la viabilité
financière, l?efficacité et l?efficience [99]. Notre analyse réalisée
concernant la mise en ?uvre de deux politiques publiques de santé au Burkina
Faso aboutit aux mêmes conclusions [100]. Des enquêtes
socio-anthropologiques menées dans cinq capitales ouest-africaines (Bamako,
Niamey, Dakar, Conakry et Abidjan) concernant l?accès aux soins et l?
organisation des services de santé sont, à la grande surprise des auteurs,
toutes arrivées à la même conclusion : le dysfonctionnement [70].

Voilà pourquoi certaines voix s?élèvent maintenant pour réclamer « a new
wave of major equity ?oriented health sector reforms » [101, p.720]. L?étude
des résultats présentés dans cette partie soutient cette affirmation puisque
nous avons trouvé que c?est essentiellement le critère d?efficacité qui a
une tendance à être poursuivi et rencontré. Les prestataires de soins
semblent être plus motivés par la maximisation de leur revenu [102] que par
la redistribution de ce dernier en vue de l?amélioration de l?accès aux
soins. L?ensemble des États africains et leurs partenaires au développement
ont récemment reconnu cet état de fait lors de la revue de l?IB en mars
1999. Les délégués de plus d?une quarantaine de pays se sont rencontrés à
Bamako et ont ensemble affirmé que malgré certaines expériences réussies, l?
agenda reste inachevé puisque les plus démunis demeurent exclus des services
de santé. Ces délégués sont revenus aux principes des SSP et de l?IB en
demandant aux gouvernements de «garantir l?équité de l?accès aux soins »
[16, p.3]. En effet, « The Primary Health Care strategy is at least as
relevant today as it was two decades ago; but equity needs to move from
being largely implicit to becoming an explicit component of the strategy»,
soulignent Braveman et Tarimo [103, p. 1621] dans une large revue des
inégalités sociales de santé concernant les pays du Sud.

Ainsi que le déchiffrait Bernard Hours (1992), la mise en ?uvre de l?IB a
été vue sous l?angle néolibéral et la santé est devenue un produit comme un
autre soumis à la loi de l?offre et de la demande qui régule le marché.
Effectivement, la promotion de la privatisation par les économistes tend à
négliger la question de l?équité, ainsi que Meredeth Turshen [26] l?avance
dans son étude concernant les pays situés au Sud de l?Afrique. Alors que la
politique des SSP se fondait sur une vision égalitariste, il semble que
celle de l?IB ait été interprétée selon une visée essentiellement libérale.
Ainsi que le souligne Flori et Tizio : « même si, dans la lettre, le
principe de « santé pour tous » n?est pas oublié par les pays qui mettent en
?uvre la stratégie sanitaire de l?initiative de Bamako, c?est explicitement
le volet efficacité, à la fois au plan organisationnel et financier, qui est
promu au rang de priorité dans les interventions de santé [104, p.469]».

Ces auteurs pensent que cette transition de l?équité des SSP à l?efficacité
de l?IB est principalement due au déclin du rôle des États africains. Nous
ne pouvons évidemment nous empêcher de lier cetteaffirmation aux
préoccupations initiales lors du lancement de l?IB en 87. Certains, avaient
en quelque sorte devancé l?appel, en attirant notre attention sur le fait
que le rôle des gouvernements par cette nouvelle politique n?était pas
explicitement présenté et que le flou entourant la question de
laresponsabilité allait très certainement susciter l?enthousiasme des États
[21]. Nous devons ajouter à cela le fait que le transfert de la
responsabilité aux communautés a pu, dans certains cas, renforcer l?
accroissement des inégalités d?accès aux soins, non seulement à l?intérieur
de ces mêmes communautés mais également entre les différentes régions. Le
rôle de l?État demeure crucial dans la garantie d?un accès universel aux
soins.

4.3 Une politique publique composée de sous-processus

Lorsque l?on compare les différents résultats au plan de l?efficacité et de
l?équité de l?implantation de l?IB, il faut s?agit de les examiner avec
précaution compte tenu du fait que, d?une part, les données secondaires sont
issues de différents pays, programmes ou projets implantés dans plusieurs
régions ou districts sanitaires et, d?autre part, une politique de santé n?
est ni monolithique ni linéaire. Elle n?est pas monolithique car entre la
phase de l?émergence et celle de l?évaluation de l?implantation, il subsiste
de nombreuses étapes.

