[e-med] Informations sur la quinine intrarectale

[barennesh@hotmail.com]

E-MED: Informations sur la quinine intrarectale
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Suite à la lettre de emed présentant le résumé de notre article paru dans
les cahiers santé de Juillet-sept 01:
"Administration intrarectale de la quinine : un traitement précoce du
paludisme grave de l?enfant?", j'ai élaboré cette note pour diffusion et
mise au point.

Depuis le début de nos travaux sur la quinine en solution intrarectale en
1988 à Madagascar, nos connaissances sur cette technique ont bien avancées.


Elle peut désormais être proposée comme une technique alternative aux
injections intramusculaires et elle est susceptible de rendre des services
dans bien des circonstances.


En Afrique francophone, un certain nombre de praticiens de terrain l?utilise
déjà depuis longtemps en routine et en sont le plus souvent les plus
fervents partisans.

D?autres sont encore réticents mais peut-être que l?expérience de cette
pratique leur manque-t-elle ? La quinine en solution intrarectale ne
correspond peut-être pas non plus à leur mode d?exercice ou à leur besoin.

Beaucoup ne connaissent pas non plus les résultats des travaux menés depuis
une dizaine d?année qui portent maintenant sur plusieurs centaines d?enfants
dans plusieurs pays.

Nous sommes tous conscient que la quinine n?est pas un médicament dénué d?
inconvénients. Il convient donc de respecter certaines précautions d?emploi
et d?utilisation et c?est l?objet des informations succinctes de ce
fascicule. Nous tachons au fur et à mesure du progrès de nos connaissances d
?améliorer et d?affiner les recommandations que nous faisons en matière de
quinine en solution intrarectale.


Nous pourrons à ce qui le souhaitent transmettre davantage d?informations au
fur et à mesure de l?analyse des derniers travaux en cours (Burkina 00-01)
ou sur les travaux passés dont vous le listing peut vous être adressé sur
demande.

Une disquette reprenant les principaux travaux et études ainsi que les
présentations power-point est en cours de réalisation et pourra être soit
copiée soit redistribuée.


Nous serions heureux de recevoir de votre part vos suggestions et de nous
faire part de votre expérience ou de recueillir vos témoignages. En
particulier, nous serions intéressés de recevoir les résultats de travaux
qui n?aurait pas été cités dans le présent document.


Notre souhait est que cette technique, qui n?est certes pas une panacée
universelle, soit utilisée dans les meilleures conditions possibles et
participe à l?effort de tous pour abaisser la mortalité et la morbidité du
paludisme chez l?enfant en Afrique.

Les résultats de l'étude de cinétique des formes intrarectal et perfusion
intraveineuse comparant la quinine résorcine (ancien quinimax) et le
bichlhorhydrate de quinine, achevés chez 48 enfants, sont actuellement
soumis à publication (projet MIM, TDR OMS 1999). Nous poursuivons
actuellement la cinétique avec le gluconate de quinine et nous espérons
pouvoir aussi donner ces résultats de cinétique dans les formes graves
courant 2002.

 Dr H.Barennes

 Oct 01.

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Ci dessous :

1. une proposition de fiche technique pour la QIR. "Propositions...

2. Le résumé du bilan de l'étude tolérance (570 malades) présenté à Dakar au
6ème congrés de Medecine Tropicale



Propositions actuelles pour la QIR en 2001.
En l?état actuel des connaissances.


La quinine en solution intrarectale est une technique simple de traitement
du paludisme « non per os » de l?enfant et constitue une bonne alternative
aux dangers des injections intramusculaires de quinine.


Elle est utilisée depuis 1987 de façon régulière dans plusieurs pays et elle
a fait l?objet de travaux de cinétiques et d?essai cliniques depuis 1988 à
Madagascar, au Niger, au Sénégal, au Congo, au Burkina Faso, au Togo. Les
principaux travaux ont eu lieu au Niger (1991-97) et au Burkina Faso
(99-01).


L?absorption de la Quinine par voie rectale représente de 40 à 60 % celle
obtenue par voie intraveineuse et environ 70 % de celle de la voie
intramusculaire.


Ses avantages : facilité d?emploi et de maniement, accessibilité, rapidité d
?action.

Cependant : La quinine n?est pas un médicament dénué d?inconvénients et il
convient donc de respecter certaines précautions d?emploi et d?utilisation
que nous précisons ci dessous.


Indications : dans quelle situation ?
La QIR est indiquée :

1.si on ne peut ni utiliser la Quinine en perfusion ni un traitement
palustre efficace par la bouche.

2.Tout enfant qui présente des troubles de la conscience en rapport avec un
paludisme grave débutant et qui nécessite d?être évacué sur un centre de
traitement (traitement starter).

 Quelle posologie ?

 Dose de 12 à 20 mg/kg de Q base/administration,  deux fois par jour.

