[e-med] État et assurance maladie dans les pays africains.

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E-MED: État et assurance maladie dans les pays africains.
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État et assurance maladie dans les pays africains.

Communication aux XXVIéme Journées des Économistes français de la santé
CERDI, Clermont-Ferrand, 9-10 janvier 2003

ALAIN LETOURMY (CERMES, CNRS)
letourmy@vjf.cnrs.fr

Introduction

La question du financement de la santé constitue aujourd?hui un thème
prioritaire pour les partenaires du développement. Corrélativement, les
gouvernements des pays concernés en tirent des éléments de programme
figurant dans les réformes qu?ils ont engagées.

Pour les partenaires du développement, cela représente une évolution
significative des axes de la coopération dans le secteur de la santé ou de
la protection sociale. Par exemple, la Coopération française s?est longtemps
spécialisée dans l?appui à l?offre de soins, notamment à l?offre
hospitalière et dans un appui à la santé publique, ciblé sur certaines
pathologies. Dans ce cadre elle a contribué à la création et à la
revitalisation d?établissements, à la formation de personnels de tous
niveaux et à l?assistance directe à la distribution de soins et à la
prévention. Elle a évolué, en prenant acte de la vanité du seul appui à l?
offre, lorsque le financement de la demande est insuffisant. En matière de
financement, elle prête une attention particulière aux mutuelles de santé.
Autre exemple significatif, le BIT qui s?est longtemps cantonné dans la
promotion de la couverture du risque maladie par des régimes classiques de
Sécurité sociale, met désormais en avant l?importance de l?extension de la
protection sociale dans la lutte contre la pauvreté. De ce fait, il s?
intéresse à la couverture maladie dans le secteur de l?économie informelle
et fait la promotion de la micro assurance de santé, dont les modalités d?
organisation tranchent avec celles des régimes de Sécurité sociale, réservés
au secteur de l?économie formelle. La Banque mondiale enfin attache de l?
importance au développement de dispositifs de financement de la santé, mais
avec des plaidoyers de contenu variable selon les départements. La lutte
contre la pauvreté y trouve des applications. La gestion du risque intéresse
certains de ses experts, mais la promotion de formes privées de couverture
maladie et d?un marché de l?assurance rejoint aussi une préoccupation de
limitation des fonctions étatiques que d?autres n?ont pas abandonnée.

Pour les gouvernements des pays en développement, le financement est devenu
un ingrédient essentiel des réformes et chaque pays a évidemment sa vision
du problème. Toutefois, on ne peut pas s?empêcher de remarquer l?engouement
des États pour l?assurance maladie qui, sous des formes diverses (micro
assurance santé, mutuelles, régimes obligatoires) figure dans l?agenda
politique de la plupart des gouvernements. A cet égard, deux aspects de la
relation de l?État avec l?assurance maladie méritent d?être distingués.

Le premier renvoie aux choix de la politique de financement : quelle place
les gouvernements donnent-ils à l?assurance maladie ? Quelles formes,
assurance obligatoire ou volontaire, assurance publique ou privée,
privilégient-ils ? Comment articulent-ils ce mode de financement avec d?
autres, issus notamment du budget de l?État et destinés entre autres aux
indigents ? La première partie de cette communication traitera sommairement
du processus qui a conduit les États à promouvoir et/ou mettre en place des
régimes d?assurance maladie.

Mais un autre aspect de la relation de l?État avec l?assurance maladie est
le rôle pratique joué par les pouvoirs publics par rapport aux régimes
existants et en gestation. On se place là en aval des options politiques,
supposées fixées et l?on veut analyser comment l?État met en ?uvre, aide ou
freine les dispositifs concrets qui donnent accès à une couverture maladie
de type assurantiel. La seconde partie de la communication portera sur ce
rôle de l?État comme acteur du processus de développement concret de l?
Assurance maladie.

Les exemples cités seront pour l?essentiel tirés d?observations réalisées en
Afrique et les pays d?Afrique de l?ouest francophone seront privilégiés dans
cet ensemble.

Première partie : l?assurance maladie dans la politique de financement de la
santé.

1-	L?émergence de l?assurance maladie comme technique de financement

Il n?est pas nécessaire de rappeler ici que le financement de la santé dans
les pays en développement souffre de deux défauts majeurs : il est
insuffisant et il est inefficient. La question du montant des ressources qui
peuvent être consacrées à la santé en général et aux soins médicaux en
particulier dépasse largement celle du contenu de la politique de
financement du secteur de la santé que peuvent élaborer les États. Elle ne
sera résolue de façon durable qu?en fonction de la réussite d?un processus
général de développement, même si elle peut recevoir une réponse partielle
avec la démarche de remise de la dette qui devrait donner aux États une
marge de man?uvre non négligeable pour améliorer le financement des secteurs
de l?éducation et de la santé. En attendant cette manne, lorsqu?on parle
aujourd?hui de politique de financement de la santé, on doit rester modeste
en termes d?objectif d?augmentation des ressources apportées au secteur. Non
pas qu?on ne puisse viser, à travers une politique cohérente, un apport
intéressant de ressources que certaines catégories d?agents affecteraient
aujourd?hui à d?autres activités et qu?ils seraient prêts à déplacer en
faveur des soins. Mais cet apport restera probablement marginal et c?est
bien un objectif d?amélioration de l?efficience du financement qui paraît le
mieux caractériser les politiques mises en ?uvre dans la plupart des pays.
En d?autres termes, il s?agit de faire mieux avec ce qui est disponible, en
espérant simplement un léger supplément de ressources déclenché par le choix
de dispositifs adéquats. A cet égard, l?intérêt marqué pour l?assurance
maladie reflète en partie l?idée qu?avec cette technique de financement, on
va gagner beaucoup en termes d?efficience et un peu en termes de quantité de
ressources consacrées au secteur.

Les avantages techniques de l?assurance maladie sont connus et donnent
traditionnellement lieu à un plaidoyer qui n?est pas toujours légitime. Dans
les pays africains, on attend de cette technique d?abord un abaissement de
la barrière financière d?accès aux soins, grâce à la mutualisation des
ressources et du risque qu?elle réalise. On en attend simultanément la
solvabilisation de la demande, qui doit être un facteur d?amélioration du
financement des établissements, en particulier des hôpitaux de deuxième et
troisième niveau. Corrélativement, la qualité des soins doit profiter de la
sécurisation des ressources du secteur. On en attend enfin une réduction des
inégalités à travers une redistribution opérant au niveau des cotisations.

