[e-med] Burkina-Faso: utilisation des MEG par le personnel hospitalier

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E-MED: Burkina-Faso: utilisation des MEG par le personnel hospitalier
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Cahier Santé Vol 12 Numéro 2 pages 257 - 262

Utilisation des médicaments essentiels génériques par le personnel
hospitalier : le cas du CHU Yalgado Ouédraogo (Burkina Faso)


   Léon G.B. Savadogo, Blaise
      Sondo, Innocent Pierre
     Guissou, Seni Kouanda,
          Bruno Dujardin
L.G.B. Savadogo, B. Sondo, I.P. Guissou, S. Kouanda : Institut de recherche
en sciences de la santé, 09 BP 1176, Ouagadougou 09, Burkina Faso.
B. Dujardin : Unité politique et programmes de santé dans les pays en
développement, École de santé publique, Université libre de Bruxelles, CP596
route de Lennik 808, 1070 Bruxelles.

http://www.john-libbey-eurotext.fr/articles/cles/94/0D/D9/7F/fr-breve.htm


Résumé

Avec l'instauration de la stratégie des soins de santé primaires en 1978 et
la dévaluation du franc CFA en 1994, les pays d'Afrique francophone
s'efforcent d'encourager la prescription des
médicaments essentiels génériques. Cette prescription reste cependant
faible, en particulier dans
les grands hôpitaux. La présente étude a eu pour objectif d'analyser
l'information des prescripteurs de l'hôpital national de Ouagadougou sur les
génériques ainsi que leur attitudes et pratiques ; elle a permis d'analyser
les obstacles à une plus large utilisation des médicaments essentiels
génériques en milieu hospitalier.

L'étude a consisté en une enquête menée en 1998 auprès de l'ensemble des
prescripteurs qualifiés (n = 194) du Centre hospitalier universitaire (CHU)
Yalgado Ouédraogo. Il y a eu 30 refus de participation et 35 questionnaires
mal remplis ont été écartés. En tout, 129 prescripteurs (66,5
%) ont donc été retenus pour l'analyse.

Plus de 80 % des prescripteurs (106/129) étaient informés de l'existence des
génériques à l'hôpital. Mais seulement 24,8 % d'entre eux considéraient leur
efficacité comme étant égale à
celle des médicaments de marque correspondants. Cependant, pour 64,3 % des
prescripteurs, les
médicaments génériques avaient leur place dans un échelon de dernier recours
comme l'hôpital
national de Ouagadougou et 85,3 % étaient disposés à les prescrire à leurs
patients en raison de
leur faible coût.

L'analyse des données et les réponses aux questions ouvertes montrent que
les principales conditions qui renforceraient la prescription de médicaments
essentiels par le personnel hospitalier sont : des médicaments essentiels
génériques de qualité contrôlée avec des conditionnements adéquats, une
formation de base adaptée dès la faculté de médecine et dans les écoles de
formation des personnels soignants, l'information et la formation continue
des prescripteurs sur les génériques ainsi qu'une meilleure dispensation de
ces médicaments par la pharmacie centrale de l'hôpital.


Article

La prescription de génériques est une pratique médicale déjà ancienne dans
de nombreux pays
développés [1, 2]. Avec l'instauration de la stratégie des soins de santé
primaires depuis 1987, les autres pays s'efforcent d'encourager la
prescription de ces médicaments. Depuis la dévaluation de 50 % du franc CFA
en 1994, les médicaments essentiels génériques s'imposent aux décideurs
politiques de l'Afrique francophone comme les plus accessibles et de
meilleur rapport
coût/efficacité [3-5]. De nombreux travaux ont mis l'accent sur la qualité
ou le faible coût de ces médicaments et leur acceptabilité par les patients
[6-8]. D'autres problématiques communes aux génériques et aux spécialités
telles que la rationalisation de la prescription [9, 10] ont été également
analysées. Les rapports entre les prescripteurs hospitaliers et les
médicaments
génériques sont en revanche peu étudiés, en particulier l'attitude des
prescripteurs vis-à-vis des génériques et leur contribution à la
dispensation des génériques dans les centres hospitaliers universitaires
(CHU), hôpitaux de dernier recours où les futurs médecins vont acquérir leur
culture médicale.

La présente étude a pour objectif d'analyser l'information des prescripteurs
du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou (Burkina Faso) sur les génériques
ainsi que leurs attitudes et pratiques envers lesdits médicaments. Elle a
également pour but d'analyser les obstacles à une plus large utilisation de
ces médicaments en milieu hospitalier et, selon les résultats, de proposer
les recommandations nécessaires.

