[e-med] Coopération de la France dans le secteur de la santé /PED

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E-MED: Coopération de la France dans le secteur de la santé /PED
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[Modérateur: ci-joint un texte assez long qui fait l'objet de débats en ce
moment... et par bien des aspects, il aborde la politique pharmaceutique
dans les PED... à suivre... CB]


LA COOPÉRATION DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ AVEC LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT

Avis du Haut Conseil de la coopération internationale adopté en assemblée
plénière le 25 juin 2002
http://www.hcci.gouv.fr/travail/avis/avissante.html
Cet avis a été élaboré par le groupe de travail (1) Santé et coopération

Depuis plusieurs décennies, les avancées thérapeutiques découvertes et
diffusées  dans les pays du Nord n'ont que peu - ou pas du tout - profité
aux malades du Sud.
Aujourd'hui se posent des questions qui dépassent l'urgence de l'épidémie de
sida et  constituent l'enjeu majeur des politiques d'aide aux systèmes de
santé des pays en voie de développement. Cet avis préconise une implication
plus grande de la France  dans la mobilisation internationale en faveur des
politiques de santé dans les pays pauvres, la définition d'une stratégie
pour la coopération sanitaire plus sélective,  s'appuyant davantage sur nos
savoir-faire, et une autre manière de coopérer privilégiant le partenariat
des acteurs et un engagement sur la durée. Ces propositions concernent plus
particulièrement l'Afrique subsaharienne où la coopération gouvernementale
française s'est impliquée depuis de longues années et dont la situation est
préoccupante.

Cet avis a été préparé et adopté sur la base d'un rapport du même nom.

Depuis plusieurs décennies, les avancées thérapeutiques majeures découvertes
et diffusées dans les pays du Nord n'ont que peu - ou pas du tout - profité
aux malades du Sud. Ce qui rend cette situation d'autant plus intolérable,
c'est non seulement son ancienneté et son évolution récente, mais aussi la
perspective que les inégalités risquent de s'aggraver à mesure que croît le
progrès biomédical et que progresse l'innovation biotechnologique dans les
pays industrialisés. En effet, la recherche biomédicale coûte cher, de plus
en plus cher. Cette recherche et la fabrication industrielle des traitements
font appel à des technologies et des savoir-faire de plus en plus
sophistiqués, souvent hors de portée, aujourd'hui, des pays du Sud.
Jamais les pays du Nord n'ont consacré autant de leurs dépenses publiques à
la santé, et jamais la part des budgets privés des industriels de santé
dédiée à la recherche n'a été aussi  élevée. Pourtant (et l'exemple du sida
est révélateur), ces nouveaux traitements restent inaccessibles à 90% des
malades dans le monde.

Aujourd'hui se posent des questions qui dépassent l'urgence de l'épidémie de
sida et constituent l'enjeu majeur des politiques d'aide aux systèmes de
santé des pays en voie de développement : que faire et quels moyens se
donner pour répondre à cet impératif de solidarité internationale ? Comment
faire bénéficier de façon équitable les malades du Sud des traitements
développés au Nord ? Comment inscrire cette volonté de façon durable et
globale pour que, au-delà des urgences sanitaires des maladies
transmissibles, soient pris en compte  aussi les maladies chroniques, les
cancers, les maladies cardiovasculaires, le diabète ou  encore la santé
mentale ? Comment, en amont, stimuler la recherche sur le traitement des
maladies tropicales orphelines et sur la prévention des maladies
transmissibles les plus meurtrières ?

Réduire ces inégalités de santé, prendre en compte les déterminants sociaux
de ces inégalités, permettre un accès équitable à des soins adaptés et de
qualité nécessitent une prise de conscience et une volonté politique fortes
de tous les partenaires de l'aide internationale : non seulement des
organisations internationales, mais aussi des gouvernements des pays
bénéficiaires et des gouvernements des pays donateurs comme la  France. Pour
ces derniers, et pour la France en particulier, malgré des prises de
position et le souci constamment réaffirmés de cette solidarité
internationale en matière de santé, des efforts concrets restent à faire :
il s'agit de repenser, de restructurer et d'abonder l'aide au développement
dans son ensemble, et d'accorder une place prioritaire aux questions de
santé.

Les moyens et les mécanismes de cette solidarité internationale restent,
pour une large part, à construire, à développer, à financer. L'ambition de
la France devrait être d'en constituer un soutien, politique et financier,
majeur. Force est de constater que nous en sommes loin.
L'enjeu de la politique de coopération française en matière de santé doit
être à la hauteur des  enjeux de cette solidarité : passer d'une approche
purement technique mâtinée d'humanitaire à une approche réellement solidaire
et politique.

Le Haut Conseil de Coopération Internationale propose plusieurs orientations
pour que la coopération sanitaire française soit en mesure de répondre de
manière plus appropriée à ces enjeux.

Le HCCI préconise une implication plus grande de la France dans la
mobilisation internationale en faveur des politiques de santé dans les pays
pauvres, la définition d'une stratégie pour la coopération sanitaire plus
sélective, s'appuyant davantage sur nos savoir-faire, enfin une autre
manière de coopérer privilégiant le partenariat des acteurs et un engagement
sur la durée.

Ces propositions concernent plus particulièrement l'Afrique subsaharienne où
la coopération gouvernementale française s'est impliquée depuis de longues
années et dont la situation est  préoccupante.

1. L'urgence et l'importance des politiques de santé pour le développement
des pays les plus pauvres nécessitent une mobilisation internationale plus
large

1.1. Avoir une approche prospective des objectifs à atteindre

Les grands indicateurs de santé mettent en évidence de profonds
déséquilibres en matière de couverture médicale, d'accès aux soins, entre
pays riches et pays pauvres. Au sein même de ces derniers, on constate
également de grandes disparités, l'Afrique subsaharienne étant le continent
le plus défavorisé. À titre  d'exemple, on peut citer les dépenses de santé
par habitant qui s'élèvent à 3100  $ (11% du PIB) (2) dans les pays riches,
alors qu'elles ne représentent que 81 $ pour les pays en développement (6%
du PIB). En Afrique, la situation est encore plus critique avec une moyenne
de 37 $ par habitant (5,5% du PIB). Ces déséquilibres dans l'accès à la
santé se traduisent par de grandes inégalités face à la maladie et à la
mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans
s'élève à 84,3 pour mille dans les pays en développement et atteint 161,6
pour mille en Afrique subsaharienne, alors qu'il n'est que de 7,3 pour mille
dans les pays riches.
Jusqu'à récemment, les perspectives démographiques ne prenaient pratiquement
pas en compte l'impact démographique du sida (3) qui touche 40 millions de
personnes dans le monde, dont 28,1 millions en Afrique subsaharienne, où il
constitue la première cause de mortalité, bien avant le paludisme, la
tuberculose ou les guerres. Il faut s'attendre à une augmentation très
significative de la mortalité infantile et juvénile, qui devrait remonter au
niveau où elle était au début des années 1960 dans beaucoup de pays en
développement, anéantissant tous les efforts et les progrès réalisés, grâce
aux programmes de vaccinations et à l'amélioration des systèmes de soins et
du niveau de vie, au cours des quarante dernières années.
Il est également important de prendre en compte les grandes évolutions
engagées, tels l'exode rural et l'urbanisation accélérée. Avec ces
phénomènes massifs, les priorités sanitaires se déplaceront des campagnes
vers les villes qui  abriteront bientôt la majorité de la population. De
nouvelles pathologies se développeront, telles les maladies comportementales
ou celles liées à la  pollution.
Enfin, il ne faut pas négliger l'impact du vieillissement de la population,
car, en dépit d'un net recul de l'espérance de vie lié au sida, le nombre de
personnes âgées, beaucoup moins touchées par la pandémie, ne cesse de
croître. Le vieillissement de la population fait dès lors apparaître de
nouveaux besoins en  matière de santé et exige de développer de nouvelles
disciplines médicales.