Cet exposé sommaire pose déjà un grand nombre de questions, notamment à
propos du dernier apport potentiel de l?assurance, qui fait explicitement
référence à des formes d?assurance sociale ou d?assurance maladie fondées
sur la solidarité. On est déjà entré là dans un débat qui dépasse les
simples techniques d?assurance et l?on ne pourrait continuer dans un
registre général sur les avantages de l?assurance maladie, sans distinguer
les modes d?organisation de l?assurance maladie et les configurations
institutionnelles qu?elle peut inspirer. On reviendra sur ces questions de
façon plus pragmatique dans la suite de la communication. Mais on ne peut
évidemment présenter l?assurance maladie comme technique d?intérêt général
pour le financement de la santé sans évoquer ses limites, qui conditionnent
la manière de la développer. On songe bien sûr à la sélection des risques, à
la sélection adverse et au risque moral que les économistes connaissent
bien. Mais il faut surtout revenir ici à deux problèmes fondamentaux qui
sont la nécessité de trouver une base contributive pour les régimes, qu?ils
soient publics ou privés et la nécessité de construire les garanties en
fonction de l?ensemble des prestataires de soins disponibles et de la
qualité des services qu?ils rendent. Ces deux caractéristiques techniques de
l?assurance maladie sont de véritables contraintes dans les pays en
développement et limitent singulièrement l?intérêt de cette forme de
financement. Si l?assurance maladie est développée en fonction de la
capacité contributive de la population et de la possibilité de faire soigner
les assurés dans des formations de santé dispensant des services de bonne
qualité, il n?est pas évident qu?elle ait un champ d?application très
étendu. Il n?est pas évident non plus que sa promotion ne renforce pas les
inégalités, en excluant les ménages les moins favorisés et les zones où l?
offre de soins est inexistante, incomplète ou peu recommandable.

Ces premiers éléments font penser que ce ne sont pas uniquement les aspects
techniques de l?assurance maladie qui permettent de comprendre la place qu?
elle a prise dans les politiques de financement, ni les formes qui sont
actuellement privilégiées. En fait la plupart des argumentaires officiels s?
en tiennent aux avantages techniques potentiels et renvoient le traitement
des inconvénients aux processus pratiques de mise en place. Cette posture ne
peut évidemment pas faire long feu et les réformes ne peuvent généralement
pas occulter, au niveau des principes, la question des catégories de
population qui ne peuvent contribuer, ni celle de l?effort à accomplir pour
que l?offre de soins soit au niveau des attentes des assurés et des
garanties qui leur sont promises.

2-	L?assurance maladie et l?évolution des orientations des politiques de
financement

Pour mieux cerner l?intérêt manifesté par les États pour l?assurance
maladie, il est utile de rappeler succinctement comment a évolué le
financement de la santé dans la plupart des pays en développement. Ce
faisant, on verra que l?assurance maladie est aussi le résultat d?une série
d?échecs et de déconvenues. D?une certaine façon, elle apparaît comme un
recours après que diverses formes de financement aient échoué ou montré
leurs limites. Cela est particulièrement vrai lorsqu?on s?intéresse à l?
assurance maladie volontaire et à la vogue de la micro assurance de santé.
Toutefois, il faudra aller un peu plus loin pour rendre compte de la
résurgence de l?assurance obligatoire.

Historiquement, le mode dominant de financement de la santé a longtemps été
la dotation budgétaire de l?offre publique, ce qui donnait à l?État un rôle
très extensif de payeur et de producteur de services. Dans la plupart des
pays africains, après les Indépendances, l?idée généreuse de financer
directement les formations de santé et de ne pas faire payer les malades
faisait envisager une couverture maladie universelle. En fait elle n?a
jamais été véritablement opérationnelle, mais a constitué la première
référence en matière de politique de financement. En pratique d?autres modes
de financement ont coexisté avec ce financement budgétaire public, mais ils
étaient sans doute secondaires. Il y avait un paiement direct des patients
dans les formations privées, à but lucratif ou non, la plupart des
établissements caritatifs demandant des contributions modestes. Il y avait
aussi dans certains pays des régimes de Sécurité sociale pour les
travailleurs salariés, qui constituaient l?héritage du passé colonial, mais
peu d?entre eux couvraient complètement le risque maladie (Guinée, Mali,
Sénégal). Pour l?essentiel, toute personne devait pouvoir se faire soigner
gratuitement dans les centres de santé ou les hôpitaux publics. La condition
de viabilité de ce dispositif était double : que l?État consacre une
dotation budgétaire suffisante au fonctionnement de l?offre publique et
veille à investir pour éviter qu?elle ne se dégrade ; que les formations
publiques gèrent correctement leur dotation et se mettent au service des
patients.

La politique privilégiant le financement budgétaire public s?est délitée et
le principe de gratuité a dû être assez vite mis en cause. Fondamentalement
la double condition de viabilité énoncée ci-dessus n?a pas été respectée.
Les États n?ont pas dégagé un financement budgétaire suffisant, ni pour le
fonctionnement, ni pour l?investissement, et l?ajustement structurel a
accentué de façon dramatique le problème. Les agents de santé et les
gestionnaires des établissements publics n?ont pas mis non plus les
ressources au service des usagers. Le secteur public des soins s?est
détérioré et il a fallu le soutenir physiquement et financièrement. La part
prise par les partenaires du développement dans ce soutien s?est accompagnée
d?une révision des principes de financement. L?idée de tarification
partielle des services a fait son chemin et des tarifs officiels sont
apparus dans les centres de santé et les hôpitaux. En même temps les autres
formes de financement qui coexistaient ont connu des fortunes diverses. Dans
certains pays, les régimes de Sécurité sociale existant se sont effondrés du
fait d?une mauvaise gestion. A peu près partout, il est devenu problématique
que l?extension de la couverture au risque maladie soit réalisée dans les
organismes de Sécurité sociale, en tout cas sous la forme héritée du passé
colonial. En fait le développement de l?assurance maladie au sein du secteur
de l?économie formelle s?est alors effectué de façon très décentralisée
(mutuelles d?entreprise, contrats privés), y compris lorsque l?État lançait
un régime obligatoire (cas des Instituts de prévoyance maladie, les IPM, au
Sénégal). Pour les fonctionnaires, l?État a le plus souvent créé un régime
non contributif d?assurance maladie couvrant uniquement le gros risque, en
laissant un ticket modérateur de l?ordre de 20% aux malades (Mali, Sénégal,
Burkina, Bénin). Dans certains cas des mutuelles à adhésion obligatoire ont
été créées (Côte d?Ivoire).

Dans la situation qui vient d?être décrite, le partage du financement se met
en place, mais l?État reste en théorie le principal pourvoyeur de ressources
et il reste le premier producteur de services. On sait que cette situation n
?a pas pu durer non plus. Le système de soins s?est encore dégradé. La
tarification a engendré la surtarification, sans garantie pour les malades
de trouver des médicaments ou d?être soigné correctement. Les partenaires du
développement ont alors ?uvré pour que le financement donne une part plus
explicite aux usagers, mais aussi pour que l?organisation de l?offre s?en
trouve effectivement améliorée et qu?elle passe partiellement sous le
contrôle des communautés. On trouve là les principes de l?Initiative de
Bamako (IB), lancée à partir de 1985, d?abord pour trouver une solution au
problème de la disponibilité du médicament. Elle repose sur le recouvrement
des coûts, la décentralisation et la rationalisation de l?organisation, la
participation des représentants des usagers à la gestion. L?IB officialise
le partage de financement du secteur public des soins entre les ménages et l
?État et rogne apparemment les prérogatives de l?État en matière de contrôle
et de gestion du secteur. Toutefois, elle ne dispense pas l?État d?un effort
budgétaire et laisse en pratique les décisions à l?administration. D?une
certaine façon, l?IB est une forme de privatisation du financement et de la
distribution de soins, mais très partielle. En fait l?augmentation de la
part du financement des ménages s?est opérée aussi à l?extérieur du secteur
public, avec le développement d?une offre privée d?origine communautaire
(Mali) ou supportée par des ONG, qui a elle aussi conduit à la diffusion du
paiement direct. Dans ce secteur, un certain nombre d?expérimentations ont
été conduites en matière de financement et ont donné une existence concrète
à la démarche de mutualisation des ressources : formes de prépaiement,
épargne santé, mutuelles. L?idée selon laquelle le financement privé pouvait
être organisé s?est ainsi imposée petit à petit.