Quelques auteurs (voir [105]) ont proposé de qualifier le processus des
politiques publiques en fonction de paliers explicitement ou imparfaitement
nommés « étapes » [106]. Lemieux affirme qu?il existe trois processus
récurrents, celui de l?émergence, celui de la formulation et enfin celui de
l?implantation ou de la mise en ?uvre d?une politique [106]. Il avance que l
?adoption (la sélection pour Kingdon [107]) n?est pas partie prenante du
processus et fait plutôt figure de procédure officielle pouvant, selon les
cas, anticiper ou avaliser un processus en cours. Nous partageons cette
opinion tant il est vrai, dans le domaine des politiquespubliques soutenues
par la communauté internationale, que ces procédures ressemblent plus à des
grand-messes qu?à des opportunités de débats intenses, les choix étant bien
souvent préalablement faits par les experts. De plus, la plupart des
analystes des politiques de santé s?entendent pour avancer que les
politiques ne sont pas non plus linéaires en ce sens que le choix des
solutions à mettre en ?uvre n?est pas toujours rationnel ou que l?
implantation pragmatique n?est pas toujours en phase avec ce qui a été prévu
(« implementation gap »). Certains ajoutent même que ces politiques vivent
selon un processus « tourbillonaire » [108, p.87] où la formulation, la mise
en ?uvre et l?évaluation sont en constante évolution itérative produisant de
temps à autre, et comme il semble que ce soit le cas à propos de l?IB,
certaines « dérives » (p.87).

Il est donc maintenant clair que notre analyse descriptive des résultats de
l?IB en Afrique de l?Ouest ne tient pas compte de ces dernières précisions
(ni monolithique, ni linéaire) puisque nous ne sommes pas en mesure d?
établir de liens entre l?étape dans laquelle se situe l?implantation de l?IB
dans un pays ou un district donné et les résultats que nous avons présentés.
L?analyse comparative, qui débouche sur la constatation de la mise à l?écart
de l?équité, peut donc être sujette à controverse, comme c?est bien souvent
le cas en science politique [109]. Cependant, les résultats exposés
succinctement dans la section précédente montrent clairement que si l?
implantation de l?IB a porté ses fruits au plan de l?efficacité, les
objectifs d?équité n?ont pas été atteints, et ce, quel que soit l?état d?
avancement dans le processus de l?IB. Voilà pourquoi il nous semble
essentiel de porter notre attention, non pas sur les premières phases du
processus de l?IB mais bien sur le c?ur de l?implantation de cette dernière.

L?émergence et la formulation de cette politique, ainsi que certains l?ont d
?ores et déjà mis en lumière à propos des politiques publiques dans les pays
du Sud [110], sont largement d?origine exogène et sont l?aboutissement d?un
processus de consultations internationales visant à contrecarrer les
carences de la politique antérieurement mise en ?uvre (les SSP). Le contenu
même de cette politique de la fin des années 80 est international, homogène
et ses initiateurs ont voulu définir le plus clairement possible les
différents moyens (solutions) à mettre en place pour que la politique de l?
IB porte ses fruits.

Cependant l?implantatio n d?une politique est bien souvent tributaire, en
partie, de la volonté des acteurs impliqués et, dans le cas de l?IB, nous
pouvons affirmer que chaque district sanitaire africain, tout en restant
dans les normes habituelles, dispose d?une certaine marge de man?uvre dans
la mise en ?uvre de cette politique.

4.4 Les facteurs d?influence et les courants traversant l?implantation

Plusieurs affirment que les échecs relatifs des politiques sanitaires dans
les pays du Sud trouvent leur origine dans le fait que la plupart d?entre
elles se sont surtout focalisées sur les recettes et les moyens de les
mettre ?uvre ; le contenu (formulation) retenant plus l?attention que le
processus [111]. Or, il semble déterminant de prendre en compte d?autres
éléments fondamentaux, tels que les stratégies d?implantation et les
personnes clefs affectées, ce qui semble avoir peu éveillé l?attention des
analystes et autres chercheurs [112]. Selon Walt et Gilson [111], les
facteurs à prendre en compte dans l?étude des politiques publiques sont au
nombre de quatre : le contenu des politiques, les stratégies d?implantation,
le contexte dans lequel elles se déroulent et enfin, les acteurs affectés ou
influents par rapport à cette nouvelle politique Si le processus que nous
venons de décrire se déroule sous l?influence de plusieurs facteurs qu?il
conviendra de prendre en compte dans l?analyse descriptive, il semble
également qu?il soit la résultante de la rencontre de plusieurs courants.