Ces évolutions démographiques et migratoires vers les villes doivent être
prises en compte dans l'élaboration des politiques de coopération en matière
de santé, afin d'atteindre le mieux possible les populations  cibles, et de
planifier les stratégies d'implantation des structures de soins à moyen et
long termes.

1.2. Prendre l'initiative d'un observatoire international des systèmes de
santé pour repérer les populations les plus vulnérables

Devant la stagnation, voire le recul, des indicateurs de santé et les
grandes  inégalités sanitaires dans les pays en développement, une
mobilisation générale de la communauté des bailleurs aux côtés des
responsables politiques des pays partenaires est indispensable pour stopper
l'aggravation de l'iniquité dans l'accès aux soins. Elle doit conduire, en
premier lieu, à repérer les populations les plus  menacées et à mener des
études comparatives dont les conclusions devront  orienter les politiques de
coopération sanitaire. Or, malgré leurs efforts pour suivre les évolutions,
l'OMS et la Banque mondiale ne disposent pas aujourd'hui d'un système
d'appréciation globale des systèmes de soins suffisamment efficace.
Un outil est nécessaire pour identifier et cartographier l'évolution de la
couverture  sanitaire qualitative et quantitative des pays en développement.
Des indicateurs  sont à recueillir en termes de géographie des structures de
soins, des matériels, de leur fonctionnalité, des personnels et de leur
qualification, des capacités de soins curatifs, des actions préventives et
de promotion de la santé, pour conduire  une évaluation de l'offre de soins
en termes d'accessibilité géographique,  économique et culturelle. Ces
données permettraient d'élaborer une politique de coopération internationale
mieux ciblée et plus appropriée.

La coopération française devrait appuyer la création d'un observatoire
international des systèmes de santé, en concertation avec l'OMS, pour
remplir cette fonction première de surveillance, d'identification et
d'information, de suivi, d'évaluation de l'accessibilité aux soins dans les
pays pauvres, qui fait aujourd'hui défaut.

1.3. Soutenir un investissement accru dans le secteur de la santé

La santé occupe une place centrale dans le développement économique, comme
vient de le rappeler le rapport de la commission macroéconomie et santé de
l'OMS. Mais si l'objectif de lutte contre les inégalités devant la santé est
défendu par tous, l'importance de l'investissement dans ce secteur pour
promouvoir le développement économique et faire reculer la pauvreté l'est
moins. Or, les pays pauvres sont loin de pouvoir consacrer 9 à 10% de leur
budget à la santé, comme le préconise l'OMS. Ils sont très dépendants de
l'aide internationale, très en deçà de leurs besoins sanitaires.
Pour envisager les indispensables progrès, la commission de l'OMS propose
l'élaboration d'une stratégie mondiale en faveur de la santé pour les pays
en  développement, financée par un accroissement de l'effort budgétaire
interne aux pays pauvres de 1% du PNB d'ici 2007 puis de 2% d'ici 2015, et
une augmentation de l'effort financier des pays donateurs. L'aide publique
au développement, qui est aujourd'hui de 6 milliards de dollars dans ce
secteur, devrait être portée à 27 milliards de dollars d'ici 2007 et à 38
milliards de dollars  d'ici 2015.

La France qui consacre aujourd'hui 0,34% de son PNB à l'aide publique  au
développement doit prendre sa part dans cet effort international dans le
cadre d'une politique globale de relèvement de l'APD, mais aussi dans
l'affectation de son aide au secteur de la santé.

1.4. Mobiliser les pays industrialisés et les organismes internationaux

La mobilisation financière des pays industrialisés peut prendre plusieurs
formes, mais elle nécessite, dans tous les cas, un effort budgétaire global
visant au relèvement de l'APD. L'affectation de l'aide entre les
coopérations bilatérales, les organisations internationales et les fonds
spécialisés, permet de développer des  interventions complémentaires à
plusieurs niveaux, même si la lisibilité en est complexe (4).
Cette mobilisation est facilitée aujourd'hui dans les pays les moins avancés
par la mise en ?uvre de l'initiative de remise de dette des pays pauvres
très endettés (PPTE) décidée par la communauté internationale des bailleurs
de fonds et, pour la France, par le volet additionnel d'annulation de dettes
qui conduit à l'élaboration de contrats de désendettement-développement
(C2D) avec les pays bénéficiaires.
Huit pays africains sont concernés par le volet bilatéral français : la Côte
d'Ivoire, le Cameroun, le Congo, la Guinée, le Ghana, le Mozambique, la
Mauritanie et Madagascar.
Les sommes en jeu sont parfois considérables, allant de 1420 millions
d'euros pour le Cameroun à 68 millions d'euros pour Madagascar, sur des
périodes d'une  à deux décennies. Les financements libérés, inscrits dans
les budgets des États récipiendaires, devront être affectés à la lutte
contre la pauvreté, et intégrés dans  des stratégies sectorielles de
l'éducation et de la santé. La procédure des allègements de dette oblige
ainsi les pays à élaborer une politique de santé et engage la France à
apporter son soutien financier aux orientations définies et approuvées sur
toute la période du contrat. Un appui important sur la durée est rendu
possible. La coopération française et l'ensemble des bailleurs doivent
utiliser toutes les potentialités de ces ressources pour soutenir des
réformes en profondeur.

