[e-farmacos] Protocolos de uso de ansioliticos y antidepresivos (cont.)

["Vilaseca, Jordi" <16730jvc@comb.es>]

Apreciada Graciela:

En Atencion Primaria la Sociedad Espanhola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), a la que pertenecen 18.000 medicos de familia, propone el uso de estos farmacos priorizandolos (como cualquier otro farmaco) según eficacia, seguridad, experiencia de uso y precio. Asi, en la Guia Terapeutica en Atencion Primaria Basada en la Evidencia, 2ª edicion, actualizada en diciembre 2005, propone para la depresion, la ansiedad y el insomnio, los siguientes tratamientos.Tambien hace propuestas, siguiendo escrupulosamente los criterios antes mencionados, para la agresividad y agitacion psicomotriz, distimia, fobia social, trastorno adaptativo y trastorno de panico y crisis de angustia.

No te muestro las medidas no farmacologicas por las limitaciones propias de este e-mail.

Cordialmente,

Jordi Vilaseca
Medico de Familia

Depresion mayor
Tratamiento de eleccion
fluoxetina Dosis adulto: 20-80 mg/24 h vo Grado de Recomendacion (GR) A o paroxetina Dosis adulto: 20-40 mg/24 h vo GR A
o nortriptilina Dosis adulto: 75-100 mg/d (max 150) vo GR A

Circunstancias modificantes
No mejoria con el tto. de eleccion escogido:
Cambiar a otro antidepresivo del tto. de eleccion

Depresion con ansiedad paroxetina
 Dosis adulto: 20-40 mg/d vo GR A
Depresion con inhibicion fluoxetina
 Dosis adulto: 10-40 mg/d vo

Observaciones
Cuando un paciente ha recibido tratamiento farmacologico y este ha sido eficaz, siempre se escogera el mismo. Si no ha existido tratamiento previo, la eleccion del antidepresivo se basara en el perfil farmacologico y de efectos secundarios. En ancianos se utilizaran dosis iniciales mas bajas (mitad o un tercio de las habituales). En pacientes con enfermedades organicas asociadas, son de eleccion los ISRS. El tratamiento se mantendra un minimo de 6 sem antes de considerar ineficaz el farmaco. En un primer episodio se aconseja mantener el tratamiento durante 6 m despues de la recuperacion clinica. En caso de tres recurrencias, valorar el tratamiento indefinido. En caso de fracaso, se tendria que revisar el diagnostico y la adherencia, considerar un cambio de medicamento (a otro cualquiera), y revisar los factores contributivos (comorbilidad, alcohol), y si hay mas de dos fracasos, remitir al especialista. Con respecto a las interacciones, aunque fluoxetina y paroxetina inhiban la accion del citocromo P4502D6 y se ha dicho que esta inhibicion podria ser diferente para los distintos ISRS, las implicaciones clinicas de estas diferencias no estan claras. No existe informacion adecuada que haga que citalopram sea de eleccion en ancianos o que venlafaxina sea mas eficaz cuando otro antidepresivo haya fracasado. Los
 intensos sintomas de abstinencia asociados al uso de venlafaxina pueden manifestarse al saltarse tan solo una dosis. Recientemente se ha tenido conocimiento de casos de ideacion suicida en ninhos y adolescentes con depresion tratados con paroxetina. Aunque ninguno de los ISRS disponibles en Espanha tiene autorizada la indicacion en el tratamiento de la depresion en ninhos y adolescentes, los datos disponibles sugieren que estos medicamentos son prescritos a este grupo de poblacion. Por todo ello el Comite de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Espanhola de Medicamentos y Productos Sanitarios recuerda que los ISRS no deben ser utilizados en el tratamiento de la depresion en ninhos y adolescentes, por la asociacion detectada entre ISRS y suicidio en estos pacientes, aunque hay estudios que sugieren que la fluoxetina seria mas segura en ellos. Se ha informado de sindrome de abstinencia neonatal caracterizado por convulsiones, llanto anormal, temblores, por lo que se recomienda retirar los ISRS durante el tercer trimestre de embarazo cuando sea posible.

Ansiedad generalizada
 Tratamiento de eleccion
 diazepam Dosis adulto: 5-10 mg/8 h vo GR B
o lorazepam Dosis adulto: 1-10 mg/24 h vo en 2-4 tomas GR C

Circunstancias modificantes
 Hepatopatias lorazepam
Dosis adulto: 1-10 mg/24 h vo GR C

 Observaciones
Debido a su alto poder adictivo, utilizar las benzodiazepinas el menor tiempo posible. Recordar que en los ancianos son causas de caidas. Evitar las benzodiazepinas en pacientes con antecedentes de adiccion a drogas y/o alcohol. Recomendar a los pacientes que tomen la primera dosis en casa. En casos moderados-graves asociar antidepresivos (paroxetina 20mg/d vo).

 Insomnio
Tratamiento de eleccion
Medidas de higiene del suenho

Circunstancias modificantes
Insomnio refractario a otras medidas. Insomnio de mantenimiento
lormetazepam
Dosis adulto: 1-2 mg/24 h vo GR A
Ancianos. Insuficiencia hepatica
lorazepam
Dosis adulto: 0,5-1 mg/24 h vo GR B