[e-farmacos] La venganza de los gérmenes: "Le damos un anitbiotico y nos quedamos tranquilos"

["Canas, Martin" <farmacol@femeba.org.ar>]

LOS PATOGENOS QUE CADA VEZ RESISTEN MAS A LOS ANTIBIOTICOS 

La venganza de los germenes

La OMS acaba de lanzar un fuerte llamado contra el mal uso y el abuso de los antibioticos. La consecuencia, particularmente grave en Argentina y el resto de America latina, es una creciente inmunidad de los microbios. Las advertencias son apocalipticas: aseguran que, de seguir en este camino, los antibioticos pronto dejaran de servir. Ya hay algunos que estan fallando. Los usos incorrectos. Las responsabilidades individuales y del sistema de salud. 

Pedro Lipcovich , PÃgina 12, 5/6/11

http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-169497-2011-06-05.html

Los antibioticos ya no sirven mas; no existe ya cura para la neumonia ni para la meningitis ni para la tuberculosis; cualquier infeccion, cualquier lastimadura puede llevar a la muerte. Esta grave noticia esta a punto de ser verdadera: la OMS hizo un llamado de ultimo minuto a fin de "despertar antes de que sea demasiado tarde" para tomar medidas ante el hecho de que, por el mal uso de antibioticos y otros antimicrobianos, los germenes patogenos, cada vez mas, se han hecho inmunes. En las causas de la resistencia a los antimicrobianos âparticularmente grave en la Argentina y el resto de America latinaâ se eslabonan escenas desdichadas de la salud publica: el empleado de farmacia que, sin receta, le vende un antibiotico a quien no lo necesita; el medico que âapurado, para que no lo sancione el duenho de la clinica por tardar en la consultaâ prefiere recetar un antibiotico antes que usar tiempo en explicar por que no es necesario; los padres que interrumpen el tratamiento de su nene porque, total, ya le bajo la fiebre. Pero, tambien, el hospital o la clinica privada que âaun por falta de medidas elementales como el lavado de manosâ permiten el desarrollo de cepas de bacterias multirresistentes. Y, todavia, estan los mayores usuarios de antibioticos del mundo: los pollos y chanchos de criadero, que, consumidos por humanos, transmiten estas bacterias. Por ultimo, cuando la situacion exige desarrollar nuevos medicamentos para reemplazar los que ya no son efectivos, las empresas farmaceuticas no investigan en el area porque no les es rentable.

¿Como es eso de que, en la Argentina, cualquier empleado de farmacia receta un antibiotico? Si bien en casi todos los paises de America latina esta prohibido dispensar antibioticos sin prescripcion medica, la aplicacion y fiscalizacion de la norma no es nada facil, senhalo Jose Luis Castro, asesor en uso racional de medicamentos de la OPS. Por su parte, Marcelo Galas âjefe del departamento de bacteriologia del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas de la Anlis, Ministerio de Salud de la Nacionâ observo que âen Estados Unidos o Europa es imposible comprar un antibiotico en farmacia sin receta medicaâ y destaco el papel del periodismo: âEn Chile, solo cuando el tema salio a los medios de comunicacion el gobierno logro hacer cumplir la norma de venta de antibioticos solo bajo receta archivadaâ.

Sin embargo, el hecho de que el antibiotico lo recete un medico no es garantia de buen uso. Alcides Troncoso âprofesor titular de microbiologia en la UBA y miembro del comite de infecciones intrahospitalarias del Hospital Munhizâ enumero âusos incorrectosâ de los antibioticos: ante todo, âel antibiotico se usa como sedante âmetaforizoâ, tanto para el medico como para la familia del paciente: âYo me quedaria mas tranquila, doctor, si le diera un antibiotico al neneâ. Y, para el medico, hacer una receta toma menos de un minuto, mientras que explicar por que ese antibiotico no hace falta llevaria mucho mas tiempoâ. ÂY por que no tiene tiempo el medico?: âEspecialmente en clinicas privadas se controla cuanto esta el medico con cada paciente y, si tarda âdemasiadoâ, se le aplica una sancionâ, contesto el profesor de la UBA, revelando que una de las causas ocultas del incremento en la resistencia bacteriana a los antibioticos es la sobreexplotacion laboral en el ejercicio de la medicina.