Dans le cadre de sa participation à l'OMS, la France pourrait suggérer aux
organisations internationales (OMS et autres) d'intervenir plus activement
en faveur d'une mobilisation internationale dans deux directions. Une action
pourrait tout d'abord être entreprise auprès des États qui sont peu engagés
dans les politiques de santé afin de leur faire  prendre conscience de la
gravité de la situation. Un lobbying plus actif  serait ensuite nécessaire
pour inciter tous les bailleurs de fonds à abonder le Fonds de lutte contre
le sida, la tuberculose et le paludisme.
Mais, les financeurs ne doivent pas pratiquer une neutralité coupable au nom
du respect de la souveraineté des États. Par souci de bonne gestion et
surtout d'efficacité, il est nécessaire de s'interroger sans complaisance
sur  l'emploi qui est fait de l'aide. Sans condamner les États demandeurs,
un dialogue éclairé, fondé sur une expertise et associant tous les acteurs
de la société civile, doit permettre aux donateurs de justifier leur appui
ou leur refus face à des politiques qui ne leur paraîtraient pas répondre à
l'objectif de lutte  contre la pauvreté.

Enfin, les négociations sur les droits de propriété intellectuelle et
commerciaux (ADPIC) et les brevets pharmaceutiques, qui ont conduit à la
déclaration de l'OMC du 14 novembre 2001 à Doha, doivent être poursuivies
pour généraliser le dispositif de prix différenciés du médicament. La
disposition de l'accord sur le recours aux licences obligatoires permet
aujourd'hui aux pays en développement de fabriquer localement des génériques
à bas prix, après négociations avec les laboratoires pharmaceutiques.
Mais des solutions sont encore à trouver pour les pays qui ne disposent pas
d'industrie susceptible de produire des médicaments, ni de laboratoires de
contrôle des génériques fabriqués ou importés.

1.5. Renforcer l'influence de la France dans le dispositif européen et
international

La France est numériquement bien représentée dans les instances
internationales et européennes eu égard à ses contributions financières.
Mais elle ne fait pas suffisamment valoir sa capacité d'expertise dans la
définition des stratégies.
Ainsi, dès les années 80 la France a défendu la nécessité de traiter les
malades  du sida pour développer le dépistage quand les choix stratégiques
de l'OMS restaient exclusivement orientés, jusqu'au début des années 90,
vers la prévention de la transmission sexuelle ou sanguine du VIH. Nos
représentants  n'ont pas pu imposer, à l'époque, ces choix repris par
l'ONUSIDA en 1996. Un progrès a été obtenu, fin 2001, quand la France a
introduit la prise en charge thérapeutique des malades du sida aux côtés de
la prévention dans les missions du Fonds mondial de lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme à l'encontre du point de vue dominant défendu
par les Anglo-saxons et les  Scandinaves.

La coopération française doit s'efforcer de capitaliser l'expertise et
l'expérience acquises sur le terrain par une importante assistance technique
pendant de nombreuses années, et utiliser davantage les multiples rapports,
études et évaluations réalisés, aujourd'hui dispersés et peu lus. Ses
représentants dans les instances internationales doivent pouvoir en prendre
connaissance pour nourrir et infléchir la pensée internationale  en santé
publique.

2. Réaffirmer l'importance de la coopération bilatérale dans le domaine
sanitaire et  clarifier les objectifs de notre politique de coopération

Les organisations internationales constituent un cadre normatif et
politique, doté d'une incomparable capacité de mobilisation financière,
indispensable à la communauté internationale. Mais ce sont des instances
bureaucratiques et peu opérationnelles qui font appel aux compétences
d'acteurs et d'opérateurs locaux ou issus des coopérations bilatérales pour
mettre en ?uvre leurs programmes. Il est donc essentiel de maintenir et
conforter les actions bilatérales.

La stratégie de l'aide française pour la santé doit cependant être
actualisée. Certes, les orientations de notre coopération gouvernementale
reprennent les lignes de force des priorités  affichées par la communauté
internationale. Les références à la lutte contre la pauvreté, à l'accès aux
soins et leur qualité sont devenues des mentions obligatoires du discours de
l'aide internationale. Cependant, pour y tendre, plusieurs volets de notre
aide gouvernementale sont à revoir.

Il s'avère tout d'abord important d'établir une typologie claire de nos
interventions dans le secteur de la santé, en distinguant les actions
humanitaires d'urgence, la coopération humanitaire de longue durée et la
coopération pour la promotion des systèmes de soins sur longue période.
Cette dernière doit prioritairement être réservée aux pays partenaires qui
s'engagent fortement sur la voie de réformes.

Par souci d'efficacité, et compte tenu des limites de ses ressources
budgétaires, la coopération gouvernementale doit éviter de disperser ses
actions et ses financements. Elle doit se recentrer sur un nombre limité de
pays, bien ciblés, privilégier des zones géographiques prioritaires, et en
particulier les PMA d'Afrique francophone, et mobiliser davantage les forces
vives de la société civile (ONG, universités, centres de  recherche,
mutuelles, syndicats, ordres professionnels, entreprises?).

La nécessaire mutation des politiques de santé exige, ensuite, de dissiper
le flou des objectifs.   Ceux-ci doivent être redéfinis et acceptés par tous
les acteurs, en conciliant impératifs politiques et techniques. La France
doit engager une vraie réflexion partenariale sur le sens de sa coopération
dans le secteur de la santé et du développement social.

Des politiques d'actions concrètes doivent être définies par des
professionnels de santé en fonction des domaines dans lesquels la France
possède savoir-faire et expérience. La France dispose d'un avantage
comparatif international indéniable dans de nombreux domaines médicaux, dans
la recherche scientifique (5), mais aussi en ingénierie des équipements
médicaux (6). Ces compétences doivent être valorisées et  développées sur le
terrain.

Les actions doivent s'appuyer, enfin, sur les résultats des recherches
médicales, socio-économiques et anthropologiques faites par les instituts
français ou africains financés par la France.

Plusieurs orientations doivent guider la stratégie de l'aide française.

 2.1. Intégrer des politiques de santé dans les politiques de développement

L'amélioration de la santé des populations dépend de nombreux déterminants
non sanitaires. On peut citer l'approvisionnement en eau saine,
l'amélioration de l'hygiène et de l'habitat, la nutrition, l'amélioration du
réseau routier et ferroviaire, mais aussi l'instruction et l'éducation, en
particulier des filles et des mères.

Ce volet non sanitaire doit être pris en compte dans les politiques de santé
publique pour en accroître l'efficacité et, corrélativement, les politiques
de santé doivent être intégrées dans les politiques de développement. Les
interventions doivent être également intégrées sur une base géographique,
locale et régionale.

La coopération française doit promouvoir cette démarche dans ses stratégies
d'intervention. Cela semble être le cas dans les orientations nouvelles
affichées de l'Agence française de développement (AFD) (7).

