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E-MED: Le placebo aurait un effet zéro
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Le placebo aurait un effet zéro
Coup de tonnerre dans le milieu médical : 2 chercheurs danois, très
controversés, clament l'inefficacité de cette pilule sans molécule active,
censée soulager l'asthme, ou faire baisser la pression artérielle. Cette
remise en cause pourrait bouleverser toute l'organisation des essais
thérapeutiques.

Docteur Jean-Michel Bader
Publié le 26 mai 2001, page 12
Le figaro
http://www.lefigaro.fr

Le placebo serait sans valeur. Cette information dérangeante a été publiée
avant-hier dans le «New England Journal of Medicine». Deux chercheurs danois
du Panum Institute et de l'université de Copenhague, Asbjorn Hrobjartsson et
Peter Gotzsche, signent dans la revue médicale nord-américaine un long
article, fruit de l'analyse de 727 études cliniques réalisées entre 1946 et
1998 : «Nous n'avons détecté aucun effet significatif du placebo par
comparaison à l'absence totale de traitement», concluent les auteurs.

Depuis plus de quarante ans, on estime dans le monde médical qu'environ un
tiers (35%) des patients à qui l'on donne une pilule ayant le même goût et
la même forme que le médicament à tester, mais ne contenant aucune substance
active, ressentent une amélioration objective de leurs symptômes. S'appuyant
sur ce chiffre, de nombreux  médecins prescrivent des placebos à leurs
patients, persuadés de  bénéficier de la dernière molécule mise au point
dans les laboratoires.

Tout a commencé en 1955, avec la publication dans le «Journal of The
American Medical Association (Jama)» d'un article intitulé «Le puissant
placebo» par le docteur Henry Beecher, anesthésiste au Massachusetts General
Hospital de Boston. Le docteur Beecher avait passé en revue une dizaine
d'études comparant le placebo avec un traitement actif.
C'est lui qui avait conclu que le placebo avait des vertus particulières :
«Et c'est lui qui avait sorti de son chapeau le chiffre magique de 35% qui
est ensuite entré dans la mythologie moderne du placebo», dit le docteur
Hrobjartsson.

Ce chiffre ressassé depuis des lustres par les revues, les journaux
médicaux, et les industriels du médicament, le docteur Hrobjartsson, par
curiosité, a voulu savoir d'où il venait. Comme dans toute bonne rumeur, les
articles en citaient d'autres plus anciens, qui eux-mêmes ne faisaient que
citer des publications antérieures. Et c'est en tombant sur l'article
princeps de Beecher que le médecin danois a voulu en savoir plus. Et de
citer Beecher : «Il est évident que les placebos ont un haut degré
d'efficacité dans le traitement des réactions subjectives, améliorent
réellement le malade, ses effets thérapeutiques étant produits dans 35,2% (+
ou - 2,2%) des cas.»

Depuis c'est à l'aune de cet étalon que l'on évalue l'efficacité réelle des
vrais médicaments. L'effet du placebo est donc la différence entre le niveau
de base du patient du groupe placebo dans un essai randomisé, avant et après
traitement. «Avec cette approche, estiment les chercheurs de Copenhague,
l'effet du placebo ne peut pas être distingué de l'histoire naturelle de la
maladie, ni avec la régression à la moyenne statistique, ou l'effet d'autres
facteurs. Les effets importants du placebo pourraient bien n'être que des
artefacts dus à des méthodes de recherche inadaptées.»

Dans leur comparaison moderne des résultats d'essais de médicaments, les
médecins danois trouvent plusieurs facteurs confondants. D'abord, l'histoire
naturelle de la maladie évolue souvent par poussées et rémissions. Si le
médecin est consulté à l'apogée d'une crise, quel que soit le médicament
choisi, il y a des chances pour que l'amélioration vienne toujours. Le
professeur Claude Abbou, urologue au CHU Henri-Mondor (Créteil) fait partie
de ceux qui pensent que «c'est possible. Ce n'est pas stupide. Nos patients
atteints d'adénomes prostatiques ont ces fluctuations de symptômes. Ils
viennent nous voir quand leur maladie s'exacerbe. En sortant du cabinet
médical, ils vont déjà mieux. C'est très multifactoriel».

Ensuite, soulignent les Danois, lorsque l'on compare le nouveau traitement
proposé non seulement à un placebo, mais aussi à une abstention
thérapeutique (pas de médicament, ni d'intervention), les malades
appartenant au groupe sans traitement ont souvent une amélioration identique
à celle des malades sous placebo !

A la rescousse du docteur Hrobjartsson, la revue francophone
d'ethnopsychiatrie citait en décembre 1999 le médecin français Philippe
Pignarre : «En réalité, on appelle placebo une série entassée de mécanismes
baroques non contrôlés : améliorations ou guérisons spontanées,
modifications indépendantes de toutes actions, sentiment subjectif - et
peut-être illusoire - d'amélioration, etc. C'est l'entassement de ces
phénomènes communs qui est magnifié et réifié sous le nom d'effet placebo.»

Bien entendu, il y a de nombreux sceptiques à cette nouvelle théorie, comme
le professeur David Freedman, statisticien à l'université de Berkeley
(Californie). Selon ce spécialiste, les méthodes statistiques employées pour
la méta-analyse des Danois, qui consiste à mélanger des données d'études
méthodologiquement très différentes, peuvent induire en erreur. «La force de
la preuve de l'effet placebo est peut-être un peu moins grande que je ne le
pensais, mais en tout cas il existe bel et bien.»

«Si le placebo ne sert à rien, nous dit un spécialiste français du
médicament, comment se fait-il que dans certaines études on observe, et dans
d'autres on n'observe pas, de différences entre placebo et le nouveau
traitement ?» Une chose est certaine : il faudra plus qu'un article sur le
placebo pour convaincre industriels, autorités réglementaires et médecins
que sa statue immense doit être immédiatement déboulonnée.



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