[e-farmacos] Tognoni: Por el mercado, la medicina adquirio un sesgo irracional

["Canas, Martin" <macanas@netverk.com.ar>]

Estimadas y estimados,

ecos de la participacion de Gianni Tognoni n el GAPURMED y DURG-LA
enviado por Ruben Roa a ALAMES

"Por el mercado, la medicina adquirió un sesgo irracional"
entrevista a GIANNI TOGNONI
Por Lucas Morando Revista PERFIL 29 de octubre 2006

Es uno de los medicos sanitaristas mas reputados del mundo. De paso por 
Buenos Aires, Tognoni no evito criticar el plan oficial argentino de 
provision de medicamentos. Esta en guerra contra laboratorios y medicos, a 
los que considera autores de que el acceso a la salud se haya convertido en un privilegio.

APUNTA Y DISPARA. Experto mundial en politicas de Salud Pública, este medico italiano esta embarcado en una lucha permanente contra colegas y 
laboratorios.

En Argentina se consumen mas medicamentos de lo que es necesario?

-En algunos sectores se consumen muchos mas remedios de lo que realmente se necesita y esto produce que no esten disponibles para otros sectores mas postergados, como ocurre con las necesidades sanitarias de la mayoria de la poblacion de bajos recursos. El Estado tiene parte de responsabilidad en todo esto. La Argentina ha sido uno de los primeros paises del mundo donde los laboratorios han sido privatizados, lo que termino induciendo a una politica pública orientada a dejar la salud en manos de las empresas, copiando lo que hacen muchos otros paises desarrollados. El problema es que para los paises en desarrollo esto implica que mas personas queden fuera de la medicina. Y los organismos internacionales tambien presionan para que eso ocurra. Por ejemplo, la Organizacion Mundial del Comercio ha declarado formalmente que los capitulos basicos de una sociedad democratica, como Educacion y Salud, deben ser considerados bienes comerciales, en vez de ser vistos como bienes comunes y universales. En Europa, la agencia que aprueba los medicamentos depende del Departamento de Comercio. Es decir, solo evalua  y analiza si un remedio hace mal en funcion de las implicancias legales y las perdidas monetarias que puede causar para el sistema economico, no desde la salud, como deberia ser. Hoy, el criterio de evaluacion medico no tiene importancia ninguna, ya que solo prima la satisfaccion de los clientes, que antes eran pacientes.