 2.2 Permettre une meilleure accessibilité aux soins par un appui aux
différentes structures de soins

La politique de soins de santé primaire (SSP), préconisée par la conférence
d'Alma Ata en 1978 et qui a largement bénéficié du financement des pays
partenaires, a permis des progrès certains, mais les succès marquent le pas,
et elle s'avère plus onéreuse que prévue. Les services périphériques et les
hôpitaux des pays en développement sont loin d'être performants. Les
hôpitaux, coûteux  et souvent confrontés à de multiples dysfonctionnements
(gaspillage, corruption, clientélisme, incompétence), sont peu fiables et
n'assurent pas leur rôle de pôle de référence. Les termes du débat qui a
opposé pendant plus de vingt ans l'hôpital aux soins de santé primaire sont
dépassés : les institutions ne s'opposent pas, mais sont complémentaires.
L'hôpital est indispensable pour la formation des professionnels de santé et
pour la prise en charge de nombreuses pathologies lourdes (traumatologie,
pathologies dégénératives, traitement du sida).

L'appui aux structures de santé doit être différent selon qu'il s'adresse
aux hôpitaux ou aux structures de proximité. Concernant les hôpitaux,
l'appui doit porter sur l'amélioration de leurs performances par la
formation des personnels médicaux et la mise en place d'un système de
gestion plus efficace. Au niveau des structures de proximité, l'effort doit
porter sur une  restructuration de l'offre de soins primaires de base,
dispensaires et centres de santé, en prenant appui sur les organismes
présents sur le terrain, publics ou privés.

2.3 Permettre une meilleure accessibilité aux médicaments

La politique du médicament ne peut se faire que dans le cadre plus global
d'un  accès des patients aux soins dont c'est le préalable indispensable.
Plusieurs  orientations doivent guider l'action.
L'encadrement et le contrôle de l'exercice des activités pharmaceutiques
doivent être renforcés pour lutter contre la pratique des doubles
ordonnances et des prescriptions hors liste hiérarchisée, démanteler les
marchés parallèles  illicites, installer une application stricte de la
réglementation en matière de dispensation du médicament, et améliorer la
disponibilité et la traçabilité du  médicament.

Il est également nécessaire de concourir à la baisse du prix des
médicaments en favorisant le recours plus systématique aux médicaments
génériques à moindre coût (8) et la diffusion des médicaments essentiels, en
particulier dans les dispensaires.
Par ailleurs, l'information du public consommateur et le contrôle des
revendeurs doivent être améliorés.

Enfin, la qualité des médicaments achetés par les centrales doit être
améliorée, en rendant systématiques les contrôles de visa des médicaments et
les contrôles qualité. Pour ce faire, il conviendrait de mettre  en place
une structure opérationnelle qui pourrait être confiée aux laboratoires
nationaux ou régionaux de contrôle des médicaments, avec un appui des
laboratoires fabricants, sous forme de jumelages.

2.4 Éliminer par la vaccination les maladies dont les vaccins sont
d'efficacité prouvée, en révisant le contenu des programmes élargis de
vaccinations

En 1977, l'OMS et l'UNICEF ont lancé un programme élargi de vaccinations
contre six maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole
et  tuberculose. En 2001(9), la situation épidémiologique est encore
inquiétante pour la majorité d'entre elles.

Un effort considérable doit donc être fait pour éliminer, par la
vaccination, ces maladies qui sévissent tout particulièrement dans les pays
en développement. Il faut également militer pour une adaptation du
programme élargi de vaccination en fonction du contexte pathologique local,
retrait de certains vaccins et ajout d'autres (fièvre jaune, hépatite B
(HVB), méningite, dont l'efficacité clinique et épidémiologique est
prouvée). Cette révision est indispensable à court terme.

2.5 Prendre en compte les facteurs socioculturels de l'accès aux soins

Dans la plupart des pays, les malades choisissent leurs itinéraires
thérapeutiques en fonction de facteurs variables selon le sexe, la position
sociale, le revenu, l'entourage ou la localisation géographique. Des
enquêtes approfondies menées en Afrique ont souligné deux tendances
récentes.
L'automédication est de plus en plus fréquente et mobilise des ressources
importantes. La détérioration des structures de santé publiques et l'accueil
insatisfaisant aux consultations et aux urgences conduisent à une
désaffection continue des malades à l'égard de ces structures.
Il est donc nécessaire de ne pas avoir une vision étroite de la santé et de
travailler sur les comportements, l'hygiène et la prévention, mais aussi sur
l'éducation et l'information dans le cadre de projets intégrés et de
politiques globales.

Le développement de programmes de conseil, dépistage et traitement  peut
fournir l'occasion de remotiver le personnel, de revitaliser les
structures de santé à tous les échelons, et de rétablir progressivement la
confiance dans les systèmes de soins.

 2.6 Porter une attention plus grande à la prévention

La prévention de la maladie est très dépendante du niveau d'instruction et
d'éducation, notamment des femmes et des mères, et des revenus des
populations.

Dans ce domaine, la coopération française doit s'associer aux actions menées
par les autres membres de la communauté internationale  considérés comme
plus compétents, notamment les agences des Nations Unies comme l'OMS,
l'UNICEF et le FNUAP. Elle pourrait également, sur la base des évaluations
qui restent à faire sur le terrain, développer des axes d'information, des
méthodes, moyens et canaux de communication plus performants et plus adaptés
que ceux qui sont actuellement  utilisés, notamment dans le domaine de la
santé maternelle et infantile et de la prévention des MST/sida, et former
des compétences nationales dans ce domaine. Une attention particulière
devrait être portée à la formation de médiateurs, que sont les membres de
diverses associations et leaders, et les jeunes pour les jeunes.

2.7 Appuyer prioritairement la lutte contre l'épidémie de sida

Par son extension et ses impacts démographiques, sociaux et économiques,
l'épidémie de sida dans les pays en développement - et en particulier en
Afrique  subsaharienne - constitue une priorité de santé et, aujourd'hui, de
développement.

La lutte contre cette épidémie passe par plusieurs stratégies qui, toutes,
nécessitent d'être soutenues parce que seule leur conjugaison peut
permettre de limiter son extension et d'améliorer le sort des malades.
Certaines sont poursuivies depuis une décennie mais ne sont ni complètement,
ni partout opérantes, et les moyens qui y sont consacrés méritent d'être
renouvelés et pérennisés : l'éducation pour la santé, l'information des
populations, la large diffusion des moyens de prévention, la lutte contre la
stigmatisation sociale des malades, une offre de dépistage volontaire et
confidentiel largement diffusée et accessible. D'autres stratégies
préventives ont été plus récemment introduites, comme la prévention
médicamenteuse de la transmission materno- f?tale, et de tels programmes
devraient aujourd'hui être plus largement  accessibles.

L'accès aux traitements antirétroviraux constitue un enjeu majeur, non
seulement pour les malades atteints, mais aussi parce que seul l'espoir de
bénéficier d'un traitement contribue significativement à la
dé-stigmatisation  sociale de la maladie et à l'acceptation du dépistage.
Cet accès aux traitements antirétroviraux sous-entend néanmoins des réponses
aux multiples obstacles qui  s'y opposent, non seulement financiers et
commerciaux concernant les médicaments, mais aussi plus largement concernant
la mise à niveau des systèmes de santé des pays concernés et la prise en
charge solidaire de ces traitements et de tous les soins et tout le suivi
qui les accompagnent.