La politique de recouvrement des coûts a montré ses limites et son relatif
succès en matière de mise à disposition du médicament n?a pas empêché l?
expression de diverses critiques, notamment sur les thèmes du renforcement
des inégalités et de l?incapacité du paiement direct à donner accès aux
soins hospitaliers plus coûteux. Sur le premier point, les populations
attendaient plus de l?État ; sur le second, elles sont devenues plus
réceptives à l?idée d?assurance. C?est dans ce contexte - et aussi en
fonction de l?insatisfaction chronique de la population à l?égard du secteur
public des soins et des fonctionnaires à l?égard de la couverture maladie
non contributive dont ils étaient censé bénéficier ? que de nombreux
promoteurs de mutuelles sont sortis de la société civile et ont cherché à
organiser un mode de financement qui soit à la fois efficace et dégagé de l?
emprise de l?État et de l?administration. Les bases de l?assurance maladie
volontaire se sont peu à peu consolidées, au moins au niveau des plaidoyers.
Dans certains pays (Mali, Sénégal), l?État a appuyé ce mouvement. Dans d?
autres, des ONG ou organismes extérieurs ont fourni un appui et l?État est
resté indifférent (Burkina, Bénin, Guinée). Les partenaires du développement
ont largement contribué à diffuser l?idée que la micro assurance était
adaptée à toutes les catégories et notamment au secteur de l?économie
informelle et constituait ainsi un outil de lutte contre la pauvreté. De
nombreux projets ont été financés, qui promouvaient une organisation privée
du financement fondée sur l?assurance maladie, ce qui devait avoir
simultanément pour effet de favoriser l?essor de la démocratie dans les pays
en développement. Apparemment, le rôle de l?État était secondaire dans ce
développement et, d?une certaine façon la politique de financement
commençait à lui échapper.

3-	La situation actuelle de l?assurance maladie dans la politique de
financement

L?essor des mutuelles ou de la micro assurance de santé ne doit pas induire
un jugement erroné, ni sur leur place dans le système de financement, ni sur
la relation entre l?État et l?assurance maladie.

Il est sans doute trop tôt pour évaluer l?impact de l?assurance maladie
volontaire sur l?accès aux soins ou sur la performance de l?offre de soins.
Un très grand nombre de projets sont en cours et l?on commence aussi à
analyser les conditions de leur succès. Parmi ces conditions, le rôle de l?
État fait l?objet d?un consensus et, dans la plupart des pays, des efforts
sont faits pour qu?il puisse tenir ce rôle. La seconde partie de cette
communication donnera une idée du chemin à parcourir. Toutefois, il faut
reconnaître qu?il y a peu de pays où le développement de l?assurance maladie
volontaire, sous la forme de mutuelles ou non, réunisse suffisamment d?
effectifs pour avoir un impact sur le financement du système, sur l?accès
aux soins de l?ensemble de la population et sur la qualité des services. On
observe par ailleurs que la question des indigents revient continuellement
dans les débats sur les régimes volontaires et que l?appel fait à l?État en
ce domaine, aussi bien par les experts que par la population, est constant.
De même, la capacité de l?assurance volontaire à faire face seule à des
problèmes comme la prise en charge des traitements pour le VIH est douteuse.
Ainsi, la situation actuelle se caractérise :

- par la reconnaissance de l?importance de l?assurance maladie et la volonté
de nombreux groupes de la développer
- par une demande renouvelée à l?État pour traiter des problèmes qui
renvoient plutôt à la solidarité nationale
- par le maintien des formes existantes de financement (budget, paiement
direct) qui ne sont pas forcément devenues plus efficaces.

Ainsi la place de l?assurance maladie est probablement plus importante dans
les discours ou dans les projets que dans les faits et la politique de
financement cherche une cohérence dans de nombreux pays. Ce contexte peut
expliquer que les régimes obligatoires soient revenus en grâce aux yeux de
plusieurs gouvernements. L?idée de mettre en place l?assurance maladie
obligatoire a en effet plusieurs avantages : elle redonne à l?État un rôle
de premier plan et ne laisse pas la technique aux seuls groupes issus de la
société civile ; elle répond à une partie des demandes faites à l?État,
notamment par les fonctionnaires ; elle maintient quand même le cap du
désengagement budgétaire dans le financement qui plaît à de nombreux
bailleurs. A la limite, l?assurance maladie obligatoire peut tout résoudre,
c?est la loi sur l?Assurance maladie universelle (AMU) en Côte d?Ivoire. De
toute façon, elle doit être développée ou réaménagée pour le secteur de l?
économie formelle : c?est la position du Sénégal, du Mali notamment ou
encore de la Tanzanie en Afrique de l?est.

L?évolution et la relative clarification de la relation de l?État avec l?
assurance maladie ne signifient pas pour autant que son positionnement
pratique est réalisé, comme on va le voir dans la seconde partie.

Deuxième partie : les relations pratiques de l?État avec l?assurance maladie

Il est utile de parler des relations pratiques de l?État à propos d?
assurance maladie, pour plusieurs raisons. La première est que la
pérennisation des régimes d?assurance maladie n?est pas seulement une
question technique et dépend de façon significative des acteurs et des
institutions qui en seront les promoteurs et les supports. Cette remarque ne
vise pas à minimiser l?importance des aspects techniques de l?assurance
maladie, ni des formations qui sont organisées pour faire connaître les
problèmes posés par sa mise en place et les solutions généralement
préconisées pour les résoudre. Sur ces points, les pays africains doivent
bénéficier d?un transfert de savoir-faire et plusieurs disposent déjà d?un
vivier de professionnels susceptibles de gérer les régimes obligatoires ou
volontaires. Il reste que ces ressources humaines doivent être mobilisées
dans des institutions et en fonction de principes d?organisation qui
résultent de l?interaction de nombreux acteurs. L?histoire des régimes d?
assurance maladie des pays du nord est là pour attester de la complexité et
de la longueur du processus qui a abouti à la couverture actuelle, dont le
niveau est globalement satisfaisant en dépit des tensions que connaît la
protection sociale dans les pays développés. De même les difficultés
rencontrées par les régimes obligatoires ou volontaires des pays en
développement pour atteindre un niveau de fonctionnalité et d?efficacité
correct suggèrent le poids de rapports sociaux et l?importance du jeu d?
acteurs qui se déroule autour de l?assurance maladie.