-Por que paso esto?
-La medicina se ha transformado en una rama de la economia donde el sistema de salud solo les pide a los medicos que documenten que es lo que hacen y no cual es el resultado de lo que hacen, quitandoles toda responsabilidad. A los medicos ya no les importa saber cual es el resultado de un tratamiento y si hace bien a la salud, sino saber cuantas intervenciones realizan para cobrar mas. Esto se orienta claramente en favor de una medicina privada que busca mas inversiones, y no saber si son valiosas o no para el bienestar de los enfermos. El mercado controla hoy la medicina y por eso, en cierto 
sentido, esta ha adquirido un sesgo irracional, que es lo que se necesita para que las personas sigan consumiendo sin pensar. Esto se ve en la compulsion de muchas personas a comprar medicamentos porque si. Como a la medicina moderna poco le preocupa que les pasa a los pacientes, los laboratorios triunfaron al convertirla en un capitulo mas de la economia.
-Que rol ocupan los medicos?
-Ellos trabajan para los laboratorios y por eso promueven los medicamentos que ellos fabrican. No son todos, claro, pero la gran mayoria aprovecha los incentivos, las invitaciones a congresos, los importantes beneficios, etc. Hoy se habla de los terribles conflictos de intereses que hay en la medicina. Por ejemplo, los experimentos cientificos que estan controlados por laboratorios producen resultados favorables a sus medicamentos si se los compara con ensayos independientes. Esto habla de una manipulacion estructural de la medicina. Y los mas afectados son los mas postergados del sistema.
-Es decir que priman las estrategias de marketing por sobre la salud?
-Hay otro gran debate en torno a eso. Los laboratorios lanzan cada vez mas nuevas versiones de los mismos medicamentos y drogas pero con una estrategia de ventas que simula novedad, lo que les permite poder cobrarlos mas caros. Esta imagen novedosa se impone gracias a que los medicos son tambien parte de este mercado: no existirian tantos congresos medicos todo el tiempo si no hubiera algo nuevo para mostrar y en la mayoria de los casos, no lo hay. El 90% de los medicamentos que salen a la venta no anhaden nada, solo tienen un nuevo envase y salen mas caros. Por ejemplo, los nuevos medicamentos para el colesterol pueden reducir sus niveles en sangre en una semana en vez de dos, como los de antes. Pero lo importante es que el tratamiento para combatirlo se sostenga en el tiempo y no dure una semana, por eso es clave que el acceso a la medicina pueda tener mas bajo costo para que todos accedan a ella y no que se venda mas caro algo que no trae realmente nuevos  beneficios.
-Cual es el peor riesgo de la mercantilizacion de la salud?
-No poder garantizarles a los mas necesitados de medicamentos el acceso a  ellos. La medicina termina siendo una garantia de desigualdad y no de derecho. Por otro lado, al primar sobre los medicamentos y buscar exacerbar las ventas, no se tienen en cuenta los estilos de vida que son claves para el tratamiento. La diabetes es un claro ejemplo: hay estudios que dicen que si uno le da a un paciente un seguimiento durante seis meses, la diabetes desaparece. Pero sin ese nivel de compromiso con el paciente, los medicos y 
laboratorios lo condenan a ser tratado durante anhos con un medicamento que no es la solucion definitiva. Lo mismo ocurre con la hipertension, donde los medicamentos que se vendian en los 80 son completamente efectivos. Entonces lo que hizo el mercado es bajar el nivel de hipertension que se considera riesgoso para que haya mas clientes para sus remedios. Por otro lado, en el 60% de las personas se da una fenomeno relacionado con la perdida de constancia en la toma de un remedio. Los pacientes se cansan, entonces dejan de medicarse, y cuando el problema les vuelve a aparecer, tienen que 
consumir una droga mas efectiva en el corto plazo. Asi se genera un circulo vicioso donde regularmente hay que volver a tomar una pastilla para bajar la presion, en vez de hacer un tratamiento duradero y efectivo, que seria menos redituable.
Sigue 
- Como cambio el sistema de salud luego de que el mercado triunfo?
- La logica es igual en todo el mundo. Los medicos solo buscan multiplicar la cantidad de medicamentos y de tratamientos que les dan a los pacientes para generar mas ingresos. La medicina se ha transformado en una disciplina que se preocupa por transformar el desenvolvimiento natural de una enfermedad para obtener mas beneficios economicos, haciendo que los problemas sean siempre cronicos. En el plano de la cardiologia, se han desarrollado en los ultimos 20 anhos herramientas para modificar la mortalidad que provoca el infarto, pero siempre de una perspectiva de corto plazo, que es el nuevo foco de estudio de los medicos. Entonces, se podria decir que estamos ante 
una medicina que produce una separacion entre el objetivo de un tratamiento y los resultados que se obtienen por el. A nadie le importa saber si son efectivos en el largo plazo; solo si traen soluciones inmediatas. Las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, se podrian prevenir con proyectos a mediano o largo plazo. Pero los tratamientos hacen foco en soluciones rapidas. No se esta viendo cual es el verdadero peso dentro de la historia natural de una enfermedad. Un infarto no es un episodio aislado y fragmentado como se lo trata hoy, sino un problema que debe solucionarse de 
forma sostenida en el tiempo para poder prevenirlo, evaluar sus factores de riesgo, etc. La medicina suele perder de vista la verdadera enfermedad y toda su genesis por fragmentar los analisis y los tratamientos en sus momentos especificos.

