[e-farmacos] Anticoagulacion,embarazo y protesis valvular (cont.)

["Agusti, Antonia" <ag@icf.uab.es>]

E-farmacos: Anticoagulacion,embarazo y protesis valvular (cont.) 
-------------------------------------------------------------------------

En relacion con la consulta del Dr. Hugo Escobar, "que tratamiento
anticoagulante (heparinas o anticoagulantes orales) se debe recomendar a
una paciente portadora de una protesis valvular cardiaca (mitral o
aortica) sin fibrilacion auricular y en buen estado general, que desea
quedarse embarazada?", hemos hecho la revision bibliografica
correspondiente y podemos aportar la informacion siguiente: 

La cuestion terapeutica que se plantea no es de facil respuesta porque
revisando la bibliografia medica se llega a la conclusion que con la
informacion disponible hasta el momento es un tema no del todo resuelto
por los siguientes motivos: 1) en general se acepta que el tratamiento
con anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol) se asocia a un
riesgo mayor de embriopatia, sobre todo si el tratamiento con estos
farmacos se mantiene durante las primeras (6 a 12) semanas del embarazo,
aunque datos recientes sugieren que el riesgo no es tan elevado como se
habia descrito hasta ahora, y 2) la eficacia antitrombotica de la
heparina, sobre todo si no se mantiene un control estricto de la
anticoagulacion y/o si se administran dosis bajas, es inferior a la
descrita con los anticoagulantes orales. 

En una revision reciente de todos los estudios publicados hasta ahora en
esta indicacion, se resumen los resultados de riesgo de teratogenia,
otras complicaciones fetales y riesgo tromboembolico materno para las
distintas estrategias utilizadas. Asi se describe que la incidencia de
embriopatia si se utilizan anticoagulantes orales durante todo el
embarazo es del 6,5% (Ic al 95% de 4,6% a 8,9%) y del 11,1% si los
anticoagulantes orales se sustituyen por heparina mas alla de la sexta
semana de embarazo. En cambio si los anticoagulantes orales se
sustituyen por heparina antes de la sexta semana del embarazo y se
mantiene el tratamiento con esta hasta la 12* semana, o bien se mantiene
el tratamiento con heparina durante todo el embarazo, no se describen
casos de embriopatia fetal. 

En la misma revision el riesgo de otras complicaciones fetales como
abortos espontaneos, recien nacidos muertos o muerte neonatal fue
similar en los tratados con anticoagulantes durante todo el embarazo y
en los que se sustituyeron estos por heparina durante el primer
trimestre. 

En cambio el riesgo de tromboembolismo materno fue menor cuando se
administro anticoagulantes orales durante todo el embarazo (3,9%, IC al
95%, de 2,9 a 5,9%) que cuando estos se sustituyeron por heparina de la
semana 6 a la 12 de la gestacion (9,2%, IC al 95%, de 5,9% a 13,9%). Sin
embargo en algunos de los estudios de esta revision las dosis de
heparina utilizadas fueron realmente bajas (15.000 a 17.000 UI al dia),
y estas dosis se consideran claramente inadecuadas. Por otro lado
actualmente se utilizan protesis menos trombogenicas que las que se
utilizaron en muchos de los estudios incluidos en la revision. Por todas
estas cuestiones no se dispone de informacion sobre cual es la dosis
optima de heparina a utilizar, aunque la mayoria de autores recomiendan
dosis elevadas (de 35.000 a 40.000 U al dia) ajustadas para obtener una
razon de tiempo de tromboplastina parcial de 2 a 2,5. En general se
recomienda la via subcutanea y que la dosis total diaria se reparta en
dos administraciones (una cada 12 h). La heparina sodica se puede
administrar tanto por via intravenosa como por via subcutanea, en
cambio, la heparina calcica se administra solamente por via subcutanea. 

Por otro lado las heparinas de bajo peso molecular pueden ser una
alternatina a utilizar. Sin embargo, no se dispone de estudios
realizados en esta indicacion y, por tanto, tampoco se sabe cual  s la
dosis optima que se deberia utilizar. 

En conclusion, el uso de anticoagulantes orales, sobre todo de la 6* a
la 12* semana del embarazo se asocia a un aumento del riesgo de
embriopatia. Con el uso de heparinas este riesgo desaparece, pero puede
aumentar el riesgo de tromboembolismo. Por este motivo se recomienda que
aunque no se dispone de informacion sobre cual es la mejor dosis que se
deberia utilitzar, se administren dosis elevadas ajustadas para mantener
una razon de tiempo parcial de tromboplastina de 2 a 2,5. 

Por tanto en general se acepta que se puede hacer un regimen combinado;
sustituir los anticoagulantes orales durantre el primer trimestre, por
lo menos de la 6* a la 12* semanas de embarazo, posteriormente
administrar de nuevo anticoagulantes orales y a partir de la mitad del
tercer trimestre hasta el parto sustituirlos de nuevo por heparina. De
todas formas tambien se comtempla el uso de heparina durante todo el
embarazo a las dosis anteriormente mencionadas. 

Dra. Antonia Agusti
Medico adjunto
Fundacio Institut Catala de Farmacologia
Consulta Terapeutica
Tel. +34 93 427 46 46/ +34 3 428 30 29
Fax. +34 93 489 41 09
ag@icf.uab.es

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 1. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. A Reference Guide to Fetal and
Neonatal Risk. Drugs in Pregnancy and Lactation. 4* ed, Baltimore:
Williams and Wilkins, 1998.
  
 2. Barbour VA, Pickard J. Controversies in thromboembolic disease
during pregnancy: a critical review. Obstet and Gynecol 1995; 86:
621-33.
    
 3. Ginsberg JS, Chair FCCP and Hirsh J. Use of antithrombotic agents
during pregnancy. Chest 1998; 114 (suppl): 524S-30S. 
  
 4. Iturbe-Alesio I, Fonseca MC, Mutehnik O, et al. Risks of
anticoagulant therapy in pregnat women with artificial heart valves. N
Engl J Med 1986; 315: 1390-3.
  
 5. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women
with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6.

[NOTA: Mensaje sin acentos ni caracteres especiales.]
-
Env�e el correo para la conferencia de `e-farmacos' a:
e-farmacos@usa.healthnet.org
Env�e las peticiones administrativas a:
majordomo@usa.healthnet.org
Para la ayuda adicional, env�e el correo a:
owner-e-farmacos@usa.healthnet.org