 Nous préconisons 20 mg/kg de Q base en traitement starter devant une forme
potentiellement grave, à poursuivre toutes les 12 heures (ou 15 mg/kg toutes
les 8 heures) accompagnée par un apport systématique en sucre (si possible
par perfusion, si impossible par voie sublingual ½ à 1 cuillère à café de
sucre humidifié sous la langue toutes les 2 heures) et une prise en charge
conventionnelle.

 Pour les formes de paludismes modérées qui  nécessite un traitement
parentéral (nausées, vomissements, état post-critique) : on peut préconiser
la dose de 12 à 16  mg/kg de Quinine base toutes les 12 heures.

 La dose de 8 mg/kg de quinine base utilisé par certaines équipes peut
induire des sous dosages chez certains enfants compte tenu d?une assez
grande variabilité d?absorption de la voie rectale et de certaines
expulsions précoces. Il vaut mieux par sécurité utiliser comme dose minimale
12 mg/kg de Quinine base.

 Comment l?administrer ?

Toujours diluée.

On prélève la dose dans une seringue de 5 cc ou mieux de 10 cc et on
compléte ensuite la seringue avec de l?eau bouillie, de l?eau pour
préparation injectable ou du sérum.

Maintenir une pression sur les 2 fesses pendant au moins dix minutes.

 S?il y a expulsion   (sous forme de selles molles) dans l?heure qui suit l?
administration :

Nettoyer et nettoyer le siège afin d?éviter une irritation de la peau.

Puis, Si le rejet a lieu dans le quart d?heure  qui suit : réadministrer une
dose totale.

Si le rejet a lieu après une demi heure  : réadministrer une demi-dose.

 Utilisation de sonde ou de canule ?

L?usage d?une petite sonde ou canule de 2 à 3 cm permet de diminuer sans
doute les rejets précoces mais l?absence  de canule ne doit pas empêcher la
réalisation de la QIR. L?embout d?une seringue de 5 cc chez le nourisson et
celui d?une seringue de 10 cc chez l?enfant plus grand permet en règle le
passage du sphincter anal.

 Une bonne technique permet peu à peu de limiter les expulsions précoces.

 Quelle durée ?

 ____________

Il convient de limiter la quinine en solution intrarectale à la stricte
période ou le traitement per os n?est pas possible. En règle au bout de 2 à
3 administration on peut passer sans problème à la voie orale.

 Dans tous les cas limiter l?utilisation maximum à 6 administration.

La QIR ne constitue en aucun cas un traitement complet : On ne fait pas de
 cure » complète de 5 ou 7 jours à base de QIR et il faut la poursuivre en
relais par quinine per os ou les médicaments recommandés par le programme.

 Contre indiquée si :
-Diarrhée, présence de fissure anales ou autres pathologies anales, usage
récent de lavement.
- Apparition de filets sanglants ou de selles glairosanglantes au décours du
traitement.


Précautions d?emploi

__________________

 Dilution impérative dans un minimum de 4 cc d?eau (seringue de 5 ou 10 cc)

Serrer les fesses de l?enfant ensuite
Nettoyer la région fessière au savon en cas de rejet précoce.

Surveillance régulières des selles.

Nettoyage régulier de la région fessière au savon après chaque selles.

Arrêt impératif si présence de filets sanglants dans les selles
Arrêt (par précaution) du traitement si survenues de 4 à 5  selles
glaireuses répétés dans la journée.


Quels Inconvénients ?

Les plus fréquents consistent en la survenue de selles molles ou glaireuses
chez 30 à 50 % des enfants au delà de la troisième administration. La
survenue de selles molles ou glaireuses ne contre-indiquent pas la poursuite
du traitement. Il n?y a que très rarement apparition d?une véritable
diarrhée. Il faut néanmoins prévenir la mère de surveiller les selles   et
si les selles se répétent (survenue de selles liquides 4 ou 5 fois dans la
journée, il vaut mieux par précaution le traitement.

L?apparition de filet sanglant dans les selles est rare (inférieur à 1% des
cas) mais implique  d?arrêter le traitement intrarectal. Une surveillance de
la sphère anale doit se faire jusqu?au 7ème jour pour vérifier l?absence de
problème. L?évolution est en règle bénigne avec une normalisation en
quelques jours (vérifier néanmoins l?absence d?amibes, de parasites ou de
salmonelloses associés qui peuvent se réactiver sous traitement

Et le traitement du paludisme grave ?

En plus de ce qui a été dit supra en utilisation comme traitement starter.

Les résultats observés au Niger ont été favorables en milieu hospitalier
dans 2 essais randomisés versus la perfusion ou la voie intramusculaire
réalisés respectivement  chez 76 enfants avec neuropaludisme et 58 enfants
avec accès graves. Cependant la petite taille de l?échantillon incite à
attendre les résultats de l?étude multicentrique en cours qui devrait
permettre d?en préciser les indications.