Population d'étude et méthode

L'hôpital Yalgado Ouédraogo est un centre hospitalier universitaire d'une
capacité de 750 lits. Il est le dernier niveau national de référence pour
les soins spécialisés. Au plan technique, il est organisé en trois
départements d'hospitalisation et comporte aussi des services
médico-techniques d'appui au diagnostic et au traitement, dont la pharmacie
centrale de l'hôpital qui assure l'approvisionnement de celui-ci en
médicaments essentiels (spécialités et génériques) en rapport avec la liste
nationale établie par le ministère de la Santé. La dispensation des
médicaments se réduit à leur vente aux patients hospitalisés et
ambulatoires. Les génériques, introduits depuis 1992, représentent en
moyenne annuelle moins de 20 % des médicaments vendus par la pharmacie de
l'hôpital.

La prescription n'est pas réglementée à l'hôpital : en plus des
prescripteurs qualifiés, les différentes catégories des personnels
paramédicaux et auxiliaires prescrivent par délégation du médecin ou de leur
propre initiative.

Depuis 1995, un module de thérapeutique appliquée de 75 heures, dont
l'objectif est de familiariser les futurs médecins à l'utilisation et à la
prescription des médicaments sous leur dénomination commune internationale a
été introduit dans le programme d'enseignement de la sixième année de la
faculté de médecine. La formation continue des personnels de santé sur les
génériques a principalement ciblé jusque-là les personnels exerçant dans les
premiers échelons du système de santé.

L'étude a consisté en une enquête « Connaissances attitudes pratiques »
(CAP) auprès de tous les prescripteurs hospitaliers qualifiés : médecins,
chirurgiens, médecins stagiaires en fin d'études (internes, étudiants de
septième année de médecine) et des infirmiers spécialistes assurant des
consultations par délégation. Tous les professionnels ont été identifiés sur
la base des listes du personnel de l'hôpital durant la période de l'étude
(1998). Un questionnaire préalablement testé et corrigé a été remis à chaque
prescripteur dans son service d'exercice. Trois visites en moyenne ont été
nécessaires pour retirer le questionnaire rempli. Ce questionnaire
comprenait les items suivants relatifs aux caractéristiques du prescripteur
(profession, spécialité, âge, durée d'expérience), à l'information du
prescripteur sur les génériques (qualité, coût, disponibilité à l'hôpital),
à leurs attitudes et pratiques vis-à-vis des génériques (disposition ou non
à les prescrire), et enfin aux recommandations qu'ils proposent pour
améliorer l'utilisation des génériques à l'hôpital.

Au total, 129 prescripteurs qualifiés ont accepté de participer à l'étude :
ils représentaient 66,5 % de l'effectif total (n = 194) des prescripteurs
qualifiés identifiés sur la base des listes du personnel.
Les proportions de répondants par catégorie de prescripteurs étaient les
suivantes : 61,7 % des
médecins (n = 47), 60,9 % des chirurgiens (n = 23), 80,0 % des internes (n =
10), 77,3 % des
étudiants (n = 75) et 51,3 % des infirmiers spécialistes concernés (n = 39).

Dans la suite du texte, le terme « professionnels » désigne les participants
médecins, chirurgiens et infirmiers interrogés et celui de « stagiaires »,
les étudiants en médecine participant à cette enquête. Il y avait 63
participants professionnels sur 109 attendus soit 57,8 %, et 66 participants
stagiaires sur 85 identifiés, soit 77,6 % (p < 0,01).

Le tableau 1 donne les principales caractéristiques (statut, âge, sexe) de
la population sous
étude.

Dans la suite des analyses, l'âge des personnes interrogées a été réparti en
trois groupes : 20-35 ans, 36-45 ans et plus de 45 ans. La durée de service
des professionnels a été subdivisée en trois groupes : 1-2 ans , 3-4 ans et
plus de 4 ans. Seule l'ancienneté des professionnels a été divisée dans les
analyses. La qualité des médicaments essentiels génériques a été divisée en
« bonne » ou « douteuse ».

Nous avons appliqué selon le cas, le khi2 de Mantel-Haenszel, le test de
Fisher et le khi2 de
Pearson pour tester l'association de nos variables d'étude. Les analyses ont
été effectuées à l'aide du logiciel Epi Info, version 6.

Résultats

Information des prescripteurs sur les génériques à l'hôpital

Cent six prescripteurs (82,2 %) étaient informés de l'existence des
génériques à l'hôpital. Seul le statut des prescripteurs ­ professionnels ou
stagiaires ­ était significativement associé à cette variable (tableau 2).