Pero hay mas usos incorrectos: âSe usa el antibiotico como âantitermicoâ, simplemente porque un paciente tiene fiebre, en lugar de dar paracetamol o ibuprofeno y estudiar la causa de la temperaturaâ, agrego Troncoso, y dijo mas: âSe lo usa para tratar infecciones virales, pero los antibioticos no curan ni el resfrio ni la gripe ni la tos. Esta bien, si, que el medico los recete para una faringitis con placas de pus, pero no para la mayoria de las infecciones respiratorias habituales. Tampoco deberian usarse indiscriminadamente para procesos de inflamacion de ganglios, que en general son de origen viralâ, ejemplifico.

Eduardo Lopez âpresidente de la Sociedad Argentina de Infectologia Pediatrica y jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Ninhos Ricardo Gutierrezâ corroboro que âen pediatria hay un uso abusivo de antibioticos en infecciones de vias aereas superioresâ. La entidad que preside Lopez denuncio hace unos meses la presencia de cepas resistentes de Staphylococcus aureus en la poblacion infantil (www.pagina12.com.ar, 8 de octubre de 2010).

Ademas, suele olvidarse que, para saber que antibiotico es el adecuado, hay que hacer pruebas de laboratorio: âNo existe urgencia en infectologia que impida tomar una muestra de sangre o de orinaâ, advirtio Troncoso, y dio un ejemplo habitual: âSi hay sintomas de infeccion urinaria, no se justifica empezar tratamiento sin haber tomado una muestra para determinar que antibiotico correspondeâ.

Y el uso irresponsable de antimicrobianos tambien puede perjudicar, silenciosamente, a la persona que cree haberse curado gracias al medicamento. Liliana Clara, pionera en la Argentina de la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianos (APUA) y titular del Comite de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires, explico que âaunque clinicamente el paciente se cure, si tiene alguna predisposicion, por ejemplo en el pulmon o en el aparato urinario, quedaran acantonadas cepas de bacterias resistentes, dispuestas para el siguiente ataqueâ. La OMS advirtio que el problema concierne no solo a los antibioticos sino tambien a los antimicrobianos destinados al paludismo o al VIH-sida.

Hospital que enferma

Aun cuando se resolvieran todos los problemas en la administracion de antibioticos en la comunidad, subsistiria la principal fuente de resistencia bacteriana: las infecciones intrahospitalarias. âEn hospitales y clinicas se han desarrollado especies de bacterias muy resistentes, especialmente en las unidades de terapia intensiva âadvirtio Pilar Ramon, asesora en resistencia a los antimicrobianos de la OPSâ. Ahora mismo hay un problema con la aparicion de una cepa resistente de la bacteria Klebsiella: aparecio primero en Europa, despues se extendio a Estados Unidos y empieza a detectarse, en forma alarmante, en America latina; la Argentina, que tiene una red de vigilancia de resistencias muy bien organizada, fue uno de los paises que, hace un anho, dieron el alerta. La Klebsiella es agente de la neumonia, que se presenta sobre todo en unidades de cuidados intensivos por contaminacion del instrumental utilizado para respiracion asistida. La mortalidad por esta cepa de Klebsiella esta por encima del 50 por ciento de los pacientes.â

ÂPor que pasa esto en los hospitales? Marcelo Galas contesta: âEn los hospitales se emplean cantidades impresionantes de antibioticos por falta de adecuados procedimientos de control de infecciones: porque los pacientes se infectanâ. Por ejemplo, âel anho pasado en la Argentina, nuestro Instituto dio un alerta nacional sobre resistencia, en muchos hospitales, al carbapenem y otros antibioticos de la misma familia: las alternativas de tratamiento llegaron a ser practicamente nulas. Ante situaciones tan extremas, ante esa sensacion de que ya no queda nada, los medicos se asustan mucho: se reforzo fuertemente el control, y en general se logro controlar la emergencia de cepas resistentes; algunos hospitales directamente erradicaron el germen, aunque a un costo enorme. La inversion hubiera debido hacerse antes, para prevenirâ.

Desde la OPS, Castro destaco que âla multirresistencia en los hospitales no es inevitable: a veces no se tiene muy en cuenta algo muy simple pero de alta efectividad: el lavado de manos de los medicosâ. El especialista de OPS destaco âla importancia de que en los hospitales haya comites de infeccionesâ.