	Une deuxième raison pour traiter du rôle de l?État comme partie prenante du
processus de développement de l?assurance maladie est qu?il y représente,
dans tous les cas de figure, un acteur important, voire fondamental. C?est à
peu près évident lorsqu?il s?agit de régimes publics à caractère obligatoire
; ce l?est peut-être moins lorsqu?on parle de régimes privés volontaires,
comme ceux qui sont organisés par les mutuelles de santé. Il est d?ailleurs
nécessaire de tirer toutes les conséquences de ce que le rôle de l?État est
variable selon le type de régime, public ou privé, tant du point de vue des
fonctions que l?administration doit assurer que de la façon de les exercer.
Dans les pays industrialisés, on peut dire que ce rôle est aujourd?hui assez
bien codifié, compte tenu de ce qu?il y a eu plusieurs décennies de
relations entre l?État et les régimes d?assurance maladie publics ou privés.
La situation est assez différente dans les pays en développement et
particulièrement en Afrique.

	C?est précisément la troisième raison de traiter du rôle pratique de l?
État, pour s?intéresser à la spécificité des pays africains. La question se
pose en effet de l?adaptation de l?organisation de l?assurance maladie aux
sociétés des pays en développement. Constater que l?État ne conçoit pas son
rôle de la même manière que dans les pays du nord débouche sur deux types de
considérations : d?une part des considérations de type normatif qui
conduisent à s?interroger sur les conséquences de cette différence, en
termes d?efficacité du fonctionnement de l?assurance maladie ; d?autre part,
des considérations plus analytiques, visant à comprendre pourquoi il en est
ainsi et quelle relation de l?État à l?assurance maladie est cohérente avec
l?organisation sociale et politique des pays africains.

1-		Le rôle de l?État : un cadre d?analyse pour les pays en développement

Par rapport à un régime d?assurance maladie, l?État a plusieurs domaines
possibles d?intervention dans les pays en développement. Ils ont trait :

		- à la création du régime
		- à la définition de sa configuration
		- à l?appui à sa mise en place
		- à son fonctionnement et sa régulation
- à la tutelle et au contrôle


Le rôle en matière de création et de définition de la configuration d?un
régime

En vue de la création d?un régime, l?État peut prendre des initiatives et
être en quelque sorte le promoteur d?un produit, d?un dispositif d?assurance
ou d?un organisme qui en sera le support.

Il peut aussi aller plus loin, en définissant la configuration originelle du
régime. Dans ce cas, il fixera les paramètres fondamentaux de ce régime, en
indiquant quelles seront les personnes couvertes, les risques couverts et la
garantie. Par exemple, il assignera au régime l?objectif de couverture des
seules personnes officiellement actives qui cotiseront, de leurs enfants et
conjoints qui seront leurs ayant-droits, des retraités de cette catégorie
qui continueront à cotiser et de leurs ayants-droit. Il limitera les
prestations du régime à la prise en charge des soins hospitaliers avec
hébergement et imposera un co-paiement par jour d?hospitalisation. Il pourra
aussi indiquer selon quelle organisation sera géré le régime, comment les
cotisations seront collectées et comment seront rémunérés les prestataires
de soins qui passeront convention avec le régime.

Le rôle d?appui à la mise en place

La mise en place d?un régime d?assurance maladie demande de suivre une
démarche dans laquelle l?appui de l?État est important.

En premier lieu, il s?agit de fixer dans la loi la possibilité d?existence
du régime et les caractéristiques qui ont été définies par la puissance
publique. Pour un régime obligatoire, il s?agira d?une loi cadre, comme, par
exemple, la loi ivoirienne portant création de l?AMU, puis de décrets d?
application. Pour les régimes volontaires, le cadre législatif et
réglementaire renverra soit à un corpus général existant (par exemple, un
code des assurances), soit à des dispositions particulières (par exemple un
code de la mutualité comme celui du Mali). Le cadre législatif et
réglementaire est un élément essentiel pour la mise en place et le
développement d?un régime. Il fixe les droits et obligations respectifs des
assurés et des organismes assureurs, évitant ainsi que la démarche
contractuelle qui va être mis en ?uvre entre eux se développe de façon
incohérente et au détriment de l?une des parties. Des questions comme l?
agrément des organismes gestionnaires, la viabilité financière du régime,
les obligations d?information des assurés ou de comptes-rendus aux cotisants
et aux pouvoirs publics ne sont définies systématiquement que dans ce cadre,
ce qui indique bien le caractère stratégique de cette fonction régalienne de
fixation du Droit dans ce domaine. En outre, la promulgation de textes
juridiques est en soi un élément de promotion des régimes d?assurance
maladie. C?est la manifestation la plus directe de la volonté d?encourager
le financement assurantiel de la santé. Manifestation qui peut découler d?un
engagement de campagne électorale, comme en Côte d?ivoire, mais qui peut
aussi représenter un signe fort comme dans le cas du Mali, où le code de la
Mutualité a été l?expression claire d?une incitation à développer des
mutuelles de santé.

	L?État a aussi la possibilité de fournir des ressources économiques aux
régimes qui se mettent en place et cette mise à disposition de moyens est un
élément d?incitation et de faisabilité du projet. La démarche la plus
directe consiste à subventionner le régime. Dans le cas d?un régime
obligatoire, l?État va prévoir des lignes budgétaires permettant d?effectuer
les divers investissements qui vont permettre de rendre le régime
fonctionnel (Côte d?Ivoire). La durée de vie de ces lignes est variable et
fait partie des paramètres qui auront été définis au moment du lancement.
Ainsi l?État peut adopter le principe d?une dotation permanente au régime,
mais il peut aussi envisager que le régime soit autonome et ne fournir qu?
une subvention de montage de l?institution. Dans le cas d?un régime
volontaire, le second cas de figure est communément envisagé, mais certaines
situations peuvent entraîner un soutien sous forme de fourniture de locaux
gratuits et de personnel mis à disposition (Mali). A côté de l?appui
financier direct, l?État peut utiliser l?outil fiscal pour favoriser le
fonctionnement et le développement d?un régime. Cette utilisation correspond
à la reconnaissance de l?utilité publique de l?assurance maladie et consiste
à donner aux assurés un avantage qui est en même temps un manque à gagner
pour l?État. Pour les régimes obligatoires, les cotisations seront
entièrement ou partiellement déductibles du revenu des personnes. Pour les
régimes volontaires, la cotisation ou la prime ne seront pas taxées, ce qui
permettra de fournir le service d?assurance à un prix moindre.

	En dernier lieu, l?action facilitatrice de l?État va s?exercer au niveau
des relations entre les régimes et les prestataires de soins. En d?autres
termes, l?État peut jouer un rôle décisif dans le processus de
contractualisation entre les organismes d?assurance et les professionnels et
les formations de santé. Cette action est différente selon qu?il s?agit de
prestataires de soins du secteur public ou du secteur privé, de régimes
obligatoires ou volontaires. Dans le cas d?un régime obligatoire, le secteur
public des soins peut difficilement ne pas passer convention avec l?assureur
et le rôle de l?État est apparemment simple. Il reste toutefois aux pouvoirs
publics à avoir une action cohérente et équilibrée à l?égard d?institutions
qui sont, plus ou moins directement, sous son autorité. En revanche la
relation du régime obligatoire avec les prestataires de soins privés peut
être facilitée par l?intermédiation des pouvoirs publics, qui peut notamment
accorder aux professionnels des avantages financiers s?ils acceptent de
passer convention avec un régime. Dans le cas d?un régime volontaire, c?est
l?intervention de l?État auprès des professionnels du secteur public des
soins qui peut constituer son apport essentiel. Alors que ces derniers
peuvent refuser les exigences du régime volontaire, s?il est de statut
privé, l?État peut appuyer ce régime lorsque ses exigences vont dans le sens
de la politique qu?il veut mettre en ?uvre au sein des formations publiques.
L?exemple type est celui de l?intermédiation de l?État entre les mutuelles
et les agents des formations publiques qui refusent de respecter la
tarification négociée ou d?atteindre le niveau de qualité des services que
les mutualistes attendent.