Un effort considérable reste à faire pour développer ces stratégies et,
particulièrement, cet accès aux soins. La politique de coopération française
dans ce domaine n'a sans doute pas mobilisé des ressources financières à la
hauteur de ses ambitions alors même que sa préoccupation et son engagement
sur ce sujet sont anciens et constamment renouvelés. Aujourd'hui, alors que
l'enjeu majeur est de réussir à passer de programmes démonstratifs mais
limités à un objectif de généralisation de ces stratégies, les moyens
financiers et humains à mettre en ?uvre sont considérables. De ce fait, des
actions partenariales avec les bailleurs de fonds de l'aide multilatérale,
mais aussi avec des industries de santé et les fondations privées engagées
dans cette lutte, doivent être particulièrement promues et soutenues en
complément d'une aide bilatérale ciblée aux pays les  moins avancés.

3. Promouvoir une méthode d'intervention fondée sur le partenariat et
impliquant l'ensemble des acteurs

 3.1. Tenir compte des demandes des pays partenaires

Pour mieux coopérer aujourd'hui, il faut proposer une méthode d'intervention
qui  tienne compte des demandes institutionnelles des partenaires et des
démarches qu'ils ont pu entreprendre à différents niveaux. L'élaboration des
projets doit être  enrichie des différences d'approche liées aux facteurs
culturels dont l'impact sur  la santé n'est plus à démontrer. On peut citer
le rapport au temps, le champ de la  responsabilité personnelle, le respect
des anciens et de la hiérarchie, ou encore le sens de l'harmonie
communautaire.

Cette écoute et ce rapprochement peuvent se construire par l'organisation de
tables rondes sectorielles dans les pays récipiendaires de l'aide. A
l'échelon ministériel d'abord, réunissant les partenaires du développement,
les bailleurs et le pays bénéficiaire, puis en associant les  représentants
des populations. Ces tables rondes, qui ont un caractère à la fois technique
et politique, doivent être périodiques. De telles rencontres ont été
proposées par le PNUD à la fin des années 80 mais n'ont pas été réellement
installées dans une pratique régulière. La coopération gouvernementale peut
favoriser une telle initiative dans les pays où la présence de réseaux
français,  francophones et européens, institutionnels ou ONG, est forte.

3.2. Contractualiser la démarche des acteurs et des partenaires

Engager massivement des ressources financières supplémentaires en faveur de
la santé aux niveaux national et international est sans doute une condition
nécessaire pour faire passer les interventions sanitaires à une échelle
supérieure, mais une telle mesure ne sera pas suffisante. Tel est le constat
de la commission macroéconomie et santé de l'OMS.

L'engagement administratif et politique des donateurs comme des pays
récipiendaires est décisif. Une contractualisation des actions de chacun est
à organiser à partir d'une forte impulsion politique et un engagement sans
faille des États et de la société civile. Il est vain pour la coopération
française de s'engager dans les pays dont le gouvernement affiche une
indifférence ou un déni sur la situation sanitaire des populations. Dans ces
pays,  notre intervention privilégiera une coopération d'assistance
humanitaire de longue  durée auprès des populations délaissées ou en danger
par un soutien apporté aux acteurs de la société civile, et les actions
humanitaires de sauvetage justifiées par une catastrophe naturelle ou
d'origine sociale.

La coopération pour la promotion des systèmes de santé s'inscrit, quant à
elle, sur la durée. Elle devrait porter prioritairement sur les pays dont la
politique décidée au plus haut niveau traduit de manière objective un
certain volontarisme dans la promotion de la santé. Centrer nos efforts
surce type de partenariat, bien engagé, sera aussi une manière de promouvoir
l'exemplarité et de prouver que des progrès notables sont possibles.
L'exemple de la politique de lutte contre le sida, menée par l'Ouganda,
illustre cette proposition.

 3.3. Associer l'ensemble des acteurs à l'amélioration des systèmes de santé

La puissance publique n'est plus le seul acteur. Pour des raisons
politiques, historiques et techniques, la plupart des bailleurs de fonds des
pays partenaires des pays en développement ont massivement appuyé le secteur
public de la santé et plus rarement les secteurs privé et communautaire. Des
alternatives à l'offre publique de soins se développent, qui préfigurent
l'avenir dans lequel l'État n'est plus le seul opérateur. Ces alternatives
sont souvent prometteuses et devraient être appuyées selon des modalités qui
tiennent compte de leur forme juridique. Le secteur privé peut contribuer à
créer une offre de soins de qualité et à restaurer la confiance dans les
systèmes de santé. Il pourrait bénéficier par exemple de prêts à taux
préférentiels de l'AFD.

? Développer des partenariats hospitaliers
Les partenariats directs entre établissements de santé des pays du  Nord et
du Sud sont à encourager. Ces jumelages peuvent être  centrés sur la
recherche scientifique fondamentale ou appliquée, sur la formation des
personnels de santé, de gestion hospitalière,  ou de maintenance des
équipements. Ce mode de coopération  décentralisée, souvent soutenue
financièrement par les collectivités locales de rattachement des hôpitaux,
permet d'organiser des interventions ciblées sur des besoins précis et
identifiés des  structures partenaires, et de les envisager sur la durée.

Cette coopération, qui aujourd'hui est souvent brouillonne et irrégulière,
gagnerait à s'inscrire dans un cadre stratégique  d'ensemble, et à être
davantage soutenue par la coopération gouvernementale. L'action entreprise
dans le cadre du chantier  "santé" de la commission nationale de la
coopération décentralisée va dans ce sens.

? Responsabiliser les acteurs périphériques
Trop souvent, les réformes des systèmes de santé proposent aux populations,
en particulier en milieu rural, ce qu'a priori elles  n'attendent pas : par
exemple, des structures périphériques de soins sans médecins, alors que les
usagers veulent des médecins pour tout ce qui ne relève pas de
l'automédication, des tarifications de soins préventifs et curatifs sans
mécanismes de remboursement, ou une participation à la gestion des recettes
et  médicaments des services de santé quand ils n'ont pas de revenu.
Les populations doivent donc être associées à la définition des  réponses
qui seront apportées à leurs besoins, très en amont des programmes.
L'analyse de la demande ne doit pas être seulementle fait d'"experts envoyés
sur le terrain", elle doit résulter d'échanges réels susceptibles de mesurer
les facteurs d'accessibilité aux soins. La question fondamentale n'est plus
aujourd'hui d'assurer la présence d'une offre de soins dans chaque village,
mais de faire en sorte que l'offre de soins existante réponde  au mieux à la
réalité des besoins et aux spécificités de la demande pour que les
populations aillent consulter. Dans les pays d'Afrique, y compris les plus
pauvres, c'est par la présence d'établissements assurant des soins de
qualité aux meilleurs coûts, qu'émergeront  les dynamiques nécessaires à
leur fréquentation et donc au développement des systèmes de santé.