Troncoso âdesde el comite de infecciones intrahospitalarias del Munhizâ preciso que âcada hospital y cada clinica privada deben tener un comite de control de infecciones con al menos un medico infectologo y una enfermera epidemiologica: no solo para ejercer la vigilancia que prevenga infecciones intrahospitalarias, sino tambien para verificar que cada prescripcion de antibioticos sea la adecuada. Hoy estos comites existen en algunos hospitales pero son mas raros en las clinicas privadas, donde suelen considerarlos âdemasiado gastoââ.

Por todo esto, la OMS requirio una âaccion urgenteâ, ya que âel mundo esta a punto de perder las curas milagrosasâ que brindan los antimicrobianos. Margaret Chan, directora general de la entidad mundial, advirtio que âmas y mas farmacos esenciales estan fallando; el arsenal se reduce; la velocidad con la que se pierden medicamentos supera el desarrollo de drogas de reemplazoâ. Mirta Roses, titular de la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), advirtio sobre âla amenaza de hacer retroceder al mundo a la era preantimicrobiana, cuando no existia tratamiento eficaz para la neumonia, la meningitis, la malaria o la tuberculosisâ; pidio âdespertar antes de que sea demasiado tardeâ y advirtio que âla resistencia a los medicamentos no esta en el horizonte futuro: se encuentra en nuestra realidad cotidianaâ. 


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La falta de control
Por Pedro Lipcovich

Los mayores problemas en resistencia a los antimicrobianos se registran en America latina, Asia y paises europeos como Grecia, donde existen, a la vez, acceso a los antibioticos y falta de control âsenhalo Marcelo Galas, jefe del departamento de bacteriologia del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas del Ministerio de Saludâ. En EE.UU. y Europa del norte hay acceso pero funcionan mecanismos de control sobre su uso. Hay paises africanos donde, por falta de recursos, el acceso a medicamentos como los antibioticos es limitado y hay menos riesgo de desarrollar cepas resistentes. El problema se da mas bien en paises âde clase mediaâ, donde mucha gente puede comprar antibioticos en la farmacia, donde los hospitales disponen de ellos, pero los controles no funcionan. Yo en el laboratorio veo como todos los dias aparecen nuevas formas de resistencia. Mientras que en Suecia, Dinamarca, Noruega, los porcentaje de resistencia son del cinco por ciento, aqui pueden llegar al 70 por ciento para la misma bacteria.â

Por eso Jose Luis Castro, asesor de OPS, destaco que âla Organizacion Panamericana de la Salud propone que cada pais defina un plan nacional, integral y participativo: que integre no solo a la autoridad sanitaria, sino a la comunidadâ. La asesora de OPS Pilar Ramon destaco âel lugar de las madres y, en general, de quienes se ocupen del cuidado de la familia: que tengan un buen conocimiento de los principios pero tambien de los riesgos del tratamiento antibiotico; que, cuando el medico prescribe un antibiotico, estan dispuestas a preguntarle por cuanto tiempo deben tomarlo, que efectos secundarios pueden esperarse y por que, , doctor, usted indica esta medicacionâ. 


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El papel de los laboratorios
Por Pedro Lipcovich

Alcides Troncoso âprofesor titular de microbiologia en la UBAâ advirtio que âhoy ya no es atractivo para las companhias farmaceuticas desarrollar nuevos antibioticos: la inversion requerida es muy grande y, como los antibioticos estan perdiendo eficacia en forma anticipada, la industria busca mercados mas productivos: las empresas invierten en oncologia, en cardiologia, en drogas antiinflamatorias, pero rehuyen invertir en algo que se va a desgastar rapidamenteâ. Marcelo Galas, jefe de bacteriologia en la Anlis, senhalo que, por esta falta de desarrollo, âel futuro cercano es preocupante: muchas empresas abandonaron la investigacion de antimicrobianos, en favor de drogas para enfermedades cronicas como la diabetes o la osteoporosis, que garantizan mejor rentabilidadâ.

En este marco, Liliana Clara âde la Alianza para el Uso Prudente de los Antimicrobianosâ senhalo otro tipo de resistencias: âLa que existe en las universidades para ocuparse de este tema; la que existe entre los veterinarios para admitir el mal uso de antibioticos en la avicultura, con el argumento de que dejar de usarlos aumentaria los costos; la que existe en las autoridades para dar informacion de cuantos antibioticos se utilizan en la cria de animales para consumo y en las universidades para ocuparse de este temaâ. 