	L?intervention de l?État sur le fonctionnement des régimes, les rôles de
régulation, de tutelle et de contrôle

L?État peut être le gestionnaire d?un régime, soit directement, soit
indirectement à travers une délégation à un opérateur public ou privé. Il
intervient alors dans le fonctionnement courant du régime, de façon plus ou
moins étendue.

Il a aussi la possibilité, sans intervenir vraiment dans le fonctionnement d
?un régime, de le réguler en modifiant sa configuration ou son mode d?
organisation. On retrouve là les fonctions exercées lors de la création du
régime.

De toute façon, l?État a en général un droit de regard global sur les
régimes auxquels l?autorisation de fonctionner a été donnée, en référence
aux textes législatifs et réglementaires qui les régissent. La tutelle de l?
État peut néanmoins être plus ou moins étendue. Au minimum, il s?agit de
vérifier a priori la conformité aux textes de la configuration et du
fonctionnement d?un régime et sa viabilité. Cette procédure tutélaire se
concrétise au moment de donner l?agrément au régime. Mais il s?agit ensuite
de vérifier que les engagements pris à l?égard des assurés sont tenus et que
la gestion du régime est conforme aux normes légales. La tutelle prend alors
la forme de procédures de règlement du contentieux et de contrôle a
posteriori.

2- La relation de l?État avec l?assurance maladie dans les pays africains

Les observations que l?on peut faire dans un certain nombre de pays
africains où existent des régimes obligatoires et des régimes volontaires
appellent plusieurs constats sur le degré d?intervention de l?État et la
nature des domaines où il intervient.

Un premier constat est la faiblesse de la tutelle de l?État en matière d?
assurance maladie et plus généralement de protection sociale. Là où il y a
des régimes obligatoires de protection sociale en Afrique de l?ouest, il n?
est pas toujours aisé de repérer les procédures par lesquelles les tutelles
officielles (ministère du Travail, des Affaires sociales ou de la Santé)
suivent, contrôlent et régulent les caisses centrales (Sénégal, Mali,
Guinée) ou les organismes décentralisés (Sénégal) qui ont été créés pour les
gérer. Une appréciation générale relative à ces organismes est qu?ils
bénéficient d?une grande autonomie par rapport aux pouvoirs publics et qu?
ils constituent souvent « un État dans l?État ». S?agissant des régimes
volontaires proposés par les mutuelles, on peut dire que, dans aucun des
pays d?Afrique de l?ouest où ils se développement, l?État n?est en mesure de
faire rapidement le point sur la situation du secteur : quelles sont les
mutuelles existantes et fonctionnelles ? Quelle est exactement leur activité
et leur viabilité ? Les situations les plus favorables à cet égard sont
celles du Mali où il existe une législation et où les relations de la
tutelle avec l?Union technique de la mutualité du Mali (UTM) permettent d?
avoir, à travers les chiffres issus du mouvement, une idée assez correcte
(mais évidemment partiale) de la situation ; et celle du Sénégal où l?
implication de l?État dans le développement des mutuelles lui donne la
possibilité de fournir des chiffres sur le nombre de groupements créés, sans
toutefois produire des données fiables sur leurs effectifs et leur capacité
financière.

Pour les régimes obligatoires, on peut considérer qu?il y a une implication
faible des services de l?État en matière de définition, d?appui, de
fonctionnement, de régulation, c?est-à-dire à l?égard des fonctions
techniques essentielles de l?assurance maladie. Les paramètres des régimes
sont fixés une fois pour toutes et l?on ne revient pas aisément sur les
prestations couvertes, le niveau de cotisation ou les conventions passées
avec les formations de santé. Quelques exemples sont instructifs à cet
égard. D?abord celui des IPM du Sénégal, puisque l?État a laissé se
développer des prestations coûteuses (prise en charge de consultations par
les médecins libéraux et des spécialités pharmaceutiques) qui, s?ils elles
ont été demandées par les assurés, mettent en péril la plupart des
institutions qui ne peuvent augmenter les cotisations, ni trouver de
ressources complémentaires. Autre exemple : lorsque l?État est lui-même
gestionnaire de régime, ce qui est encore le cas pour l?assurance maladie
non contributive des fonctionnaires dans la plupart des pays, il ne joue pas
son rôle correctement, ne payant pas les hôpitaux ou les réglant
tardivement, parfois au motif qu?il fournit déjà des ressources aux
établissements. Derrière cet argument il y a une confusion entre l?État
employeur et l?État entrepreneur de santé, confusion qui pénalise à la fois
les établissements lorsqu?ils sont obligés de soigner gratuitement les
fonctionnaires et les malades, lorsqu?on les oblige à régler les factures,
car leur employeur (l?État) est réputé mauvais payeur. Enfin, on note qu?il
n?y a généralement pas de concertation entre les ministères impliqués dans l
?assurance maladie obligatoire. Le ministère du Travail a le plus souvent la
tutelle des régimes obligatoires (lorsqu?ils sont réservés aux salariés du
secteur de l?économie formelle), le ministère de la Santé est responsable
des prestations de soins dans le secteur public et de la tarification. Ils
ne mettent pas spontanément en place un système de négociation qui
permettrait de contribuer à une meilleure prise en charge des assurés et à
une amélioration de la qualité des soins.

Pour les régimes volontaires, la faible implication de l?État dans l?appui
se manifeste à divers niveaux. Fondamentalement les pays tardent à mettre en
place des législations permettant de cadrer le développement de ces régimes.
Le cas des mutuelles et bien connu, puisqu?un seul pays, le Mali, a
promulgué à ce jour un code de la mutualité. En pratique c?est le statut d?
association qui sert à l?homologation et à l?agrément des nouveaux
groupements. Ensuite, il n?y a pas d?appui financier destiné à aider le
mouvement à se développer. Enfin l?État laisse souvent s?établir un contexte
de tension, voire de conflit, entre les mutuelles et les formations
publiques de soins, ce qui rend plus difficile la passation de contrats
entre les premières et les secondes. Lorsque les relations sont bonnes au
niveau local, la démarche contractuelle peut aussi être gênée par l?
incapacité dans laquelle sont les formations de soins de s?engager à l?égard
d?un payeur privé. Privées de personnalité morale, celles-ci doivent
demander au niveau compétent de la hiérarchie de signer les contrats, ce qui
entraîne des complications, des délais, voire des refus.