Dans un ouvrage aujourd?hui célèbre, John Kingdon [107] propose une théorie
fondée sur trois courants. Pour lui, l?émergence d?une politique publique s?
explique par la rencontre (coupling), initiée par un entrepreneur politique
au moment où apparaît une opportunité (fenêtre), du courant des problèmes et
du courant des orientations (politics), le courant des solutions étant
également présent mais demeurant plus éloigné (loosely coupled). Sans cette
rencontre, aucune politique ne peut faire surface, les problèmes restent
irrésolus, des solutions existent ou sont promues par certains acteurs mais
elles ne sont pas recevables et les orientations politiques du moment ou les
idées du temps présent ne peuvent être appliquées puisqu?il n?existe pas de
problème et de solution pour les proposer.

Mais lorsque apparaît le moment opportun dans le courant des problèmes ou
des orientations, ce qui est rare et éphémère, un entrepreneur politique
usera de ses diverses ressources et mettra tout en ?uvre pour que ceux-ci se
rejoignent, étant entendu que la résolution des problèmes n?est pas utopique
donc que certaines solutions sont connues, afin qu?émerge une politique
publique. Précisons que la présence d?entrepreneurs n?est pas cantonnée dans
un seul courant mais ceux-ci peuvent, au contraire surgir de tous les
courants, selon la situation et la prédominance de l?unou de l?autre.
Appliquée à l?IB, nous pouvons avancer que l?UNICEF et l?OMS (entrepreneurs
politiques) procédant au couplage du courant des problèmes (efficacité,
équité) à celui des orientations(démocratisation, décentralisation et
privatisation), permet l?émergence de cette politique à la fin des années
80. Prolongeant cette interprétation de Kingdon, Lemieux [106] avance que
dans l?étape de la formulation, c?est le courant des solutions qui rencontre
celui des orientations et dans la mise en ?uvre, nous avons affaire au
couplage du courant des solutions avec celui des problèmes, le troisième
courant étant toujours présent. Á partir de l?application de cette théorie,
plusieurs hypothèses peuvent être avancée pour expliquer les résultats de l?
IB, elles seront proposées dans un prochain article et seront au c?ur de nos
postulats de recherche pour la réaliser de notre thèse de doctorat au
Burkina Faso.

4.5 Le jeu des acteurs sociaux

Dans un article anthropologique où il analyse à Bamako, Dakar et Niamey les
stratégies des acteursdes systèmes de santé, Jaffrè note que ces trois
capitales ont en commun le fait que leur pays respectif a adhéré à l?IB mais
qu?au delà de la cohérence internationale de cette politique, on assiste à
des choix pragmatiques bien différents et effectués diversement par les
acteurs et les destinataires [113]. À l?instar de bien des auteurs, nous
pensons que le rôle des acteurs est central dans la mise en ?uvre et l?
appropriation d?un changement. Il semble que cela soit d?autant plus le cas
lorsque nous avons affaire à une politique publique où des conflits liés aux
valeurs peuvent amener les acteurs à tenter de bloquer ou d?entraver les
réformes sanitaires [114]. Cette résistance potentielle est encore
plusévidente dans notre étude puisque nous savons combien la notion d?équité
est différemment interprétée selon les sociétés, et qui plus est, la
conception de l?implantation d?une politique de santé peut être comprise
diversement selon la perspective et les intentions des acteurs concernés
[115].Ainsi, il nous semble qu?il est fondamental d?étudier en profondeur la
dynamique du jeu des acteurs.