- Eso es culpa del mercado.
- Claro, porque hay una presion que busca someter la medicina a su logica. Entonces hay que buscar soluciones que se puedan medir en el corto plazo y que tengan resultados concretos para garantizar una multiplicacion de las ganancias y del beneficio. Para el sistema de salud es mucho mas costoso y lleva mucho mas tiempo garantizar un seguimiento de una enfermedad que controlar eventos aislados y dar soluciones EFimeras. Los cardiologos suelen concentrase en atender solo eventos graves como el infarto en si, pero no en realizar un seguimiento profundo que va mucho mas alla que diagnosticar que debe hacer un paciente y que no. El estres, la diabetes y la mala 
alimentacion son todos factores de riesgo que pueden desembocar en otro infarto y requieren una atencion continua por parte del medico. Lo que suele pasar es que despues de que le da el alta, no lo vuelve a ver mas. Por otro lado, la medicina se concentra donde los recursos tecnologicos estan mas disponibles, es decir, en los centros de salud de las grandes ciudades y nadie se preocupa por reconocer que solo una parte de la poblacion puede tener acceso a la salud. Ese problema no es solo argentino, en los Estados Unidos e Inglaterra suceden las mismas cosas. Hay una proporcionalidad 
inversa entre el desarrollo de nuevas tecnologias de la salud y el acceso por parte de la poblacion. En el fondo, es todo un problema cultural.
- Cual es su vision sobre Remediar, el plan oficial argentino de distribucion de medicamentos?
- Creo que es una trampa para el sistema de salud pública, porque se concentra en un sector aislado de la poblacion y no se preocupa por ofrecer una continuidad del tratamiento para los que mas necesitan. Como dice su nombre, es un remedio para una accion de emergencia que deberia transformarse en un plan nacional de salud pública, que apunte a las poblaciones en riesgo, y no a dar medicamentos en exceso a los que no tienen necesidad de consumirlos, postergando a los realmente enfermos. Inicialmente 
fue concebido como un plan para enfrentar la crisis del 2000, cuando el Estado no tenia recursos. El problema de fondo es que Remediar contempla mucha informacion relativa a cuantos medicamentos se dan, pero no registra nada sobre como se administran y cuales son los tratamientos apropiados para cada patologia. Entonces no se acerca en lo absoluto a una politica de salud publica, solo a un plan de distribucion de medicamentos. Los ancianos, por ejemplo, necesitan un seguimiento minucioso de los factores de riesgo de su alud, pero en Remediar este tipo de informacion esta faltando en los datos estadisticos. El Estado no puede saber quienes son ni donde estan los pacientes para atenderlos como debe ser.
- Por que suele sostener que esta prohibido investigar?
- Porque los laboratorios han logrado concentrar todas la investigaciones, creando reglas para garantizar la calidad de los estudios. Si a alguien le interesara realizar una investigacion independiente, no tendria donde conseguir fondos y los gobiernos de los paises en desarrollo no cuentan con un presupuesto para la investigacion medica suficiente. Por eso, los estudios que se hacen en forma privada solo se orientan a mejorar los remedios para ganar mas dinero y no en garantizar el acceso universal a la 
salud pública. Menos del 15% de las investigaciones de salud en el mundo reciben el respaldo del Estado; esto lo único que hace es boicotear la investigacion. 