Actuellement, on la réserve aux zones où une perfusion de quinine n?est pas
possible et on préconise d?y associer toutes les mesures classiques
possibles (apport en sucre, surveillance, traitement des complications,
référence etc..)

 2. Communication 6ème Congrés de Médecine Tropicale Francophone, Dakar nov
01.

 Tolérance et efficacité clinique d?une nouvelle formulation de gluconate de
quinine (Quinimax®) chez l?enfant à Bobo Dioulasso Burkina Faso en 2000.
Comparaison de l?administration intramusculaire et intrarectale. Résultats
intermédiaires.

Auteurs : Barennes H, Balima-Koussoube T, Kambole E, Hema A, Ouedraogo A,
Guiguemde T.R,

Sawadogo A, Nagot N. Unité d?Epidémiologie et de Recherche Opérationnelle du
Centre Muraz. BP 390 Bobo Dioulasso Burkina Faso mail : barennes@fasonet.bf

Mots clés : quinine, injection intramusculaire, voie intrarectale,
paludisme, Burkina Faso, Afrique

Résumé : Les travaux du Niger (1991-97) ont apprécié la cinétique et l?
efficacité de la quinine par voie intrarectale (QIR) et permis de proposer
la QIR comme une alternative aux risques encourus avec les injections
intramusculaires de quinine (QIM). Nous présentons les résultats à
mi-parcours d?un essai clinique randomisé ouvert multicentrique (2000
enfants, Madagascar et Burkina Faso) qui précise la tolérance de la QIR sur
la muqueuse rectale et compare son efficacité avec la QIM avec une nouvelle
formulation de quinine (gluconate), de pH moins acide.

562 enfants (âge : 64 mois ± 44, poids : 17,9 kg ± 10, température : 38°9 ±
1,1, densité parasitaire : 19964 ± 20847) présentant un paludisme justifiant
un traitement parentéral (non per os) mais sans diarrhée ont été inclus en
2000 à Bobo Dioulasso où la pratique fréquente de lavement peut favoriser
une moindre tolérance de la QIR. Les enfants reçoivent deux fois par jour
pendant 48 heures du gluconate de quinine selon une randomisation préalable
: QIR (20 mg/kg dilué à 30 mg/ml avec de l?eau) ou QIM (12,5 mg/kg). Le
relais par la quinine sulfate per os complète 5 jours de traitement. Un
suivi clinique biquotidien pendant 7 jours et des densités parasitaires à
J0, J3, J7 sont réalisés. La tolérance de la QIR est appréciée : signes
digestifs, examen de l?anus et anuscopie systématique (avant traitement, à
J3, J5 et J7) chez les 240 premiers enfants, puis en cas de signes digestifs
évocateurs. La tolérance de la QIM est appréciée : douleur, signes locaux et
signes fonctionnels.

520 enfants suivis au moins 48 heures font l?objet de l?analyse. La durée
des vomissements est inférieure dans le groupe QIR (6,6±9,8 versus 9,4±12h,
p<0,003). A H48, la proportion d?enfants avec une température <37°5 est
similaire (QIR : 77,4 % versus QIM : 82,3 %) ; plus d?enfants QIR  ont
encore des parasitémies positives (11,8 %  versus 2,3% (p=0,01). Aucun n?a
de parasite à J5 et J7.

Les enfants QIR présentent plus de troubles de transit modérés à H24 :
selles molles (58%), selles glaireuses (41,6 %). Ces troubles du transit
sont temporaires (3% à J7) et n?entraînent pas de diarrhée véritable. Sept
enfants QIR et deux QIM font des selles glairo-sanglantes ; 89 KOP ont été
demandés, 24 présentent des amibes. Parmi les 240 anuscopies systématiques,
5 enfants QIR présentent à J3 une rougeur ou des micro-ulcérations de la
muqueuse, normalisées à J5-J7. Chez les 280 autres, 1 enfant présente à J3
des micro-ulcérations de la muqueuse à disparition lente (à J14). Tous ces
enfants rapportent une pratique de lavement intrarectal traditionnel. Par
contre le caractère douloureux des QIM est très significatif (93 % contre
0,8%) et persiste à J7 chez 37 patients. Quelques patients ont une impotence
résiduelle à J7.

Au total, ces résultats montrent une efficacité comparable de la voie IR et
IM. Le passage à la voie per os est rapide, possible en moins de 24 heures.
Les troubles du transit sont modérés et résolutifs, la mère doit en être
prévenue, et ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement sauf en cas
d?apparition de selles glairo-sanglantes. Ces réserves faites, la QIR peut
constituer un traitement précoce bien toléré des formes de paludisme non per
os de l?enfant.


Docteur H.Barennes
Pédiatre, Epidémiologiste
MPH, PHD

Tel : 00226 974429   fax : 970177 // 970457
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