Attitudes et pratiques des prescripteurs vis-à-vis des génériques

* Opinions sur le coût financier des génériques

Cent dix prescripteurs (85,3 %) ont affirmé que les génériques étaient
financièrement plus
accessibles aux populations que les médicaments de marque. Toutes les
catégories de prescripteurs étaient consensuelles sur ce point. On ne
constate pas de différence significative des opinions selon les différentes
modalités de chacune des variables étudiées. L'accessibilité financière des
médicaments essentiels génériques est mieux perçue par le prescripteur avec
le temps (tableau 3). Il existe également un gradient positif mais non
significatif, selon l'ancienneté.

* Opinions sur la qualité des génériques

L'efficacité thérapeutique des génériques était considérée comme
« douteuse » par 75,2 % des prescripteurs, et seuls 24,8 % de ceux-ci
considéraient l'efficacité de ces médicaments comme étant égale à celle des
médicaments de marque correspondants. Le tableau 4 présente la répartition
des prescripteurs selon leurs caractéristiques professionnelles et leur
appréciation de l'efficacité des génériques. On ne note pas de différence
significative d'appréciation entre les différents prescripteurs en fonction
des caractéristiques considérées.

* Place des génériques à l'hôpital

Pour 83 prescripteurs sur les 128 qui ont répondu à cette partie du
questionnaire (64,8 %), les
génériques avaient leur place dans un échelon de dernier recours comme
l'hôpital Yalgado
Ouédraogo. Le tableau 5 indique la répartition des réponses affirmatives
quant à la pertinence de la présence des génériques dans le CHU. Les
professionnels sont significativement plus nombreux à
affirmer la pertinence des génériques à l'hôpital, mais sans différence
significative selon
l'ancienneté. La proportion de prescripteurs affirmant cette pertinence est
cependant significativement plus élevée parmi les sujets plus âgés.

* Disposition à prescrire des médicaments essentiels génériques

À la question concernant leur attitude générale envers les médicaments
essentiels génériques,
cent vingt-trois personnes interrogées (95,3 % de l'effectif) étaient
disposées à prescrire les
génériques à leurs patients. Cette disposition des prescripteurs à prescrire
les génériques n'était associée à aucune des caractéristiques desdits
prescripteurs.

Propositions d'amélioration de l'utilisation des génériques à l'hôpital

Des questions ouvertes étaient proposées pour recueillir l'avis et les
recomman-dations des
professionnels du CHU. Les conditions sous lesquelles les prescripteurs
étaient disposés à utiliser les génériques à l'hôpital étaient les suivantes
:

1. Conditions inhérentes aux génériques : le conditionnement et la
présentation actuelle des
génériques devraient être améliorés afin de garantir la qualité des
génériques. Ils proposent un
conditionnement sous « blister » pour une manipulation plus facile.

2. Conditions inhérentes à la capacité de prescrire des génériques : la
réorientation de la formation de base des personnels serait nécessaire pour
prendre en compte la nécessité de prescrire des génériques. Elle devrait
être complétée par une information et une formation continues des personnels
hospitaliers déjà en exercice, ciblées sur la prescription en dénomination
commune internationale (DCI) de la liste des médicaments essentiels du pays.

3. Conditions pour la dispensation des génériques à l'hôpital, selon
l'opinion des prescripteurs
interrogés :

* Les génériques seraient plus aisément accessibles aux patients s'ils
étaient délivrés à partir de dépôts de distribution sis dans chaque unité
d'hospitalisation pour 69 répondants (53,5 % des
prescripteurs), dans chaque département d'hospitalisation pour 52 répondants
(40,3 % des
prescripteurs), ou encore à partir de la pharmacie centrale de l'hôpital
pour 8 répondants (6,2 %
des prescripteurs).

* Les dépôts d'unité pourraient être approvisionnés par la pharmacie
centrale sur la base d'une
quantité forfaitaire initiale à ajuster suivant les besoins de l'unité pour
61 (soit 88,4 %) des 69 prescripteurs ayant proposé ces dépôts, ou
quotidiennement sur la base des ordonnances
nominales pour 8 d'entre eux (11,6 %).

Des modes de cession des génériques aux patients ont été proposés en rapport
avec ces centres
de distribution : vente des génériques distincte des autres tarifications
(cas actuel) pour 69,8 % des prescripteurs ; intégration du prix des
génériques aux autres tarifications d'hospitalisation pour 30,2 % des
prescripteurs.

