[e-farmacos] Retiro del mercado de vioxx (rofecoxib) (cont.)

["Laporte, Joan-Ramon" <jrl@icf.uab.es>]

Estimados colisteros,

Agradezco los comentarios de Aida Rey y Francisco Rossi, asi como los mensajes recibidos en el dia de ayer de colegas de Argentina y de Espanha.

Concuerdo con los comentarios de Rossi y quisiera anhadirles una perspectiva farmacoepidemiologica. Segun la Nota Informativa distribuida en el dia de ayer por la Agencia Espanhola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), en el ensayo APPROVe (que es el que se dice que ha conducido a la decision de la companhia de retirar el farmaco), la incidencia de infarto e ictus fue de 15 por 1.000 pacientes-anho en el grupo tratado, comparado con 7,5/1.000 pacientes-anho en el grupo control (placebo). Por lo tanto, el incremento del riesgo, es decir, el numero adicional de casos atribuibles a rofecoxib, fue de 7,5 por 1.000 pacientes-anho. La misma Nota informa que se calcula que en Espanha habia entre 70.000 y 100.000 pacientes tratados, cifra que, comparada a otras que se han publicado en el dia de hoy, bien pudiera corresponder o parecerse a la del numero real de pacientes-anho en Espanha. Si los resultados del ensayo APPROVe son extrapolables a nuestra poblacion (y dudo que lo sean de
 l todo, pero no puedo decir si por mas o por menos), esto se traduciria en 525 a 750 casos de infarto o ictus atribuibles a rofecoxib por cada anho en que el farmaco ha permanecido en el mercado farmaceutico espanhol (desde 1999). El consumo de este farmaco habia disminuido sensiblemente en los ultimos dos anhos, por lo que es de suponer que fue mas alto en 2001 y 2002. Si estas cifras son ciertas (o aunque solo lo sea el orden de magnitud), se trata de una verdadera tragedia de origen farmacologico. Las dimensiones a escala planetaria deben ser enormes, vistas las cifras que cita Rossi.

El jardinero fiel y las multiples historias sobre companhias multinacionales farmaceuticas en la globalizacion son la consecuencia logica del sistema en el que se desenvuelven el desarrollo, fabricacion y distribucion de medicamentos en la actualidad, y de la situacion limite a la que ha llegado este sistema. La OMC y sus mecanismos han contribuido a globalizar el mercado potencial de cualquier producto patentable como farmaco. Las fusiones de grandes companhias han dado lugar a companhias con un poder mayor que el de muchos estados. La globalizacion del mercado ha creado unas expectativas enormes para cualquier blockbuster potencial, y eso determina que el animo de lucro favorezca comportamientos inmorales. Como dijo recientemente Garattini, la industria farmaceutica ha perdido su alma medica.

Mas alla de estas consideraciones, como ciudadano tambien me importa saber quien nos protege. Una responsabilidad del estado es proteger a la poblacion, y en particular la responsabilidad de las autoridades reguladoras es proteger la salud en relacion con el uso de medicamentos (maximizando la efectividad y minimizando los riesgos).

 Como se puede haber transigido con la cantidad de pruebas que existian desde hacia tiempo sobre la toxicidad de este farmaco? (Y no es el unico, supongo).
 Quien va a indemnizar a las victimas o a sus familiares?
 Quien va a indemnizar al sistema de salud por el gasto en el cuidado de estos pacientes? 
 Una companhia que habia sido repetidamente advertida por la FDA de promocion sesgada de rofecoxib, sobre todo en el sentido de que minimizaba los riesgos cardiovasculares, deberia devolver el coste de los medicamentos a los usuarios o al sistema de salud? 
Y si ello no es posible,  como desarrollar mecanismos y legislaciones que protejan a la poblacion de manera efectiva y que garanticen una indemnizacion en caso de danho?  Como exigir a nuestros estados que nos protejan?

Es preciso recuperar el verdadero sentido etico de la medicina, autonomo de los intereses del mercado (aunque colaborando con el mercado, pero con iniciativa). Es preciso reformar la concepcion y la legislacion y normativa del desarrollo de farmacos, que debe incorporar mecanismos de recompensa de la verdadera innovacion terapeutica. Llama la atencion en la nota de la FDA, que en su punto 10 se pregunta si el proceso de revision rapida de solicitudes de comercializacion da lugar a la comercializacion de farmacos mas peligrosos. Naturalmente, ella misma se contesta que no, que rofecoxib fue revisado en solo seis meses "porque constituia una ventaja terapeutica significativa sobre alternativas ya disponibles". Cualquiera que examinara con algo de atencion las bases bioquimicas y fisiologicas de la moda de la inhibicion selectiva de la COX-2 se podia dar cuenta de que no habia mas que hipotesis, que debian ser confirmadas en la practica real.

Los organismos, sociedades cientificas y centenares de personas individuales que se solidarizaron con el Butlleti Groc cuandoMSD interpuso su demanda en Espanha, lo hicieron sobre todo porque defendian la libertad deexpresion. No se discutiatanto la toxicidad cardiovascular de rofecoxib, sino sobre todo el derecho ainformar desde un punto de vista diferente del de la companhia. En aquella ocasion muchos nos dimos cuenta de que laexpresion "pensamiento unico" no solo se refiere a concepcionesgenerales sobre como debe ser el mundo, sino tambien -y sobre todo- acuestiones muy concretas que afectan muy directamente a nuestra actividad profesional.MSD pretendia que solo habia una version de los hallazgos del ensayo VIGOR y otros.

Cuando MSD demando al Butlleti Groc, este acababa de perder elfinanciamiento del anterior Gobierno de la Generalitat de Catalunha,debido a su posicion en defensa de los pacientes y de la poblacion, eindependiente de los intereses del mercado. Nosotros esperamos que elnuevo Gobierno se de cuenta de la importancia de la informacionindependiente para prevenir la salud publica y para orientar a losmedicos en la eleccion adecuada de los tratamientos.

Lo que ha ocurrido plantea muchas otras preguntas.

 Es realmente cierto que MSD retiro espontaneamente el farmaco? Probablemente si. Pero probablemente no sea menos cierto que la FDA habia amenazado con un "black box warning" sobre seguridad cardiovascular, y que MSD decidio poner en escena una retirada voluntaria.

 Es cierto que Merck mantuvo la retirada de rofecoxib del mercado en secreto para todas las agencias reguladoras del mundo excepto la FDA, que lo conocia desde tres dias antes?  Y si lo es, por que alguna agencia ha informado que el rofecoxib es retirado "de comun acuerdo"?

 Tampoco se con seguridad que va a hacer Merck con la promocion de etoricoxib, "nuevo" inhibidor selectivo de la COX-2, con una vida media de mas de 20 horas (y por tanto con mayores riesgos a priori de todos los efectos indeseados de tipo A de los AINE). Por supuesto, la patente de etoricoxib tiene mas vida por delante que la de rofecoxib.  El dinero dedicado a mercadotecnia podra borrar la memoria?  De quien depende que no sea asi?

Joan-Ramon Laporte
Fundacion ICF
(Barcelona)