[e-lek] Antidepressants and generics(cont'd)

[E-LEK <e-lek@healthnet.org>]

Который из СИОЗС? (www.medicalletter.org Published by The Medical Letter, Inc.  1000 Main Street, New Rochelle, NY 10801  A Nonprofit Publication Vol. 45 (Issue 1170) November 24, 2003

5 разных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) продвигается для лечения депрессии, и 6-й (флувоксамин) для применения при обсессивно-компульсивных расстройствах. Какой из них должны мы назначать нашим пациентам? 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ - Нет достаточных свидетельств, что какой-либо из СИОЗС превосходит другие в лечении депрессии или более эффективен при каком-либо другом показании, по которому эти препараты применяются, несмотря на различия в разрешенных ФДА показаниях к применению при различных расстройствах. Некоторые пациенты, не отвечающие на один из СИОЗС, могут ответить на другой, возможно, в связи с различной их переносимостью(K Kroenke et al, JAMA 2001; 286:2947; M Fava et al, J Clin Psychopharmacol 2002; 22:137). 

Побочные эффекты - Побочные эффекты, общие для всех СИОЗС: тошнота, диарея, головная боль, бессонница, слабость и сексуальная дисфункция. Первоначально может снижаться масса тела, но при длительном применении, по мнению консультантов Medical Letter, многие пациенты прибавляют массу тела. Имеются сообщения о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений, которые связывают с ингибированием функций тромбоцитов. (SO Dalton et al, Arch Intern Med 2003; 163:59).
Неадекватная секреция антидиуретического гормона также можут иметь место, особенно у пожилых. Сексуальная дисфункция (эректильная дисфункция, замедленная эякуляция у мужчин, аноргазмия у женщин и снижение либидо у тех и других) является ведущей причиной прекращения приема препаратов. Одно из показаний (не утвержденных ФДА) к применению СИОЗС - лечение преждевременной эякуляции; в одном исследовании было показано, что пароксетин вызывал наибольшую задержку эякуляции по сравнению с флуоксетином, сертралином и флувоксамином (MD Waldinger et al, J Clin Psychopharmacol 1998; 18:274).

Мания - СИОЗ, подобно другим антидепрессантам, могут вызывать развитие мании при использовании для лечения депрессии у лиц с биполярным расстройством (C Henry and J Demotes-Mainard, Drug Saf 2003; 26:337). Риск изменения настроения следует принимать во внимание при рассмотрении вопроса об использовании СИОЗС для лечения других расстройств, отличных от депрессий, так как биполярное расстройство может быть своевременно не распознано.

Синдром отмены - Все СИОЗС при резком прекращении введения могут вызывать синдром отмены. Флуоксетин, для которого характерен наибольший период полувыведения, вызывает синдром отмены в наименьшей степени. Имеются сообщения о том, что пароксетин вызывает синдром отмены наиболее часто, с наиболее тяжелыми его проявлениями, чем другие СИОЗС (L Tamam and N Ozpoyraz, AdvTher 2002; 19:17). К этим симптомам относятся следуеющие: возбуждение, тревога, анорексия, спутанность, нарушенная координация, диарея, головная боль, бессонница, расстройства чувствительности, поты, тремор, рвота, гриппо-подобные сиптомы.
Серотониновый синдром - Все СИОЗС, наиболее часто в результате комбинации их с ингибиторами МАО, могут вызывать развитие серотонинового синдрома, редкого, но потенциально жизне-угрожающего состояния, характеризующегося нарушением психической деятельности, лихорадкой, возбуждением, тремором, миоклоническими проявлениями, гиперрефлексией, атаксией, дискоординацией, диафорезем, ознобами и симптомами со стороны ЖКТ. Некоторые лекарственные средства, обладающие свойством ингибировать МАО, такие как изониазид и линезолид (Зивокс), и другие серотонинергические средства, такие как декстрометорфан, трамадол, препараты зверобоя, которые обычно таковыми не считаются, могут вызвать серотониновый синдром при совместном применении с СИОЗС. 
Некоторые различия - Флуоксетин имеет наибольший период полувыведения, чем какой-либо из СИОЗС (при повторном введении период полувыведения составляет 2-7 дней); следовательно его побочные эффекты могут продолжаться длительно после прекращения приема препарата. С другой стороны длительный период полувыведения снижает опасность пропуска приемов и минимизирует синдром отмены. Пароксетин в большей степени вызывает прибавку массы тела, нарушения сексуальной функции и синдром отмены, чем другие СИОЗС (M Fava et al, JClin Psychiatry 2000; 61:863).
Суициды у детей - В бульварной прессе много пишется о возможности того, что СИОЗС могут способствовать самоубийствам у депрессивных детей и подростков на основании неопубликованных исследований, представленных в ФДА GlaxoSmithKline для получения разрешения для использования пароксетина у детей (Medical Letter 2003; 45:53). Из общего числа детей 1,385 в возрасте 7-18 лет с большим депрессивным расстройством, обсессисвно-компульсивным расстройством или тревожным расстройством, <эмоциональной лабильностью>, что включало плач, колебания настроения, суицидальные мысли, или попытки суицида имели место у 25 (3.4%) детей, леченных пароксетином, и у 8 (1.2%), леченых плацебо. Завершенных самоубийств не было. После того, как эти результаты были опубликованы (с неточностями) Комитетом по безопасности лекарств UK, ФДА издает предупреждение не применять препарат у детей, и недавно рекомендует применение у детей других СИОЗС и других антидепрессантов - венлафаксина (Эффексор), миртазапина (Ремерон) и нефазодона (Серзон) с осторожностью. Только флуоксетин одобрен ФДА для лечения депрессии у детей. Сертралин одобрен для лечения обсессивно-компульсивных расстройств у детей. 

Лекарственные взаимодействия - СИОЗС существенно различаются по их способности вступать в различные лекарственные взаимодействия.

Выводы - Так как СИОЗС в адекватных дозах одинаково эффективны, выбор препарата среди них должен быть основан на побочных эффектах, взаимодействиях и стоимости. Флуоксетин и пароксетин имеются как генерические препараты. Пароксетин может в большей степени вызывать прибавку массы тела, синдром отмены и сексуальную дисфункцию, чем другие. Длительный период полувыведения флуоксетина может быть проблематичным при развитии побочных эффектов, но именно его длительность предохраняет от развития синдрома отмены. Для пациентов, которые не принимают никаких других лекарств, которые могли бы вступить во взаимодействие, генерический флуоксетин будет являться самым разумным выбором. Сертралин, циталопрам и эсциталопрам в наименьшей степени вызывают лекарственные взаимодействия. Флуоксетин и сертралин - единственные СИОЗС, одобренные ФДА для применения у детей. Формуляры не должны ограничивать свой выбор только одним СИОЗС, потому что пациенты, не отвечающие на один из СИОЗС, могут ответить на другой.