Les propositions de centres de distribution et de modes de cession des
génériques n'étaient statistiquement associées à aucune des caractéristiques
des prescripteurs.

Discussion

Il s'agissait d'une étude exhaustive auprès de tous les prescripteurs. Nous
avons prévu d'exclure
les refus de réponses (n = 30) et les questionnaires incomplètement remplis
(n = 35). Les non-répondants, soit 15,5 % de l'ensemble des prescripteurs
(30/194), pourraient être les prescripteurs les moins favorables aux
médicaments essentiels génériques. Le taux de refus de répondre a été
particulièrement élevé parmi les infirmiers (25,6 %) et les médecins (17,1
%). De plus, le pourcentage de questionnaires non exploitables a également
été élevé : 35 questionnaires sur 164 (21,3 %), surtout parmi les médecins
(21,4 %) et les infirmiers (23 %). Ces aspects liés à la population étudiée
ont pu influencer les résultats.

La proportion de prescripteurs informés de l'existence de génériques dans
leur hôpital d'exercice était de 82,2 %. Bien qu'élevé, ce taux laisse
perplexe au regard de la qualité des personnes interrogées (prescripteurs),
de l'intérêt supposé de l'objet d'investigation pour les enquêtés et surtout
en raison de la grande promotion des génériques effectuée par le ministère
de la Santé publique depuis plus de cinq ans. Les stagiaires, et d'une
manière générale, les jeunes prescripteurs sont les moins informés de cette
disponibilité des génériques dans l'hôpital (respectivement 72,7 et 74,3 %
pour 92,1 et 92,5 % pour les professionnels et les prescripteurs de 40 ans
et plus). L'instauration, depuis 1995, d'un cours de thérapeutique pendant
la 6e année de formation des médecins, visant le renforcement de la
rationalisation de la prescription, n'a pas modifié l'attitude des jeunes
médecins. Cette observation est une invitation aux institutions
d'enseignement à renforcer la formation sur la prescription des médicaments
essentiels génériques, mais également à rattraper le retard des
professionnels en exercice par une formation
continue sur le sujet.

Les génériques n'avaient pas une bonne cote parmi les prescripteurs, puisque
seulement un prescripteur sur quatre appréciait leur efficacité
thérapeutique comme étant égale à celle des médicaments de marque
correspondants. Le préjugé de qualité douteuse des génériques est ancré dans
l'esprit de toutes les catégories de prescripteurs. Le contrôle de qualité
est une nécessité non seulement pour les médicaments génériques [11], mais
reste incontournable pour les spécialités aussi.

En raison probablement de la faible efficacité thérapeutique attribuée aux
génériques, les prescripteurs sont partagés sur l'importance de la place à
leur accorder dans un hôpital de dernier recours. Ils sont, en revanche,
unanimement disposés à prescrire les génériques. Cette attitude est en
contradiction avec la perception peu favorable de l'efficacité thérapeutique
des génériques :
elle est sans doute dictée par leur faible coût comparé à celui des produits
de marque, avantage
reconnu par plus de 80 % des prescripteurs interrogés. Une stratégie
cohérente de rationalisation
de la prescription et de l'usage des médicaments essentiels génériques est
nécessaire pour
modifier l'attitude et la pratique des prescripteurs vis-à-vis des
médicaments génériques. Une telle stratégie se doit de tenir compte des
propositions des prescripteurs : contrôle de qualité,
présentation sous « blister », informations adéquates sur l'usage de chaque
médicament (dosage,
date de péremption, contre-indications, effets secondaires, mode d'emploi,
etc.). Pour induire un
véritable changement dans les pratiques de prescription vis-à-vis des
médicaments essentiels
génériques à l'hôpital Yalgado Ouédraogo ­ les habitudes de prescription de
spécialités et la
pression de leurs promoteurs sont en effet anciennes et énormes ­, il faut
bâtir une véritable
stratégie de promotion auprès de tous les acteurs : patients, prescripteurs
et autres. Pour assurer un avenir aux génériques, le respect de certaines
conditions s'imposent : l'approvisionnement en médicaments essentiels
génériques de qualité, la diffusion de  l'information sur ces médicaments
auprès des prescripteurs [12-14].

Les propositions pour une meilleure utilisation des génériques mettent
l'accent sur la décentralisation de l'approvisionnement des génériques
jusque dans les plus petites unités d'hospitalisation ainsi que sur leur
vente aux patients, mais elles ne tiennent pas compte du fait que
l'acquisition des médicaments par les hospitalisés étant subordonnée à un
paiement au comptant, cette réalité allonge le délai de traitement des
malades.
Balima [15, 16] avait montré en 1995 que ce délai était de 12 heures pour
plus de 54 % des malades hospitalisés dans le même CHU.