? S'appuyer sur les ONG
Les ONG sont devenues des acteurs indispensables pour l'accès aux soins dans
les pays pauvres, qu'elles apportent une assistance médicale d'urgence dans
les contextes de catastrophes naturelles, de crise ou de conflits, ou un
appui aux structures sanitaires déficientes. Leur proximité du terrain et
leur connaissance des populations les plus vulnérables leur permettent
souvent de  proposer des actions plus adaptées. Les ONG devraient être mieux
intégrées dans les stratégies, aussi bien au niveau de l'élaboration des
politiques qu'au niveau de leur mise en  ?uvre, alors qu'elles sont très
souvent encore perçues comme des concurrentes de la coopération
institutionnelle. Cette intégration nécessite au préalable de s'assurer de
la qualité de leurs interventions et de développer l'évaluation de leur
activité.

? Redéfinir la place de la médecine traditionnelle et en  évaluer les
écueils
La médecine traditionnelle est omniprésente en Afrique où elle revêt  des
formes variées, y compris des formes d'hybridation avec les gestes et les
concepts de la médecine scientifique. Elle constitue souvent un recours de
proximité, adapté à l'attente des populations  et intégré de longue date à
leur culture. Cependant, le respect des usages et de la diversité culturelle
ne doit pas crédibiliser des pratiques nocives, voire dangereuses.

Des encouragements seront donnés à la concertation entre les associations
d'usagers, la population, les acteurs de la médecine traditionnelle et les
responsables de santé publique. Cette concertation pourra s'exprimer
souplement dans des réunions de formats divers : tables rondes plénières par
pays, rassemblant experts nationaux et internationaux de la recherche et de
l'action, membres d'associations de malades, anthropologues, sociologues,
ethnopsychiatres, psychologues  cliniciens, acteurs communautaires,
phytopharmacologues, etc.,  mais aussi séminaires, réunions de réseau, pour
activer les échanges et la prise de conscience des synergies possibles. Il
s'agit bien d'apprécier les potentialités et les risques des itinéraires
thérapeutiques, en étant vigilant sur les essais cliniques incluant  des
éléments de la médecine traditionnelle.

Un recensement et une analyse critique des actions de coopération déjà
engagées par la France dans ce domaine seraient souhaitables. Un bilan
précis et détaillé par pays doit être dressé des études menées à ce jour sur
la  pharmacologie des substances naturelles, tout particulièrement les
résultats non publiés, négatifs ou liés à la toxicité des produits. Les
laboratoires des pays concernés pourraient jouer un rôle essentiel dans
l'évaluation des produits pharmacologiquement actifs utilisés.
Il faut aider à l'accès et à la diffusion des connaissances acquises par de
très nombreuses recherches, dont les résultats sont dispersés et parfois
inaccessibles aux chercheurs et praticiens du Sud. Selon les populations
visées - écoliers, enseignants, professionnels médico-sociaux, chercheurs -
des médias différents doivent être utilisés pour cette information : revue
scientifique, jardin  botanique, exposition, séminaire, et base de données
informatiques. Il convient, enfin, de former les professionnels de la santé
biomédicale, tant du Nord que du Sud, à une intelligence des
complémentarités possibles.

? Créer un environnement favorable aux entreprises qui  initient des
politiques sociales dynamiques
Confrontées à l'impact du sida sur les plans humains et économiques, les
entreprises africaines, encore souvent désarmées face à cette situation,
commencent à élaborer des programmes de prévention et, pour certaines
d'entre elles, à financer des traitements antirétroviraux. Les retombées
bénéfiques de ces politiques se font rapidement sentir dans les entreprises
sur l'amélioration de la qualité de vie des employés et sur le climat
social. L'apport des entreprises est double. Elles participent à la mise en
place de systèmes de protection sociale pour leurs employés, et leur assure
ainsi l'accessibilité aux soins, et elles contribuent à la prise en charge
coûteuse des malades du sida, en mettant un terme à l'ostracisme dont ils
sont victimes et au silence des séropositifs.

La coopération gouvernementale gagnerait à s'appuyer sur  cette dynamique,
et à encourager les entreprises françaises  à jouer un rôle de locomotive
auprès des pouvoirs publics  africains et des entreprises locales pour un
partage des expériences et pour une extension des bonnes pratiques de lutte
contre le sida.

4. S'engager et agir sur la durée

4.1. Les réformes requièrent du temps

Lorsqu'ils financent des plans d'amélioration des systèmes sanitaires, les
bailleurs attendent des résultats à court et moyen termes, alors même que la
plupart des grandes questions de santé dans les pays du Nord ne peuvent être
traitées sur des échéances analogues. Il faut accepter que les programmes
d'aide se déroulent sur de longues périodes (5 à 10 ans), qu'ils soient
préfacés d'états des lieux, et qu'ils soient évalués techniquement et
contradictoirement selon des calendriers établis et obligatoires. Beaucoup
d'acteurs consacrent aujourd'hui un temps infini aux procédures, aux
dossiers, et à la compréhension des attentes multiples et changeantes des
bailleurs. Ils n'installent pas leurs actions dans la durée, car ils ne sont
pas assurés de la continuité des financements, ce qui fragilise encore
davantage les acquis de leurs actions. Il  faut prendre le temps et aussi
parfois "perdre du temps" pour innover.

Les bailleurs savent aujourd'hui, quarante ans après les indépendances, que
l'aide internationale s'inscrit sur la longue période et qu'elle constitue
un complément budgétaire indispensable et désormais pérenne  de certaines
politiques. La santé en est une. La coopération gouvernementale doit en
prendre acte dans son appui aux systèmes de  santé des pays en
développement.

4.2. Mieux définir une politique de ressources humaines et d'assistance
technique

La mise en place et le suivi des réformes des systèmes de santé requièrent
un accompagnement humain, que la forte réduction des assistants techniques
de santé opérée au cours de la dernière décennie rend plus problématique.
L'assistant technique doit aujourd'hui remplir plusieurs fonctions. Dans
certaines spécialités médicales, une assistance technique de substitution se
justifie encore dans les pays qui en sont totalement dépourvus. Une analyse
pays  par pays et spécialité par spécialité doit être faite pour éviter des
retraits préjudiciables. D'autres pays disposent désormais d'un nombre
croissant de professionnels de santé compétents, mais dont l'efficience est
parfois médiocre dans leur contexte d'exercice. Il s'agit dans ce cas de
conforter ces professionnels, placés sous de multiples pressions,
politiques, familiales et   ethniques. Cet accompagnement humain est
d'autant plus utile que les institutions de formation initiale sont souvent
elles-mêmes amenées à délivrer des diplômes dans des conditions non exemptes
de questions, et que la formation continue reste à inventer.