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La esperanza desde un lugar inesperado
Por Pedro Lipcovich

http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/subnotas/169497-54013-2011-06-05.html

En la cuestion de la resistencia a los antibioticos, como en otras cuestiones, la esperanza suele venir desde lugares inesperados. En la Argentina, para dos enfermedades criticas como la tuberculosis y la infeccion por VIH, la resistencia a los antimicrobianos se mantiene dentro de niveles manejables, segun comunican destacados especialistas de estas areas. La ensenhanza es que, con programas que excluyen la automedicacion y el uso inadecuado de los antimicrobianos (y con medicamentos que se usan en seres humanos y no en cria industrial de animales), el sistema de salud lograo lo que tambien debera ser capaz de lograr para los antibioticos en general.

âCiertamente, la tuberculosis multirresistente es una amenaza mundial âempieza por advertir Domingo Palmero, jefe de neumonologia del Hospital Munhiz y consultor de la OMS en tuberculosis multirresistenteâ. En America latina, los paises mas afectados son Peru y Ecuador. En la Argentina, el problema es menor: se diagnostican unos 120 casos nuevos por anho, con tendencia decreciente, sobre un total de once mil casos nuevos de tuberculosis; esto se halla por debajo del promedio internacional, que es del dos por ciento. Se registran cinco o seis casos anuales de la tuberculosis extensamente resistente, refractaria a casi todos o todos los medicamentos.â

âEntre 1995 y 2000 se presento, especialmente en el Hospital Munhiz, un brote de tuberculosis multirresistente, que quedo atras gracias a medidas de control que incluyeron: diagnostico rapido, provision de medicamentos adecuados y aislamiento transitorio de los pacientes. Actualmente, un comite de expertos monitorea el cumplimiento del Programa Nacional de Tuberculosis, que provee los medicamentos. Cuando cualquier medico del pais consulta por un caso, en 48 horas se le contesta y en menos de una semana tiene en su provincia los medicamentos para tratar al pacienteâ, detallo Palmero.

En cuanto al VIH-sida, Pedro Cahn âjefe de infectologia del Hospital Fernandez y ex presidente de la Sociedad Internacional de Sidaâ explico que âla generacion de cepas resistentes en VIH se vincula con la falta de adherencia a los tratamientos, que afortunadamente disminuyo en los ultimos anhos: en 1996 se requerian regimenes muy complicados, con gran cantidad de pastillas en el dia; hoy las terapias son mas sencillas y tolerables, la resistencia se redujo y aparecieron nuevos antirretrovirales para las cepas resistentes. En VIH no hay automedicacion y los antirretrovirales no se usan para mejorar la pechuga de los pollosâ.


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Claves

- La OMS requirio una âaccion urgenteâ ante la creciente resistencia a los antibioticos y otros antimicrobianos, y advirtio que âestamos a punto de retroceder a la era previa a los antibioticosâ.

- Ya hay cepas de microorganismos refractarios a todos los medicamentos existentes.

- Los paises de America latina, incluida la Argentina, se hallan entre los mas afectados. La resistencia a un determinado antibiotico puede ser aca diez veces mayor que en los paises menos afectados, como Suecia.

- Una de las principales causas es la no aplicacion de la norma que exige vender los antibioticos bajo receta medica.

- Otra causa es la prescripcion indiscriminada de antibioticos por muchos medicos, que los indican cuando no son necesarios.

- Los pacientes y sus familiares tambien contribuyen cuando interrumpen los tratamientos antes de su finalizacion o se automedican.

- Las instituciones privadas de salud agravan el problema cuando presionan a los medicos para que resuelvan rapidamente las consultas.

- Una parte importantisima de la resistencia a antimicrobianos se genera en hospitales publicos y clinicas privadas, donde la falta de adecuadas medidas de asepsia facilita la generacion de cepas resistentes.

- Otra parte fundamental es generada por el uso masivo de antibioticos en la cria industrial de pollos y otros animales, donde se generan cepas resistentes que luego pasan a los humanos.

Saludos,

MartÃn

Martin CaÃÃs
FundaciÃn  Femeba
Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)
La Plata  
(Argentina)