	Paradoxalement, pour les régimes volontaires, la faiblesse de l?
intervention de l?État là où on l?attend et où l?on a besoin de lui est
compensée par une propension à s?investir dans leur promotion et la
définition de leur configuration. Il n?est pas facile de fixer a priori de
limites à l?action de promotion de l?État en matière d?assurance maladie
volontaire et, d?une certaine façon il est louable que certains états se
soient engagés dans cette voie. L?engagement politique du gouvernement
malien n?est certainement pas étranger au succès des mutuelles dans ce pays
et l?on peut a contrario déplorer que certains États n?accordent pas à ces
organismes une attention suffisante. Il reste que, dans quelques pays, l?
État est allé ou a voulu aller beaucoup plus loin que la promotion et s?est
engagé à la fois dans la sensibilisation des populations et dans le montage
de mutuelles. Dans le cas du Mali, la création de l?UTM, organisme
mutualiste chargé du développement des mutuelles, n?a pas été sans
difficulté. Le Ministère de tutelle a cherché à intégrer la cellule de
développement des mutuelles au sein de son administration et envisageant que
les agents des services régionaux animent des ateliers de sensibilisation
destinés localement aux populations. Toutefois, la situation s?est
normalisée et le Ministère a abandonné cette tendance interventionniste. Au
Sénégal, la création de la CAMICS (Cellule d?appui aux mutuelles de santé,
aux IPM et aux centres de santé), institution placée sous le contrôle direct
du Ministère de la santé, a donné lieu à une activité intense de promotion
et d?appui à la création de mutuelles dans tout le pays. En Afrique de l?
est, on a aussi des exemples de créations par l?État de régimes volontaires
d?assurance maladie (Burundi, Tanzanie) qui illustrent la volonté du
gouvernement de piloter ce secteur. En Tanzanie notamment, les Community
Health Funds, gérés par l?administration du district ont pour vocation, en
proposant une cotisation d?assurance maladie, de rassembler un maximum de
ressources issues des ménages pour sécuriser le financement des formations
publiques. Le taux d?adhésion des populations est resté à ce jour assez
faible

2-	Comparaison avec le rôle de l?État dans les pays du nord.

Dans les pays du nord, le champ d?intervention de l?État est large en
matière d?assurance maladie, mais sa légitimité n?est pas systématiquement
reconnue pour tous les types de régimes. En particulier, il existe une
différence fondamentale entre l?intervention relative aux régimes
obligatoires, à caractère public et celle qui a trait aux régimes
volontaires, qui sont généralement de statut privé. Dans les pays qui ont
une tradition assez ancienne en matière d?assurance maladie, aussi bien pour
les régimes obligatoires que pour les régimes volontaires, on peut dire qu?
on a abouti à une sorte de une codification des interventions de l?État.
Même si les différents pays gardent une spécificité au niveau de la relation
entre l?État et l?assurance maladie, le domaine de compétence de chaque
partie est assez bien délimité.

On peut dire qu?en matière de relation avec un régime obligatoire, l?
intervention de l?État dans tous les domaines est complètement légitime et l
?on sait qu?elle est effective. On note simplement qu?en matière d?
intervention sur le fonctionnement des régimes, la pratique de délégation de
la gestion à des caisses publiques, voire à des organismes privés limite un
peu la capacité d?intervention des pouvoirs publics.

Pour les régimes volontaires, la différence est très nette. Si l?
intervention de l?État est légitime au niveau de l?exercice de la tutelle et
pour faciliter la mise en place des régimes (législation, subventions
directes et indirectes), elle est particulièrement mal venue lorsqu?il s?
agit de définir la configuration d?un régime (cotisation, risques couverts,
garanties) ou de le faire fonctionner. De même, l?État ne s?autorise
généralement pas à procéder à la création d?un régime volontaire, bien qu?il
puisse quelquefois en être l?inspirateur.

En fonction de ce qui a été dit pour les pays africains, on peut sentir les
différences dans la conception du rôle de l?État ici et là. Pour les
illustrer, il est commode de représenter schématiquement le degré d?
intervention de l?État selon le type de pays et le type de régime.


Tableau : degré d?intervention de l?État dans les pays du nord et les pays
africains.

Domaine				Pays du nord				Pays africain
D?intervention  Régime obligatoire  Régime volontaire	 Régime obligatoire
Régime volontaire
Initiative et
création			+++				-			++			+
Définition de la
configuration		+++				--			 +			+
Appui à la mise
en place			+++				++			 +			-
Fonctionnement		++				--			 -			--
Tutelle			+++				++			--			---


4-	Conséquences négatives du positionnement des États africains par rapport
à  l?assurance maladie

	Sans contester le positionnement des États africains par référence avec
celui qui est devenu usuel dans les pays du nord, on doit noter qu?il n?a
pas que des conséquences positives. En premier lieu, l?engagement
relativement modeste des États à l?égard de l?assurance maladie semble
vraiment dommageable en termes d?appui cohérent aux régimes, qu?ils soient
obligatoires ou volontaires. L?absence de législation sur les mutuelles
commence à handicaper les pays où le dynamisme de la base est fort et où un
grand nombre d?organismes se créent et sont agréés, sans que les droits et
obligations respectifs des assurés et des mutuelles soient définis. Le cas
du Sénégal est particulièrement représentatif de cette situation. Le non
engagement des États dans la médiation entre régimes et professionnels de
santé est également peu propice à l?établissement de bonnes relations entre
les deux parties. Dans des pays comme le Bénin ou la Guinée, il semble
exister une hostilité a priori entre agents du secteur public des soins et
mutuelles en gestation ou en création. L?administration de la santé se situe
tantôt en faveur des uns, tantôt en faveur des autres. Les représentants des
populations qui gèrent les centres des santé, dans le cadre de l?application
de l?Initiative de Bamako (par exemple les Comités de gestion communautaire,
les COGECs béninois) ne comprennent pas toujours qu?une autre source de
financement issue de la société civile, gérée par d?autres se mette en
place. L?inertie des pouvoirs publics à faciliter ou à promouvoir le
dialogue fait que l?apport potentiel du changement se fait attendre. La
confrontation entre agents publics de soins et mutuelles ne contribue
évidemment ni à l?adhésion aux mutuelles, ni à l?amélioration de la qualité
dans les formations.

	En deuxième lieu, la quasi absence de tutelle sur les régimes obligatoires
et volontaires fait courir des risques à ceux-ci et est source d?
inefficacité et d?inefficience. Le fait de laisser la situation de certains
régimes se dégrader ou de ne pas se donner les moyens d?apprécier la
viabilité des organismes gestionnaires revient à terme à donner de l?
assurance maladie une mauvaise image et à engendrer beaucoup de méfiance à l
?égard de ce mode de financement au sein de la population et des partenaires
du développement. Un certain nombre de régimes à caractère obligatoire ne
distribuent plus de prestations aux assurés ou le font dans des conditions
difficiles. Par exemple certaines IPM sénégalaises ont des retards de
paiement importants qui entraînent des refus de soins de la part des
professionnels. La couverture non contributive des fonctionnaires est
devenue inopérante dans la plupart des pays, où l?on cherche précisément à
créer des mutuelles pour donner une protection aux agents de l?État. Lorsque
les organismes fonctionnent, ils affichent fréquemment des coûts de gestion
considérables, liés à des dépenses internes qui sont uniquement à la
discrétion de leurs dirigeants. Enfin, les régimes se révèlent avoir une
faible capacité d?évolution. Non seulement la tutelle ne provoque pas les
changements nécessaires, mais le faible suivi n?incite pas les responsables
à tenir les réunions statutaires et à informer les assurés ou leurs
représentants de la situation de l?organisme. Ainsi, il y a très peu de
pression externe ou interne à modifier la configuration des régimes
existants, quelle que soit leur viabilité.

