[e-med] Améliorer laccès aux traitements des malades du Sida

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E-MED: Améliorer l?accès aux traitements des malades du Sida
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Bonjour à tous,

Comme vous le savez, ReMeD a organisé une formation au mois de juillet
"Améliorer l?accès aux traitements des malades du Sida" (programme diffusé
sur notre site web) qui a été ouverte aux médecins, pharmaciens et
représentants des malades du sida du nord et du sud (35 personnes). Nous
mettrons dès que possible les communications à disposition sur notre site
web ou dans notre revue et vous trouverez ci-joint en attendant le
compte-rendu d'Olivier Jablonski d'Act Up qui a assisté à cette formation.

Carinne Bruneton
Réseau Médicaments et Développement
35 rue Daviel
75 013 Paris
tel 33 1 53 80 20 20
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-----Message d'origine-----
De : Olivier Jablonski [mailto:ojablonski@free.fr]
Envoyé : lundi 26 août 2002 17:56
À : infoaction
Objet : [infoaction] Cameroun, prise en charge ARV



[English version will be available in a few days]

Voici le résumé de deux interventions faites lors du séminaire organisé en
juillet par REMED : « Améliorer l¹accès aux traitements des malades du Sida
». Merci à Michèle Tardy, C. Kouanfack et Stéphanie Sentenac pour la
communication de ces résultats.

Olivier



Les présentations qui ont été faites concernent en fait l¹hôpital de jour de
Yaoundé. Comme son nom l¹indique, cet hôpital ne fonctionne que durant la
journée pour les consultations et les hospitalisations. Il est ouvert à tous
à Yaoundé. C¹est un service intégré à l¹hôpital central de Yaoundé, mais
situé dans un lieu différent.

Ce service prends en charge la séropositivité dans son ensemble :
Information, prévention, dépistage, prise en en charge psychosociale et
thérapeutique (infections opportunistes et traitement antirétroviraux). Mais
il prend aussi en charge d¹autres infections : médecine général,
dermatologie... ainsi que les maladies sexuellement transmissibles. Ce choix
a été fait d¹emblée dans un but de dé-stygmatisation des patients VIH.

Notons que le nombre total de malades au Cameroun sous ARV est de 2000.

L¹hôpital central de Yaoundé a été agrée comme centre de traitement en mars
2001. 17 centres ont été agrées pour la prise en charge ARV dans le pays,
mais 4 sont pour l¹instant opérationnels: ces centres comprennent, d¹une
manière générale,  un comité thérapeutique, une comité d¹éthique, un
laboratoire pour le suivi biologique à l¹exemple de l¹hôpital central de
Yaoundé.

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Le comité thérapeutique
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L¹élément essentiel au fonctionnement du système de prise en charge ARV est
le comité thérapeutique. Il a pour buts :

- de déterminer si les critères de prescription sont conformes aux critères
nationaux et vérifier l¹existence ou non de contre indications aux ARV.
- d¹approuver ou non l¹initiation d¹un traitement
- de proposer les meilleur protocoles au patient
- se prononcer sur la faisabilité à long terme de la prescription
- de donner son avis en cas d¹échec thérapeutique

Le comité thérapeutique se réunit toutes les semaines et le comité d¹éthique
une fois par mois.

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Éléments nécessaires à la prise de décision du comité thérapeutique
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Chaque personne qui souhaite être prise en charge présente au comité
thérapeutique un dossier comptant les éléments suivants :
- renseignements socio-démographiques
- renseignements cliniques et stade clinique suivant la classification du
CDC.
- renseignements sur les autres traitements en cours
- renseignements biologiques (sérologie VIH, NFS, CD4, CD8, %,
transaminases, Amylasémie)
- une lettre d¹engagement financier du patient afin de s¹assurer d¹un suivi
thérapeutique, réel et continuel. En fait, par cette lettre, la personne
s¹engage à pouvoir payer 70 000 Fcfa par mois pour son traitement, même si
pour le premier traitement qu¹elle reçoit, le montant de celui-ci est moins
élevé. La gamme de protocole varie en fait de 22 000 Fcfa à 77 000 Fcfa. En
cas d¹échec thérapeutique, le comité peut être amener à proposer la thérapie
la plus chère. C¹est la raison de cette lettre d¹engagement. A cet
engagement s¹ajoute l¹avis de l¹assistant social. Des pièces justificatives
sont nécessaire pour compléter cet engagement : bulletin de paie, relevé
bancaire, patente, facture de location...)

Il faut noter qu¹entre la proposition du dossier au comité thérapeutique et
la première mise à disposition d¹ARV au patient, il ne s¹écoule généralement
que 2 jours, ce qui est très court.