Sobremedicacion sin control
- Suele decirse que hoy los remedios se venden como caramelos en los 
quioscos. Que opina de la venta de medicamentos en establecimientos no 
autorizados?
- Creo que hay claramente una falta de control que se repite en todo el mundo. Es una situacion tipica en EE.UU. y tiene que ver con que los mecanismos del mercado transforman a las personas en clientes del sistema de salud. Con la venta sin control de antidepresivos, por ejemplo, no se ataca el problema de fondo de la depresion, solo se distribuyen mas medicamentos y se gana mas dinero. Los laboratorios lograron convertir el malestar general que hay en la sociedad industrial en una enfermedad cronica como la depresion, algo que los ayuda a vender. De hecho, hace anhos que lograron modificar las indicaciones y ahora los antidepresivos no solo se prescriben 
para personas enfermas con tendencia al suicidio sino a cualquiera que tenga una ansiedad generalizada. Hoy, los medicamentos que tienen efectos sobre los estilos de vida son cada vez mas un gran negocio para los que fabrican remedios y su objetivo es que este la mayor cantidad de gente enferma durante mayor tiempo. Se sabe que muchos laboratorios estan todo el tiempo creando nuevas enfermedades para poder ampliar los mercados. Un ejemplo de esto es la famosa hiperactividad de los ninhos o deficit de atencion. Nunca se medico, pero como los laboratorios lanzaron un remedio que no tiene efectos muy indeseables, las mamas salieron corriendo a comprarselos. En 
EE.UU. varios laboratorios tuvieron que esconder los resultados de un estudio que demuestra que algunos de sus antidepresivos generan el efecto contrario al esperado en ninhos y adolescentes: aumentan la posibilidad de tener ideas suicidas.
- Cuales serian otros ejemplos?
-El tratamiento de la demencia senil en ancianos. Los medicamentos que hay no ayudan en nada y no terminan con la enfermedad, solo de vez en cuando los despiertan un poco. La contrapartida es un aumento enorme en las ventas. Los trastornos sexuales son otro gran mercado. Por ejemplo, muchos jovenes toman hoy Viagra en la primera cita: es una locura y, sobre todo, porque no les hace nada. Muchos medicos recetan tambien una droga similar a las mujeres cuando se quejan de no haber tenido sexo al menos dos veces en los últimos tres meses. Eso no es serio. Hace poco escuche algo sobre una nueva enfermedad: "el sindrome de las piernas inquietas". Si uno de vez en cuando 
mueve las piernas por nervios, puede tomar un nuevo remedio que actúa como 
placebo. Es como si fuera un chiste, pero es increible la cantidad de enfermedades que se inventan para ganar mas dinero.

Los doctores, sin tiempo
- Como analiza la atencion en los consultorios donde los medicos "despachan" 
a los pacientes como si fueran clientes?
- Se calcula que para ayudar a un paciente e informarle sobre la estrategia que debe llevar para seguir un tratamiento determinado y curarse como debe ser, se requiere cerca de una hora. Si un medico tiene solo 10 minutos para atender, los pacientes se van mal informados del consultorio y no saben mas que lo el doctor prescribe en su receta. Esto se intensifica mas cuando la atencion se da en centros de salud públicos, donde un medico nunca puede ayudar a que un paciente cambie un estilo de vida, algo que es necesario para sobrellevar un tratamiento y mejorar de una vez por todas su salud.
- Y la Argentina?
- Ese es claramente el problema que se da en paises como este, porque los habitantes apenas pueden preocuparse por su supervivencia sin modificar las conductas culturales que los enferman (como comer sano). Esto genera una situacion de incertidumbre en el sistema de salud porque no se sabe si las inversiones estan bien concentradas. A donde hay que apostar? A los tratamientos a corto plazo que no sirven para un correcto tratamiento de la salud pero que dan soluciones rapidas, o en el largo plazo que es muy 
dificil de practicar por los recursos escasos.

Curriculum vitae
* Gianni Tognoni es italiano y tiene 65 anhos. Esta considerado uno de los medicos especializados en Politicas sanitarias mas importantes del mundo. Es doctor en Filosofia y Medicina.
* Cardiologo, tambien es un referente internacional en farmacologia y epidemiologia. Es asesor permanente de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS).
* Actualmente dirige el Instituto Mario Neri Sud en Roma, uno de los centros de investigacion clinica mas prestigiosos, donde se realizan estudios de forma independiente a la industria farmaceutica.
* Es secretario general del Tribunal Permanente de los Pueblos (Fundacion Lelio Basso), institucion que juzga delitos contra los derechos humanos, en la que participa Gabriel Garcia Marquez, entre otros.

Saludos,

Martin

Martin Canas
GAPURMED
La Plata 
(Argentina)
macanas@netverk.com.ar