[e-farmacos] Los 10 errores de medicación mas frecuentes

["Hernandez, Magaly" <maruhepo@yahoo.com.mx>]

Hola a todos colegas,

Ayer, haciendo una busqueda de informacion para dictar una clase,  me encontre con este interesante articulo de Allen Lefkovitz y Barbara Zarowitz (ambas son farmaceuticas), asi que decidi traducir la primera parte (pronto espero enviarles la segunda), la cual nos hace reflexionar un poco sobre los errores de medicacion y lo poco que conocemos de ellos cuando estan todos los dias rodeandonos... 

Y lanzo el reto, ya que creo que cualquier colega que quiera hacer una tesis encontrara que en nuestro mercado farmaceutico por ejemplo tiene infinidad de nombres similares, y que las prescripciones en los derivados de morfina no siguen un unico patron y porsupuesto que aquellos medicamentos que tienen nombres de "pronunciación igual" o parecida inducen a errores en la prescripcion-dispensacion-administracion, mas si a esta se le suma una presentacion similar (en color, forma, tamanho, forma farmaceutica, etc), tambien existira mayor riesgo de error.

FELIZ y PROSPERO 2008 a todos,
   
Magaly Hernandez Portal
Farmaceutica Clínica
Lima
(Peru)
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Top 10 Medication Errors
   
Top 10 Lists?Medications Associated with Adverse Events and Medications Involved with Errors 
Allen Lefkovitz PharmD, CGP, FASCP and Barbara Zarowitz PharmD, FCCP, BCPS, CGP 
   
Tomado de Geriatric Nursing, Volume 28, Issue 5, September-October 2007, Pages 276-279 
   
Los 10 errores de medicación mas frecuentes
   
La Farmacopea de los Estados Unidos (USP) mantiene una base de datos para el reporte anónimo de errores de medicación en los hospitales americanos.12 La tabla anexa muestra los 10 medicamentos más comúnmente relacionados con estos errores o el mal uso de los medicamentos durante el año 2005.12 
  
Table : United States Pharmacopoeia Top 10 Medication Errors 
Insulina (4% de todos los errores de medicacion)
Morfina (2.3%)
Cloruro de Potasio (2.2%)
Albuterol o Salbutamol (1.8%)
Heparina (1.7%)
Vancomicina (1.6%)
Cefazolina (1.6%)
Acetaminofen o paracetamol (1.6%)
Warfarina (1.4%)
Furosemida (1.4%)
  
Examinando cada uno de los agentes de esta lista se pueden aprender mucho, pero como ejemplo, consideraremos a la insulina y la morfina.1 
   
Insulina: El error mas frecuentemente asociado con el uso de la insulina, la cual incluye la presentación genérica y las comerciales (por ejemplo, Humalog y Humulina o Novolog), es la confusión de la abreviatura "u" y añadiendo en su lugar un 0 a la dosis, lo que resulta en un aumento de 10 veces en la dosis. 
   
Morfina: Las dosis de morfina también causan problemas debido a la disponibilidad de múltiples concentraciones y hasta la confusión de ordenes escritas en "ml" frente a "mg". 
  
Las similitudes entre los envases de presentacion y el nombre similar o de igual pronunciacion hacen que se dificulte su correcta identificacion y contribuyan al error entre ellos tenemos: 

- Avinza and Evista
- Morphine and hydromorphone
- OxyContin and MS Contin
- Hydrocodone and oxycodone
- Oxycodone and codeine
- Oxycodone and oxycodone ER

(No quise modificar los nombres del ingles para que se conservara el ejemplo)
   
References:
1 Hahn KL. The top 10 drug errors and how to prevent them. Available: www.medscape.com/viewarticle/556487. Cited June 26, 2007. 

2 L.T. Kohn, J.M. Corrigan, M.S. Donaldson and Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, To err is human: building a safer health system, National Academy Press, Washington, DC (1999). 

3 In: P. Aspden, J. Wolcott, J.L. Bootman and L.R. Cronenwett, Editors, Preventing medication errors, National Academy Press, Washington, DC (2006). 

4 D.S. Budnitz, D.A. Pollock and K.N. Weidenbach et al., National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events, JAMA 296 (2006), pp. 1858?1866. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (26) 

5 S.M. Handler, R.M. Wright and C.M. Ruby et al., Epidemiology of medication-related adverse events in nursing homes, Am J Geriatr Pharmacother 4 (2006), pp. 264?272. Abstract | PDF (724 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (7) 

6 Grasso BC, Clary CM, Evans SJ, et al. Medications errors in psychiatric care: incidence and reduction strategies. Available: www.medscape.com/viewprogram/7319_pnt. Cited July 9, 2007. 

7 J.M. Rothschild, D.W. Bates and L.L. Leape, Preventable medical injuries in older persons, Arch Intern Med 160 (2000), pp. 2717?2728. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (79) 

8 J.H. Gurwitz, T.S. Field and J. Avorn et al., Incidence and preventability of adverse drug events in nursing home residents, Am J Epidemiol 109 (2000), pp. 87?94. Abstract | Full Text + Links | PDF (100 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (191) 

9 M.H. Beers, J.G. Ouslander and S.F. Fingold et al., Inappropriate medication prescribing in skilled nursing facilities, Ann Intern Med 117 (1992), pp. 684?689. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (184) 

10 P.B. Thapa, P. Gideon and R.L. Foughts et al., Psychotropic drugs and risk of recurrent falls in ambulatory nursing home residents, Am J Epidemiol 142 (1995), pp. 202?211. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (93) 

11 P.B. Thapa, P. Gideon and T.W. Cost et al., Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents, N Engl J Med 339 (1998), pp. 875?882. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (150) 

12 United States Pharmacopoeia. Available: www.usp.org/hqi/patientSafety/resources/medSafetyReview.html. Cited July 15, 2007. 

13 M. Cohen, Medication errors. In: N.T. Landis, Editor, American Pharmacists Association, Washington, DC (2007). 

14 J.H. Gurwitz, T.S. Field and M.J. Radford et al., The safety of warfarin therapy in the nursing home setting, Am J Med 120 (2007), pp. 539?544. Abstract | Full Text + Links | PDF (110 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (3)