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Protocoles thérapeutiques choisis
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Ils sont au nombre de 11 dont le prix varie de 22 000 à 79 000 prix Cename
(centrale d¹achat en médicaments essentiels). L¹essentiel est sous forme
générique sauf pour le Zérit, Crixivan et Stocrin.

Coût par mois des divers protocoles:
Zidovir, Duovir et Lamivir sont des produits Cipla
DUOVIR = Lamivudine-150 mg + Zidovudine 300 mg
ZIDOVIR = Zidovudine
LAMIVIR = Lamivudine


Crixivan 400 mg + Duovir  : 68 000 Fcfa
Crixivan 400 mg + Videx 100 mg + Zérit 30/40 mg : 61 000 Fcfa
Crixivan 400 mg + Lamivir 150 mg + Zérit 30 MG : 53 000 Fcfa
Crixivan 400 mg + Videx 100 mg + Zidovir 30 mg : 79 980 Fcfa
Stocrin 200 mg + Duovir (AZT + 3TC) : 62 785 Fcfa
Stocrin 200 mg + Videx 100 mg + Lamivir 150 mg : 63 000 Fcfa
Stocrin 200 mg + Videx 100 mg + Zérit 30/40 mg : 60 000 Fcfa
Triomune : 30/40 mg : 22 000 Fcfa
Stocrin 200 mg + Lamivir S30mg/40mg : 46 000 Fcfa
Crixivan 400 mg + Lamivir S30/40mg : 51 000 Fcfa
Stocrin 200 mg + Zérit 30/40mg + Lamivir 150 mg : 48 000 Fcfa

Fin mai 2002, 624 personnes recevaient un traitement ARV. 38 % des personnes
ayant les indications d¹un traitement ne peuvent pas se le procurer
financièrement. En effet, il faut noter qu¹il n¹y a pas de prise en charge
financière. Les personnes doivent payer leur traitement ainsi que les
examens biologiques.

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Réalisations du comité thérapeutique de l¹hôpital central de Yaoundé: (sur
l¹année 2001)
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nombre de prescripteurs participants : 8 à 9
nombre de dossier/an : 300
Rejet 10%

Analyse de 280 dossiers:
138 de femmes (49%), 142 d¹hommes
moyenne d¹âge :  40 ans
Toutes les professions sont représentées ainsi que les étudiants et
sans-emploi.

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Données cliniques (année 2001)
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Evénements survenus sous traitement au cours des 6 premiers mois (sur 84
dossiers):
64 % des patients en 2001 sans aucun événements clinique particulier

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Données biologiques (sur 280 dossiers, année 2001)
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Seuls 20% des patients effectuent leurs 3 examens viro-immunologiques
nécessaires au suivi (CD 4 à l¹initiation, charge virale et CD4 à 6 mois).


Résultats biologiques:
- Augmentation moyenne des CD4 sous ARV:
chiffre moyen à l¹inclusion : 126
à 6 mois : 217
Gain moyen sur C4 : 91

- Charge virale à 6 mois :
 67 effectuées, soit 21% des patients
45% des malades ont une charge virale indétectable.

Sur 55 bilans complets :
- Augmentation des CD4 et charge virale indétectable dans 24 cas (50%)

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Prise en charge sociale (sur 85 dossiers, années 2001) :
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27%  des personnes financent leur traitement de manière personnelle
Pour 51%,  il s¹agît d¹un engagement familial
21% : sans renseignement

La prise en charge familiale reste la plus importante, mais ne permet pas
dans la majorité des cas d¹assurer le traitement à long terme.

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Données thérapeutiques (année 2001) :
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Les protocoles prescrits sont :
- 2 NRTI + 1 NNRTI : 46%
(prix de 40 000 à 68 000 Fcfa)
- 2 NRTI + IP* : 31%
(prix de 40 000 Fcfa à 79 980 Fcfa)
- Triomune : 7%
(prix de 22 000 Fcfa)
- changement de traitement : 15%

La part du Triomune est faible dans la mesure où ce produit n¹a été
disponible qu¹en cours d¹année 2001.

35% des gens qui répondaient ok aux critères d¹inclusion thérapeutiques
n¹ont pas pu entrer dans le protocole pour cause moyen financier.




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Résultats sur l¹année 2002 :
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Au cours des 5 premiers mois de 2002, le comité s¹est réunis 19 fois, 8
personnes ont participé à chaque séance et 156 dossiers ont été traités.

Le nombre moyen de dossiers traités en moyenne par réunion du comité
thérapeutique est de 8. 64% des dossiers sont acceptés, 12% sous réserve,
19% ont été refusés, Les 5% restant concernent un changement d¹ARV car ces
changements sont décidés en réunion de comité.