	En troisième lieu, il faut s?interroger sur les conséquences de l?
interventionnisme étatique à l?égard des régimes volontaires, là où l?action
publique est contestable, c?est-à-dire au niveau de la sensibilisation des
populations et de la définition de la configuration des régimes. L?activisme
de l?État n?est pas systématiquement	négatif, mais il a dans certains cas
des effets pervers. Lorsque l?État s?investit dans la promotion et le
montage des mutuelles, il tient un rôle qui revient en principe à des
personnes issues de la société civile. Ce faisant, il n?encourage pas les
vocations et fait de la création des régimes volontaires une affaire d?État.
D?une certaine façon, on retrouve le cas de figure des comités de santé
promus par l?administration dans le cadre de l?Initiative de Bamako et l?on
risque donc de réduire la motivation des personnes non désignées à
participer au mouvement. Le problème est qu?il y a là un enjeu d?une autre
nature qui est la disposition à cotiser des populations. Celle-ci est
rarement accrue par la présence de fonctionnaires au niveau de la promotion
et de la création des régimes. Plus généralement, si la population a, comme
on le dira plus loin, des attentes à l?égard de l?État, elle est extrêmement
méfiante si  elle sent que des agents publics ont une responsabilité dans l?
organisation de flux monétaires. Enfin, il faut s?interroger sur le devenir
des régimes volontaires fortement impulsés par l?État.  Dès qu?il s?agit de
gestion concrète, d?appui au fonctionnement, de tutelle ou de régulation,
celui-ci n?a pas de raisons d?être plus attentif envers ceux-ci qu?il ne n?
est à l?égard des régimes obligatoires (qu?il a pourtant créés) et des
régimes volontaires qu?il n?a pas contribué à lancer. En d?autres termes, l?
État créé a priori une situation de dépendance de certains régimes
volontaires, mais il n?aura probablement pas les moyens et/ou le souci de
continuer à les appuyer.

5- Eléments d?analyse du positionnement de l?État

La différence qu?on observe entre pays africains et pays du nord quant au
positionnement de l?État par rapport à l?assurance maladie n?est pas
critiquable en soi ou en tout cas sur tous les points qui ont été relevés.
Certes, là où le positionnement de l?État entraîne inefficacité ou
gaspillage de ressources, il convient de réfléchir aux moyens de rectifier
la situation.  Mais il n?est pas sûr que cela soit en suivant strictement
les mêmes voies que celle qui ont été tracées par les pays industrialisés au
bout de plusieurs décennies que l?on réussira. Il semble donc surtout
intéressant d?analyser les raisons de ce positionnement, pour définir la
meilleure stratégie d?action.

La recherche d?explications du positionnement des États africains doit
privilégier a priori plusieurs hypothèses. Une première hypothèse renvoie
aux modes d?introduction de l?assurance maladie comme technique de
financement dans les pays en développement. La responsabilité des
partenaires du développement est ici assez grande. L?histoire coloniale a
incité les gouvernements à prendre modèle sur les régimes de Sécurité
sociale des pays européens. Une expertise a été mobilisée pour les aider,
mais les aspects politiques et institutionnels des régimes ont été laissés
de côté dans cette démarche. Par ailleurs, dans un certain nombre de cas,
les partenaires du développement et leurs experts ont largement contribué à
occulter le rôle de l?État dans le développement des régimes. Ils ont alors
laissé entendre que la société civile était en mesure de suppléer les
pouvoirs publics dans le montage de régimes privés et ils ont ainsi conforté
une relation complexe sur laquelle on reviendra plus loin. Simultanément de
nombreux projets ont été lancés dans le cadre de coopérations impliquant l?
État et demandant son concours, mais de façon vague. Dans ce contexte, il n?
est pas surprenant que les États et les administrations aient choisi par
rapport à l?assurance maladie un positionnement pragmatique qui ne
permettait pas toujours de fournir aux régimes le meilleur appui possible.

Une hypothèse complémentaire renvoie aux comportements de l?État et de son
administration. Plus précisément, ce seraient les caractéristiques des États
africains et de l?administration qui les sert qui rendraient compte de leurs
modalités d?intervention à l?égard de l?assurance maladie. Corrélativement,
selon cette hypothèse, c?est en allant dans le sens d?une évolution de l?
État et de l?administration qu?on peut modifier la situation, en particulier
pour faciliter le développement de l?assurance maladie sous différentes
formes.

	Les États africains sont des états jeunes et, comparés à ceux des pays du
nord, ils n?ont pas une capacité très forte d?action. Pour ce qui nous
concerne ici, la faiblesse des États s?exprime d?abord en termes de quantité
de ressources financières et humaines disponibles. L?insuffisance des
ressources collectées, le faible nombre de fonctionnaires interdisent aux
États de jouer un rôle important dans les domaines techniques et ce qu?on a
pu constater quant à l?intensité de l?intervention étatique en matière d?
appui aux régimes ou de contrôle de leur fonctionnement n?est pas propre à
ce secteur. Les États ne peuvent pas compenser leur déficit en personnel par
des moyens financiers et réciproquement.

Mais, s?agissant de protection sociale, il faut aussi s?interroger sur la
configuration institutionnelle de l?appareil d?État et sur le type d?acteur
public qui pourrait être mobilisé auprès des régimes d?assurance maladie.
Dans les pays africains, mais ici ce n?est pas une particularité du
continent, le Ministère chargé de la santé est faible institutionnellement.
Dans la mesure où la réponse à la situation épidémiologique a toujours été
sa préoccupation prioritaire, il n?est pas vraiment porté sur les questions
de financement de la santé. En outre la thématique de l?assurance maladie
est relativement récente et il y a peu de compétences dans ce ministère sur
ce domaine. La plupart des pays ont souvent un Ministère chargé du travail
et de la sécurité sociale, qui a traditionnellement la tutelle des
organismes et des régimes de protection sociale couvrant les salariés du
secteur formel. C?est généralement une sous-direction ou un bureau de taille
réduite en effectifs qui a la charge de cette fonction et qui a plutôt une
approche juridique et administrative de l?assurance maladie. En Afrique de l
?ouest francophone, l?héritage de la colonisation française est assez
prégnant et cette organisation ne suffit pas à combler les lacunes du
ministère précédemment évoqué, d?autant que les questions de l?extension des
régimes au secteur de l?économie informelle et de la relation avec le
système de soins ne font pas non plus partie de la culture de ce ministère
très marqué par les relations traditionnelles avec les syndicats et les
employeurs. Enfin, alors que les questions d?assurance maladie concernent en
fait différents volets de l?action publique (finances, santé, action
sociale, relations avec la société civile), l?interministérialité fonctionne
assez mal dans les pays africains. A nouveau, ce n?est pas un trait propre
au continent, mais il est probablement accentué par la faiblesse des
ressources précédemment pointée.