L'assistance technique doit permettre l'accompagnement des projets de
coopération sur l'ensemble de la durée prévue pour son accomplissement. Elle
doit donc être intégrée aux projets de  développement, et son recrutement
doit se faire en fonction des différentes missions qui lui sont confiées et
non pas seulement à partir du statut des candidats qui favorise aujourd'hui
les médecins fonctionnaires.
L'assistant technique remplit enfin une fonction d'expertise internationale,
tant au niveau central que sur le terrain, qui est amenée à se développer
fortement pour assurer missions exploratoires, expertises et évaluations
dans le  cadre de séjours à durée limitée. Un cadre spécifique de
collaboration  contractuelle doit pouvoir lui être proposé par la
coopération gouvernementale, et un centre d'information capitalisant et
diffusant les  travaux menés en collaboration doit être créé à cet effet.

Pour soutenir les formations, recherches et actions des universités
françaises impliquées dans le développement du secteur santé en Afrique, il
serait opportun de fédérer les différentes structures déjà existantes en une
agence de coopération sanitaire internationale. Six instituts français de
médecine tropicale assurent actuellement formation et recherche, chacun avec
sa spécificité. Leur association devrait conduire à une mise en commun, une
valorisation et un élargissement des collaborations aux sociétés savantes,
centres de recherche et universités françaises et européennes impliquées
dans la santé internationale. Cet outil pluridisciplinaire aurait pour
objets la santé internationale mais aussi la santé des migrants et la
médecine des voyages. A côté de ses missions dans le domaine de la formation
et de la recherche, il remplirait la fonction de pôle de référence au niveau
national pour la réflexion sur  les politiques de santé dans les pays en
développement, à côté des grands  organismes de recherche.

 4.3. Enrayer la fuite et le détournement des cerveaux

La fuite et le détournement des cerveaux constituent un problème crucial
qu'il faut  s'efforcer d'enrayer. On constate en effet, depuis de nombreuses
années, un transfert net de médecins du Sud (10) vers le Nord. Le problème
ne se réduit pas à un simple coût financier pour les pays en développement,
d'autant plus qu'une partie de la formation des personnels est financée par
l'aide publique au développement. Les pays du Sud connaissent une grave
pénurie en professions médicales. Alors que l'on compte un médecin pour 500
habitants dans les pays occidentaux, la proportion est de un pour 25 000
dans les 25 pays les plus pauvres. Aussi est-il primordial que les
professionnels restent dans leur pays ou le regagnent, une fois leurs études
terminées, et de trouver une forme d'indemnisation pour compenser
l'investissement sans retour réalisé par les pays en développement.
Certes très importante, la question de la rémunération n'explique pas à elle
seule la fuite des cerveaux. Les professions médicales sont également
motivées par des conditions et des possibilités de travail attractives, des
perspectives de carrière à la hauteur de leur savoir, ainsi qu'une
reconnaissance de leur activité et  de leurs compétences.

Les efforts doivent porter sur la prise en charge décroissante, par les
bailleurs et les organisations internationales, des médecins dans le secteur
public, à leur retour. Une réhabilitation des outils de travail, une  charte
de gestion des ressources humaines, l'aide à l'installation de praticiens
privés (bourses de réinsertion), les jumelages avec des confrères du Nord et
les connexions aux réseaux de documentation et de formation permanente
participent également de cet effort. A cet égard, les technologies de
l'information et de la communication offrent des possibilités  multiples
comme la création d'ateliers de formation à distance et la constitution de
réseaux interactifs tels que des campus virtuels qui associent une
université du Sud avec une du Nord, ou des réseaux regroupant les expatriés
et les  connectant avec leurs collègues restés au pays.

Enfin, l'OMS doit élaborer une charte éthique sur le recrutement
international encadrant mieux les possibilités et les conditions  d'embauche
et de rémunération des personnels de santé du Sud par les  pays riches,
qu'elle devrait être la première à appliquer.

4.4. Investir dans de nouveaux savoirs

La coopération gouvernementale doit participer à la stratégie mondiale en
faveur de la santé en investissant dans de nouveaux savoirs : d'une part, la
recherche  opérationnelle sur les protocoles de traitement dans les pays
pauvres, la recherche de nouvelles techniques ou le perfectionnement de
celles existantes pour lutter contre les maladies les plus meurtrières,
d'autre part, la recherche fondamentale et appliquée en sciences
biomédicales, la connaissance des données épidémiologiques, et enfin la
recherche opérationnelle en santé publique  au service d'une offre de soins
de qualité, efficace et accessible.  Ceci doit s'appuyer sur un transfert
accru de savoirs et une augmentation de la  recherche-développement.
Rappelons qu'à différentes époques, la France a contribué à faire progresser
la recherche médicale mondiale, avec des avancées décisives pour l'humanité,
à l'image des travaux sur la microbiologie et les vaccinations, ou encore
l'identification du virus du sida.

Les sites de recherche constituent des structures intéressantes et
performantes, associant hôpitaux, laboratoires de haut niveau, main
d'?uvre qualifiée, et expérience des financements multilatéraux et de la
gestion de programmes. Mais, alors qu'au Nord ils constituent de véritables
réseaux structurés et ramifiés, au Sud ils se réduisent à des îlots
d'excellence, de technologie avancée, mais fragiles. L'enjeu est d'élargir
leur champ d'impact, de renforcer les sites existants, de favoriser
l'émergence de  nouvelles initiatives.

La stratégie de recherche en matière de santé doit être renouvelée en
s'appuyant sur la constitution de réseaux (11).


 NOTES

(1) Le groupe de travail santé et coopération présidé par Marc Gentilini,
professeur émérite de   médecine, président de la Croix-Rouge française, est
composé de Michèle Barzach, ancien  ministre de la santé, consultante,
membre du HCCI, Pierre Aubry, professeur émérite, Anita  Ablavi
Adjeoda-Ivon, directrice du Groupement d'intérêt solidaire, économique et
d'échange équitable (GISEE), membre du HCCI, Frédéric Berteau, médecin
inspecteur, ministère des  Affaires étrangères (DGCID), Catherine Bilger,
médecin, chargée de mission sida, ministère  de l'Emploi et de la
Solidarité, Jean-Pierre Cabouat, conseiller pour les relations
internationales, Croix-Rouge française, Didier Cannet, médecin, Médecins du
Monde (MDM), Alain Chauvet, administrateur (FNMS), membre du HCCI, Frédéric
Goyet, médecin, au  ministère des Affaires étrangères, DGCID/DCT, Lise
Grivois, conseillère santé publique, Croix-Rouge française, Bernard Hours,
directeur de recherche (IRD), Dominique  Kerouedan, médecin, consultante
(ASPROCOP), Michel Le Bras, professeur de médecine, université de Bordeaux
2, Madeleine Leloup, responsable de la division santé (AFD), Thérèse Lethu,
consultante, Jean Élie Malkin, directeur (FSTI), Denis Malvy, professeur de
médecine, université de Bordeaux 2, Anne-Marie Moulin, directrice du
département société et santé (IRD), Colette Niclausse, Secours catholique,
Éric Pichard, professeur de médecine  CHU d'Angers (ASPROCOP), Dominique
Richard-Lenoble professeur de médecine,  université de Tours, Jean-Loup Rey,
chargé de programme (FSTI), Jean Roux, directeur de la santé publique,
Institut Pasteur, Louis Teulières, directeur des échanges internationaux
(SNIP), Catherine Tourette-Turgis, chercheur en sciences sociales.
Rapporteuse : Marie  Claude Baby, conseillère, secrétariat général du HCCI.

