[e-farmacos] Efectos indeseables de gadolinio (cont.)

["vacca, Claudia" <cvaquis@hotmail.com>]

Hola Carlos, 

En la actualidad se esta realizando una tesis de maestria sobre eventos adversos asociados a medios de contraste no ionicos en la Universidad Nacional. 

Aunque el gadolinio no hace parte de este grupo de medios, ademas de los detalles que comentan Martin y Albert abajo una pequenha sintesis de la clasificacion de los medios, sus propiedades fisicoquimicoas, los eventos y factores de riesgo asociados. 

Si requieres citar puedes hacerlo como: Ardila E, Vacca C. VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD DE ALGUNOS MEDIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS EN PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO. Universidad Nacional. 2007. Sin publicar.
 
Los medios de contraste usados generalmente en radiologia se clasifican en:
 
- Ecograficos.
- Paramagneticos dentro de los que se encuentra el Gadolinio-DPTA (Acido dietilentriaminopentacetico).  Tambien se encuentran Manganeso-EDTA (acido etilendiaminotetraacetico)  y FE-EDTA.  El gadolinio se utiliza ampliamente en Resonancias Magneticas. 
- Negativos o Gases (aire, oxigeno, CO2, nitrogeno), porque son radiolucidos a lo rayos X, es decir, producen imagenes negras en las radiografias.  
- Positivos: se dividen en dos, las sales de metales pesados en ellos se encuentra el sulfato de bario.  Y el otro grupo, son los compuestos yodados que a su vez se dividen en ionicos y no ionicos.
 
La nefrotoxicidad de los medios de contraste es una causa de falla renal aguda, siendo la tercera causa mas frecuente en pacientes hospitalizados.  La incidencia de nefrotoxicidad en pacientes con una funcion renal normal es del 0% a 10%, pero en aquellos pacientes con baja funcion renal la incidencia pasa a hacer entre un 12% a 27% segun Morcos (MORCOS S, THOMSEN Adverse reactions to iodinated contrast media Eur Radiol. 2001, 11:1267-75).
Los factores de riesgo para nefropatia inducida por medio de contraste son:
- Insuficiencia renal preexistente
- Diabetes mellitus
- Volumen de contraste
- Volumen arterial efectivo disminuido
 
Tambien son posibles factores de riesgo la falla cardiaca congestiva, procedimientos recurrentes con medio de contraste, mieloma multiple, edad avanzada, el sexo masculino, la ateroesclerosis y la deshidratacion, estos ultimos sin evidencia suficiente. 
 
Hay medicamentos con efectos nefrotoxicos y que al administrarlos con medio de contraste pueden tener un efecto sinergico aumentando la morbilidad renal como la Metformina, los antiinflamatorios no esteroideos y algunos antibioticos nefrotoxicos como neomicina, gentamicina o estreptomicina. De otro lado diureticos como la furosemida que producen alteraciones hemodinamicas renales por disminucion volumetrica y ademas perdida de potasio pueden ser potenciadotes de la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste.
 
Otros medicamentos como anfotericina B, ciclosporina, vancomicina, cefalotina y el cisplatino producen sinergia con los medios de contraste en su efecto nefrotoxico.
 
 
Los efectos adversos de los medios de contraste estan influenciados  por las caracteristicas fisicoquimicas de las moleculas:
 
·          La viscosidad de los medios de contraste que es directamente proporcional a la concentracion de yodo, puede aumentar el trabajo cardiaco por aumento en la resistencia periferica. 
·          La liposolubilidad del medios de contraste (area lipofilica: el anillo de benceno y los atomos de yodo) hace que atraviese la barrera hematoencefalica, produciendo convulsiones, desorientacion y nauseas, por tal motivo se han modificado la molecula de los medios de contraste aumentando los grupos hidroxilo y las  amidas, incrementando asi la hidrosolubilidad de la molecula.  
·          La osmolalidad que es el numero de particulas, bien sea iones o moleculas, disueltas en un kilogramo de agua; esta propiedad fisicoquimica, se ve aumentada en el espacio intravascular cuando se inyecta medio de contraste en el cuerpo, esto hace que pase liquido de los espacios intersticiales e intracelulares para compensar la carga hiperosmolar. 
 
Generalmente las alteraciones hemodinamicas producidas son vasodilatacion, incremento en el volumen circulante, incremento en le flujo sanguineo periferico, disminucion en la resistencia sistemica y aumento en el agua extravascular, como tambien alteraciones hemodinamicas y endoteliales como disminucion en el gasto cardiaco, efecto inotropico negativo, cambios en presion arterial pulmonar, cambios en volumen plasmatico, cambios en frecuencia cardiaca (arritmias), efectos electrofisiologicos y liberacion de sustancias vasoactivas (histamina, etc…).   Este efecto se hace mas notorio en estudios donde se emplean medios de contraste ionicos de alta viscosidad y osmolalidad. Recordar que el nivel de referencia de osmolalidad de la sangre es de 300 mOm/kg.
 
Un meta-analisis realizado por Barrett & Carliestle (BARRETT, BJ; CARLIESTLE, EJ  Metaanalysis of the relative nephrotocicity of high and low- osmolality iodinated costast media. Radiology 1993 188:171-178) para evaluar la nefrotoxicidad asociada a medios de contraste de baja y alta osmolalidad, permitio establecer que estos ultimos incrementan el riesgo de nefropatia inducida. En aquellos pacientes con preexistencia de insuficiencia renal, el riesgo se triplica dado que se agudiza la deficiencia del nivel de filtracion glomerular a nivel de nefrona.  
 
Adicionalmente, los medios de contraste isoosmolares tienen un alto nivel de viscosidad razon por la cual la absorcion del agua se da en los tubulos distales del asa de Henle, aumentando la concentracion del medio y disminuyendo la filtracion glomerular debido a la viscosidad del mismo.
 
Pacientes con antecedentes de mieloma multiple en los cuales se les realizo procedimientos con inyeccion de medios de contraste desarrollaron insuficiencia renal de tipo auto-inmune debido al comportamiento de la lesion en si.
 

 
Claudia Vacca
Universidad Nacional de Colombia
(Colombia)