	Enfin, dans ce contexte difficile en termes de ressources et d?organisation
des institutions, il faut ajouter que l?administration a une logique de
fonctionnement qui ne privilégie pas la recherche de l?intérêt général. Sans
jeter l?opprobre sur les agents de l?État, on peut comprendre que certains,
au vu de leur niveau de rémunération, développent des stratégies
individualistes et ne compensent pas, par leur engagement ou leur
productivité, les faiblesses de l?organisation. C?est dire en termes policés
que tous les agents n?ont pas de motivation forte à fournir un appui
important aux régimes d?assurance maladie, à moins qu?ils ne soient
impliqués dans leur fonctionnement. Cela pourrait expliquer la propension de
l?administration à s?investir dans le lancement des régimes volontaires,
mais cet argument n?est guère convaincant. D?une façon générale, l?
explication qui est développée ici permet de comprendre la faiblesse de l?
intervention étatique, y compris sur les questions de tutelle, mais elle ne
donne pas à comprendre l?engagement des états en matière de régimes
volontaires, particulièrement en matière de développement des mutuelles. L?
idée de bénéfice politique cherché par les responsables élus vient à l?
esprit, mais pour qu?il y ait bénéfice, il faut que la population ait une
attente en matière d?assurance maladie et qu?elle trouve avantage à l?
implication de l?État dans son développement. Cela conduit à une deuxième
hypothèse susceptible d?expliquer le positionnement de l?État, selon
laquelle la situation de l?État et le comportement de l?administration ne
fourniraient pas la seule explication de sa relation avec l?assurance
maladie.

	L?hypothèse selon laquelle l?interaction de l?État avec la société civile
rend aussi compte du positionnement de l?État par rapport à l?assurance
maladie se fonde sur l?ambigüité des relations de l?État avec la société
civile.  La population se méfie sans aucun doute de l?État et plus
précisément des agents de l?État, mais elle a, à son égard, des attentes en
matière sociale et sanitaire dont on peut estimer qu?elles sont en partie
issues de la période postérieure aux indépendances au cours de laquelle la
mise à disposition de services sanitaires et sociaux publics gratuits et en
partie issues d?une représentation du développement où l?État providence a
sa place. Les dernières décennies ont marqué de ce point de vue une rupture
avec le retrait de l?État comme entrepreneur et comme financeur de la santé.
On peut considérer qu?une partie de la société civile a pris de la distance
par rapport à l?action publique, comme l?attestent par exemple le
développement d?activités privées et le rôle croissant des ONG. Mais en même
temps, les États ont souvent cherché à renforcer leur autorité non pas comme
producteurs de services, mais comme organisateurs ou animateurs. A cet
égard, ils ont souvent favorisé les initiatives privées, mais ont toujours
cherché à les contrôler. L?exemple malien des centres de santé
communautaires est assez révélateur de la nature ambiguë des relations de l?
État à la société civile. D?une part, ce sont bien les carences de l?État
prestataire de soins de santé qui provoquent la dynamique communautaire.
Mais d?autre part, il a ensuite été possible que l?État « récupère le
mouvement » et intègre les centres privés au sein de l?organisation du
secteur public. Avec les mutuelles, l?État a d?abord été un promoteur actif
et, après avoir tenté de piloter le mouvement, il a su reculer sur ce point,
puis a donné une place à la mutualité dans le secteur de la santé, si bien
qu?il tire aussi les bénéfices de son développement.

	Les rapports entre l?État et la société civile ne sont donc pas simples et
ils ne sont pas figés, se construisant par des chemins variés. Une des
conséquences de cette interaction est la difficulté de concevoir un rôle
tutélaire sous la forme traditionnelle d?une fonction dévolue à un
ministère. Pour une bonne partie de la société civile, c?est probablement
une prérogative trop forte, car elle favorise plus l?administration que l?
État. Mais dans le cas des régimes d?assurance maladie, l?absence de tutelle
est ressentie aussi comme une lacune de l?État et, comme on l?a vu, c?est
probablement un facteur qui pénalise objectivement leur développement. Ainsi
les représentants de la société civile impliqués dans les mutuelles ou dans
certains régimes attendent une action de l?État en leur faveur et acceptent
d?avance une forme de supervision. De même, il est possible à l?État de
jouer un rôle de promoteur à l?égard des régimes volontaires, car ce rôle
lui convient et ne lui est pas contesté a priori par la société civile. Mais
celle-ci attend une suite en termes d?appui et ne veut pas d?une direction
ferme de la part de l?administration.

Conclusion

	La mise en perspective de la politique de financement de la santé et des
rapports pratiques entre l?État et les régimes d?assurance maladie suscite
une série de questions que cette communication n?a fait qu?effleurer.

En premier lieu, il faut s?interroger sur l?intérêt qu?il y a à inciter les
États de pays à faible revenu à promouvoir et développer l?assurance maladie
; il faut s?interroger aussi sur la manière de le faire. Le montage de
régimes est un processus complexe et il n?y a aucun profit à tirer d?un
plaidoyer et d?un transfert d?expertise qui minimisent les limites d?une
technique de financement ou les conditions de son application. Il est
probable que d?autres formes de financement seraient aussi appropriées à la
situation de certains pays que l?assurance maladie obligatoire. De même qu?
on a revitalisé le principe de régimes obligatoires contributifs, il
pourrait être parfois opportun de revenir sur les avantages et les
conditions d?efficacité du financement budgétaire. Il semble aussi que l?
assurance maladie ait tout intérêt à être montée sans écarter d?autres
formes de financement. Un rôle de l?État est alors de coordonner ces formes
et de veiller à l?équité qui est produite par ce système. Ainsi, la
polarisation sur les techniques d?assurance ne doivent pas empêcher de faire
réfléchir sur l?exercice de ce rôle de coordination et d?arbitrage.

En deuxième lieu, si l?on considère que la micro assurance de santé présente
de nombreux avantages pour une fraction de la population, il faut s?
interroger sur le positionnement correct de l?État. Ce positionnement doit
probablement tenir compte des caractéristiques techniques des régimes
volontaires et de la taille des groupes concernés, mais aussi des relations
qui se construisent entre société civile et pouvoirs publics. La question se
pose notamment de l?allocation des ressources des projets aux différents
acteurs : faut-il déléguer à l?État un rôle de promoteur ? Faut-il au
contraire éviter qu?il soit le pilote des programmes ? La bonne réponse est
sans doute entre les deux, il reste à la trouver, dans chaque contexte
national.

Enfin, il faut s?interroger sur l?accent mis sur les questions de
financement, alors que les problèmes d?organisation et de fonctionnement de
l?offre n?ont pas été résolus. A l?évidence il ne faut pas passer de la
situation d?ignorance du financement à une position excessive de déconnexion
de l?appui au financement et de l?appui à l?offre. L?État est a priori bien
placé pour traiter les deux domaines. Dans les pays en développement, il
convient de l?en persuader et de lui donner les moyens d?une telle
stratégie.

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