(2) Données fournies par la Banque mondiale pour l'année 2000.

(3) D'après le rapport établi par la division de la population des Nations
Unies et l'ONUSIDA, la pandémie anéantira les précieux acquis du
développement en faisant reculer l'espérance de vie.
Ainsi, au lieu d'augmenter pour atteindre 64 ans d'ici 2010-2015 si le sida
n'existait pas, celle-ci reculerait de 17 ans en moyenne dans les neuf pays
où la prévalence du VIH chez les adultes  est égale ou supérieure à 10%
(Afrique du Sud, Botswana, Kenya, Malawi, Mozambique, Namibie, Rwanda,
Zambie et Zimbabwe). En outre, le nombre d'orphelins qui atteint déjà les
13,2 millions ne cessera de croître, et l'impact du sida sur la fécondité
sera probablement beaucoup plus important que prévu. Ainsi, la hausse de la
mortalité et la baisse de la fécondité  conjuguées auront des effets sur les
structures par âge dans les pays les plus touchés par le sida et pourraient
se traduire par des taux de croissance critiques. Selon le rapport du réseau
monitoring the AIDS pandemic (MAP), dès 2003 le Botswana, l'Afrique du Sud
et le Zimbabwe subiront des variations négatives de leur population de 0,1 à
0,3%.

4) Le manque de coordination des bailleurs au regard de leurs interventions
dans un pays et la  mauvaise gestion de l'aide sont davantage sources de
dysfonctionnements que la multiplicité  des niveaux d'intervention.

(5) En particulier en ce qui concerne les maladies les plus meurtrières des
pays en développement : sida, paludisme, tuberculose.

(6) La maintenance des équipements et des infrastructures est un problème
majeur pour les  systèmes de santé africains. On estime qu'en moyenne 50%
des équipements sont  indisponibles dans les hôpitaux. Or, très peu de
bailleurs interviennent dans ce domaine. (la GTZ, la coopération
luxembourgeoise et la coopération finlandaise). La coopération française,
présente depuis longtemps sur ce segment, peut faire valoir à son actif des
interventions sur l'ensemble des composants de la maintenance à travers des
projets de renforcement de  certains plateaux techniques et de gestion
d'équipements. Elle dispose, par son offre en matière de formation et
d'expertise en maintenance, d'atouts pour investir davantage dans le
domaine peu concurrentiel. Pour cela, il conviendrait d'intégrer des volets
"maintenance" dans les dispositifs d'intervention hospitalière, de rendre
plus cohérents les différentes formes  d'appuis aux projets de maintenance
(FSP, coopération décentralisée, ONG, bourses, jumelages hospitaliers), et
de contribuer localement à un partage des activités de maintenance  avec le
secteur privé. Une FSP mobilisateur pourrait être envisagé à côté de projets
plus classiques.

(7) Mais la séparation des mandats respectifs entre l'AFD (les
infrastructures) et le ministère des affaires étrangères (l'appui
institutionnel), accroît la complexité opérationnelle du dispositif.
Celle-ci s'ajoute à la séparation fonctionnelle des services du ministère
des affaires étrangères dans lesquels la logique sectorielle a tendance à
être favorisée. La difficulté est de traduire de  manière opérationnelle ce
principe, qui paraît acquis, quand la multiplication des instances de
décision conduit à une fragmentation des responsabilités et des actions.

(8) Mieux intégrer la filière privée dans la politique du médicament, en
permettant à ses grossistes de s'approvisionner dans les centrales d'achat
publiques et de commercialiser les médicaments essentiels aux prix licites
de la filière publique, doit permettre de réduire le différentiel de prix
entre les deux filières, et de constituer une offre de qualité, à bas prix.

(9) La diphtérie touche encore 150 000 cas avec 4000 décès mais est peu
présente en Afrique, le tétanos 1 million de cas par an dont 248 000 décès
liés a tétanos néonatal, la coqueluche 11 millions de cas dont 295 000
décès, la poliomyélite n'a une couverture maximale que de 55% en Afrique, la
rougeole 30 millions de cas et 880 000 décès avec une couverture vaccinale
de 50% en Afrique, la tuberculose 8,4 millions de cas dont 1,5 million en
Afrique, la fièvre  jaune, 200 000 cas et 30 000 décès, et l'hépatite B
(MVB) 2 milliards de personnes infectées et 2 millions de décès par an.
retour

(10) Sachant que la formation d'un médecin non-spécialiste dans un pays du
Sud coûte environ 60 000 dollars et celle d'un personnel paramédical 12 000
dollars, la perte annuelle représentée  par ce transfert pour les pays en
développement peut être estimée à 500 millions de dollars.
 Ainsi, particulièrement en Afrique, une forte proportion de médecins et de
personnels  hospitaliers formés n'exercent pas dans leur pays. Ils préfèrent
émigrer vers le Nord ou, s'ils ont  fait leurs études dans un pays
occidental, ne pas rentrer chez eux. Ils sont attirés par les pays riches et
les organisations internationales, notamment l'OMS et l'ONUSIDA, qui leur
proposent des rémunérations élevées. La perte totale représentée par la
fuite des cerveaux est estimée  entre 10 et 20 milliards de dollars. Source
: Le Monde diplomatique, avril 2002.

(11) Le réseau "PAL+" de recherche sur le paludisme pour les pays en
développement, en  constitue un exemple. Créé en 1999, et disposant d'un
budget de 30 millions de francs, ce programme a pour objectif d'aider les
pays en développement à accroître leur capacité de recherche dans le domaine
de la recherche clinique, épidémiologique, thérapeutique,
socio-anthropologique et en santé publique, grâce à des collaborations
basées sur des programmes de recherche répondant aux priorités de santé
publiques de ces pays et menés  en association étroite avec les autorités
locales. Ce type d'initiative, permettant une large collaboration entre
chercheurs du Nord et du Sud, doit être encouragé avec le développement ou
le renforcement d'autres réseaux de coopération sur des sujets précis.

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