5 Conclusion

L?analyse de l?implantation de l?initiative de Bamako nous a donné l?
occasion de mettre en exergue des résultats qui sont essentiellement de l?
ordre de l?efficacité et non pas de l?équité. La revue que nous venons de
réaliser tend également à montrer que c?est le cas dans la majeure partie
des expériences en cours en Afrique de l?Ouest, et ce, quel que soit l?état
d?avancement dans l?implantation de l?IB. De surcroît, nous pensons que les
acteurs du secteur de la santé, dans le contexte particulier de la
coopération internationale soutenant les états africains dans l?application
de cette politique, constituent la pierre angulaire des réformes. La
complexité des interactions entre ces acteurs sociaux est essentielle à
analyser pour comprendre les résultats présentés dans cet article. C?est à l
?aide de cette amélioration de l?état des connaissances que nous serons
capables d?envisager la définition de mesures incitatives pour influencer
les comportements des acteurs sociaux et retrouver par la même façon l?
équité d?origine de la stratégie des soins de santé primaires et de l?
initiative de Bamako. Effectivement, « un acteur changera s?il est incité à
le faire, s?il comprend les choses de façon différente, si les techniques qu
?il mobilise se transforment, si les lois et les règlements changent et
enfin si le système dominant de croyances et les valeurs morales évoluent »
[116, p.16].

Notes
1 rappelons que l?objectif principal était : « la distribution équitable des
ressources pour assurer l?accès de la grande majorité des gens à celles-ci »
[2, p. 461]
2 ce statu quo relève de nombreux de facteurs variant d?un pays à l?autre et
d?une communauté à une autre, selon Uphoff et al. (1998), cité par [7]
3 « d?une façon générale, et à en juger par l?expérience de la Région
africaine, il faut un puissant désir de changement et une volonté nationale
bien affirmée pour traduire dans la pratique la notion de soins de santé
primaires » [12], précise le rapport préparatoire à Alma Ata de l?OMS/AFRO
4 Dans un article datant du début de la mise en ?uvre de l?IB, l?un des
fonctionnaires de l?UNICEF nous rappelle ces huit principes, mais le ton
impératif, voire condescendant qu?il utilise pour décrire l?un d?entre eux
est peut être révélateur d?un état d?esprit de l?époque. En effet, l?axiome
numéro 4, selon l?auteur, consiste en l?« adoption de principes [?]
interdisant la prestation de service de santé gratuits dans les hôpitaux »
([18] p.261, nous soulignons). Plus loin, il précise concernant l?accès aux
soins des plus démunis « toutefois reste le problème de ceux qui refusent de
se faire traiter parce qu?ils ne peuvent pas se permettre cette dépense »
(p.267, nous soulignons).
5 Velasquez (1989) souligne que le programme disposait de 180 millions de
dollars américains pour aider à l?achat de médicaments essentiels de 1989 à
1991.
6 L?éditorial du Lancet parle du Ghana et non de la Guinée ?
7 Turshen va jusqu?à avancer que le changement de directeur de l?OMS, de
Mahler pour Nakajima, n?est pas anodin à propos de l?appui de cette
institution à l?IB. Alors que Mahler y était plutôt défavorable (notamment
par peur d?une sur-prescription
médicamenteuse), Nakajima dont les relations personnelles avec les
compagnies pharmaceutiques japonaises étaient connues, aurait favorisé l?
initiative.
8 pour une analyse de ce type concernant les SSP, voir [42]
9 pourcentage de temps pendant lequel les ressources sont disponibles
10 mis à part les CSCOM faisant partie de programmes spécifiques, comme les
32 bénéficiant de l?expérience des médecins de campagne. En 1999, il y avait
312 CSCOM en zone rurale au Mali [71].
11 à Cotonou, capitale du Bénin, il semble que cela soit encore une pratique
traditionnelle, même si l?auteur de la recherche précise qu?il s?organise
une certaine spéculation concernant le remboursement du « don » de soin
[78].
12 Le Vietnam a mis en place l?IB dès 91 et une étude récente a montré qu?il
ne semblait pas y avoir de lien entre les exemptions et le niveau de revenus
des ménages [80].
13 Cette tendance avait déjà été relevée par l?UNICEF au démarrage de l?IB
[18]
14 Directeur de l?UNICEF à l?époque
15 ce qui constitue un des trois objectifs des systèmes de santé [94]

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