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Données socio-démographiques :
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L¹âge moyen 39 ans. Autant d¹hommes que de femmes accèdent au traitement.
Sérologie du partenaire : pas de renseignements : dans 39% des cas, non
faite : 47%, connue 17% (dont 3/4 positifs)


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Événements cliniques :
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1/3 des patients n¹ont pas de signes cliniques à l¹initiation du traitement.

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Données biologiques (sur 156 dossiers) :
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Taux CD4  sur 116 dossiers à l¹initiation :
taux : CD4 < 50: 33%
taux CD4 compris entre 50 et 200 : 44%
CD4  > 200 : 24%

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Données thérapeutiques:
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protocoles prescrits:
Triomune : 33%
Stocrin + Lamivir : 21%
Crixivan + Lamivir : 21%
Stocrin % Duovir : 9,1%
Crixivan + Duovir : 5,5% ...

La tendance du Comité thérapeutique est de prescrire le protocole le moins
cher lorsque cela est possible.

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Prise en charge :
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Avec la baisse des prix, la prise en charge personnes a augmenté (37%), ce
qui fait baisser la prise en charge familiale (47%).

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Etude clinique (sur 187 dossiers) :
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- décès : 1% des cas
- se sentent plus malade : 24%
- 67,3 des patients se trouvent cliniquement mieux sous ARV et 7,5% stables.

Effets indésirables (sur 187 dossiers) :
 17% présentent des effets indésirables, notamment douleurs musculaires,
nausées, diarrhées...

Événements cliniques (sur 187 dossiers) :
Dans 27 % des cas, des maladies opportunistes peuvent survenir au cours de
traitement ARV.

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Étude immuno-virologique (sur 117 dossiers) :
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On note une amélioration du suivi biologique par rapport à l¹année 2001. 26%
des patients effectuent un bilan complet (1 CD4 à l¹initiation et 1 CV+ 1
CD4 à six mois).


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Résultats biologiques:
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Chiffre moyen des CD4 à l¹inclusion : 95
Chiffre moyen à 6 mois : 183
pour les CD4: gain moyen de 88

pour les charges virales :
30% des patients ont une charge indétectable.


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Observations diverses :
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- Intérêt du comité thérapeutique:
concertation multidisciplinaire dans l¹intérêt du patient, permet de choisir
le bon protocole, éviter les pressions administratives, politiques,
religieuses et familiales sur un prescripteur.

-  difficultés  relatives au patient
Le circuit est long et difficile  (non pas dans le temps, mais en terme
d¹examens, du fait qu¹il faille rencontrer médecin, assistant, fournir la
lettre d¹engagement et les pièces justificatives...). Le traitement reste
cher. Ce n¹est pas le patient qui choisit le protocole à 22 000 francs. Il
peut valoir 70 000 francs.

- difficultés pour le comité thérapeutique :
    pouvoir regrouper les différents intervenant à chaque réunion,
    assurer la régularité des réunions,
    augmentation de la charge de travail,
    difficultés morales en cas de rejet du dossier,
    difficultés morales si le patient à traiter n¹a pas informé son
partenaire de sa séropositivité,
    centralisation de la prescription par les prescripteurs du comité
thérapeutique, ceci contre la liberté de prescription médicale des autres
médecins

- pour les médecins prescripteurs du comité:
    nombreuse pression de la famille,
    surcharge de travail,
    perte d¹autonomie de la prescription du médecin prescripteur car sa
prescription est fonction de l¹avis du comité,


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Etude de l¹observance à l¹hôpital central de Yaoundé
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voici la suite des présentations faites sur le traitement ARV à l¹hôpital
central de Yaoundé.

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les difficultés
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 - le prix des ARV et du suivi biologique qui est à la charge du patient.
- les effets secondaires
- les schémas de prise complexes
- les difficultés d¹approvisionnement des patient vivant en dehors de
Yaoundé
- les problèmes d¹argent.

Il a été considéré observante la personne qui n¹a eu qu¹une rupture pendant
la durée de son traitement. Dans ces cas, 70% des personnes ont une bonne
observance.

Les patients se mettent parfois en rupture, car ils attendent trop longtemps
avant de renouveler. Il faut qu¹ils cherchent de l¹argent. Les ruptures ne
sont jamais de plus de 3 jours.

Les personnes peu observantes le sont généralement pour un manque d¹argent
ou une difficulté à en trouver pour payer le traitement. Par ailleurs, le
renouvellement des ordonnances ne se fait qu¹une journée par semaine.


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