    CONCLUSION

Les problèmes sous-jacents révélés par cette étude sont l'absence d'une
politique pharmaceutique de médicaments essentiels génériques à l'hôpital,
l'absence de comité de médicament d'établissement, l'absence de protocoles
thérapeutiques standardisés, l'absence de listes restrictives de médicaments
à l'hôpital Yalgado Ouédraogo et la délégation incontrôlée de la
prescription médicale aux auxiliaires médicaux. D'où une rationalisation
insuffisante des soins hospitaliers dont la faible utilisation des
génériques n'est sans doute qu'un des nombreux  aspects.

L'instauration d'un enseignement de base ne suffit pas à changer les
attitudes des futurs médecins. Il faut s'interroger sur les faibles
performances obtenues : pertinence, qualité pédagogique des enseignements
donnés. Il faut une méthode d'enseignement qui tienne
suffisamment compte de la politique nationale de la rationalisation de la
prescription incluant
l'utilisation des médicaments essentiels.

La problématique de l'utilisation des médicaments essentiels génériques est
très certainement identique au niveau des hôpitaux de derniers recours de la
plupart des pays d'Afrique francophone :
il convient alors d'y mener de telles études afin de pouvoir développer des
stratégies communes .

Remerciements

La publication de cette recherche a été réalisée avec l'appui de l'Union
européenne DG XII
Programme Inco-dev, dans le cadre du projet : « Action concertée pour le
développement des
centrales d'achat en médicaments essentiels (CAME) en Afrique
sub-saharienne ». Contrat
IC18-CT96-0109.


    REFERENCES

1. Kientega J, Ouedraogo K, Sawadogo S, Sondo B. Génériques : tout le monde
est concerné. La
lettre du CEDIM 1996 ; 1 : 13-4.

2. OMS. Les médicaments essentiels : agir pour plus d'équité. Genève : OMS,
1992 ; 27 p.

3. Fauran F. L'Afrique, la France, l'Europe et le médicament essentiel
générique. ReMeD 1997 ; 17
: 1-2.

4. Kadar M. Dévaluation et santé : le choc d'hier. Les choix d'aujourd'hui.
Cahiers santé 1994 ; 4 : 7-8.

5. Troullier P. Le médicament générique dans les pays en développement.
Cahiers Santé 1996 ; 6
: 21-6.

6. Dumoulin J, Kadar M, Velasquez G. Guide d'analyse économique du circuit
du médicament.
Genève : OMS, 1995 ; 74 p.

7. Gimenez F, Bruneton C, Narong DY. Quelle qualité pour les médicaments
disponibles au
Camboddge ? ReMeD 1997 ; 17 : 1-5.

8. OMS. La qualité des médicaments sur le marché pharmaceutique africain.
Genève : OMS, 1995
; 68 p.

9. Maritoux J, Chirac P. L'information sur le médicament et la thérapie.
ReMeD 1998 ; 17 : 7-9.

10. OMS. L'usage rationnel des médicaments. Naïrobi : OMS, 1985 ; 297 p.

11. Guissou IP, Sawadogo M, Zeba B. Nécessité du contrôle analytique des
médicaments
génériques : à propos d'une observation sur la chloroquine phosphate. Inter
Fac Afr 1987 ; 2 :
25-8.

12. Blaise P, Dujardin B, De Béthune X, Vandenbergh D. Les centrales d'achat
de médicaments
essentiels : une priorité pour les systèmes de santé des pays en
développement. Cahiers Santé
1998 ; 8 : 217-26.

13. Lafaix CH. La rationalisation du médicament essentiel dans les pays en
développement. In :
GEEP, ed. Le médicament essentiel dans les pays en développement.
Villeneuve-Saint-Georges :
GEEP, 1987 : 13-4.

14. Maritoux J. L'usage rationnel des médicaments. ReMeD 1997 ; 17 : 7-9.

15. Balima Z. La consommation du médicament au CHNYO : réalités et
insuffisances. Mémoire
de fin d'étude ENAM, Ouagadougou : 1995 ; 85 p.

16. Testa J, Balima Z, Poda P, Chorliet C, Sondo B. Prescription
médicamenteuse et accès aux
médicaments au CHNYO. Cinquièmes journées des sciences de la santé de
Bobo-Dioulasso,
1996 : 23-4.


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