[e-med] Paludisme cérébral et phénobarbital

[Jerome Sclafer <jeromjet@easynet.fr>]

E-MED: Paludisme cérébral et phénobarbital
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Cet article a été publié dans la revue Prescrire de février 2001. Une 
information à diffuser comme le souligne l'éditorial qui suit.
Jérôme Sclafer

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Évaluation - Kenya
Paludisme cérébral : le phénobarbital tue

Le paludisme est l?une des principales causes de mortalité infantile dans 
les pays tropicaux, et particulièrement en Afrique. Le paludisme cérébral 
(alias accès pernicieux) est la forme grave du paludisme, à l?origine de 
décès et de séquelles neurologiques. Les convulsions sont fréquentes chez 
l?enfant qui est atteint. En raison de son effet anticonvulsivant et de son 
coût bas, le phénobarbital par voie injectable (Gardénal°) est largement 
utilisé en Afrique en prévention des convulsions du paludisme cérébral (1).
Un petit essai randomisé publié en 1988 a montré que, dans cette 
indication, une injection intramusculaire unique de phénobarbital prévient 
le risque de convulsion (2). Ce traitement ancien n?avait pas fait l?objet 
d?une évaluation suffisante, d?où l?intérêt suscité par un essai randomisé 
phénobarbital par voie injectable versus placebo, mené en double aveugle 
chez 340 enfants âgés de moins de 4 ans souffrant de paludisme cérébral au 
Kenya (a)(1).
Les résultats doivent être largement diffusés : le phénobarbital a permis 
de réduire la fréquence des convulsions chez les enfants traités ; mais 18 
% des enfants traités par phénobarbital sont décédés, versus 8 % dans le 
groupe placebo (p=0,01). 33 des 44 décès ont été dus à un arrêt 
respiratoire, dont 22 arrêts respiratoires dans le groupe traité par 
phénobarbital (p=0,05).
Selon l?analyse statistique, une interaction entre le phénobarbital et le 
diazépam (Valium° ou autre), reçu en cas de survenue d?un état de mal 
convulsif, aurait contribué à ce résultat (1). Cependant, l?excès de 
mortalité constaté n?a pas été statistiquement corrélé avec les doses de 
diazépam administrées ; et cette interaction ne permet pas d?expliquer 
entièrement les décès observés sous phénobarbital (1,3).
Ces résultats démontrent tragiquement les risques pris à ne tenir compte 
que de critères secondaires d?évaluation pour juger de l?intérêt d?une 
thérapeutique. L?objectif d?un traitement du paludisme cérébral est avant 
tout de diminuer la mortalité et les séquelles. Diminuer la fréquence des 
convulsions à l?aide de phénobarbital à forte dose par voie intramusculaire 
se révèle au final délétère. Les thérapeutiques utilisées de longue date, 
sur des principes théoriques et par habitude, doivent être évaluées elles 
aussi.
©LRP

a- La dose de phénobarbital administrée a été de 20 mg/kg en une injection 
intramusculaire unique ; pour une étude de ?tolérance?, 23 enfants ont reçu 
le médicament ou le placebo par perfusion intraveineuse durant 4 heures. 
Tous les enfants ont également reçu un traitement standard du paludisme 
cérébral par quinine injectable (Quinoforme°) ; et dans l?attente des 
résultats de la ponction lombaire, ils ont reçu un traitement antibiotique 
intraveineux (réf. 1).

Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Crawley J et coll. ?Effect of phenobarbital on seizure frequency and 
mortality in childhood cerebral malaria : a randomised, controlled 
intervention study? Lancet 2000 ; 355 : 701-706.
2- White NJ et coll. ?Single dose phenobarbitone prevents convulsions in 
cerebral malaria? Lancet 1988 ; 2 (8602) : 64-66.
3- Crawley J et coll. ?Phenobarbital for children with cerebral malaria? 
Lancet 2000 ; 356 : 256-257.

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À diffuser

Le paludisme tue, surtout des enfants. L?hémolyse peut être intense et 
associée à des défaillances de divers organes. Les convulsions et l?état de 
mal épileptique sont les manifestations les plus impressionnantes. Des 
professionnels de santé, souvent isolés en milieu rural, croient bien faire 
en administrant de manière préventive du phénobarbital, en complément du 
traitement antipaludéen.
Le seul essai phénobarbital versus placebo dans cette situation qui a pris 
en compte la mortalité des enfants a eu un résultat renversant : 
accroissement de la mortalité sous phénobarbital (lire ci-contre).
Des voix critiquent. D?autres médicaments sont-ils en
cause ? Est-ce une question de dose ? Etc.
Quoi qu?il en soit, le fait est qu?un médicament prescrit dans le cadre 
d?un traitement d?une des causes principales de décès infantiles dans le 
monde n?a fait l?objet que de deux essais comparatifs randomisés, dont un 
seul permettait de s?intéresser à la mortalité.
On peut regretter le faible investissement financier et humain que cela 
traduit. En attendant, il faut diffuser l?information largement car, 
jusqu?à plus ample informé, ce traitement est à proscrire. Or de nombreux 
soignants qui traitent ces enfants n?ont accès ni au Lancet où cet essai a 
été publié, ni à la revue Prescrire, pas plus qu?à internet.

La revue Prescrire

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