[e-farmacos] Uso de dipirona en Mendoza, Argentina

["Elias, Pablo A" <pelias@lanet.com.ar>]

E-farmacos: Uso de dipirona en Mendoza, Argentina
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Estimada Dra. Indira Credidio,

Tengo entendido que recientemente en vuestro pais,  Panama, se han
producido muertes atribuibles al uso de dipirona. Me parece altamente
necesario poner en su conocimiento, y en el de mis colegas del foro, una
serie de acotaciones fundamentadas que deben llevarnos a tomar con
responsabilidad el indiscriminado uso del metamizol por parte de los
prescriptores de algunos paises.

En mi caracter de Profesor Titular de la Ca tedra de Farmacologia y
Terapeutica de la Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional de
Cuyo, he debido investigar este tema,  formando  parte de la Comision
Asesora de Medicamentos del Ministerio de Desarrollo Social y Salud del
Gobierno de la Provincia de Mendoza, Republica Argentina, cargo que
cumplo ad-honorem, y en el que he sido designado por la Universidad
Nacional de Cuyo, cumpliendo con el mandato de la ley provincial nº
5897.

Con fecha 7 de mayo de 1999, y por Resolucion nº 968 del Ministerio de
Desarrollo Social y Salud del Gobierno de la Provincia de Mendoza,
Republica Argentina, se dispuso enviar para su estudio  el proyecto del
Formulario Terapeutico Provincial  de drogas, medicamentos e insumos 
(FOTIP) y dar vista del mismo a los efectores del sistema de salud con
capacidad de ana lisis.
La dipirona o metamizol, fue excluida en todas sus formas orales del
FOTIP,  en las reuniones de la Comisiones  ampliadas de
Farmacovigilancia, Comision de Expertos y en las reuniones de la
Comision Asesora de Medicamentos. Dicha droga, en sus formas orales, no
forma parte ya del formulario terapeutico, y solamente ha quedado
incluida  la forma inyectable, para uso restringido y protocolizado,
para los casos de hiperpirexia maligna, o para aquellos casos
excepcionales en que otras alternativas farmacoterapeuticas mas
racionales  no hayan producido el  efecto buscado, y en un ana lisis de
la ecuacion riesgo beneficio indicaren que deberia ser usada.

Durante los primeros meses de 1993, comunique a las autoridades
sanitarias nacionales de la Argentina y de la provincia de Mendoza,  mi
casuistica de investigacion clinica acerca de efectos secundarios
atribuibles a dipirona (agranulocitosis y vasculitis) en una poblacion
de pacientes de demanda esponta nea odontologica de la Provincia de
Mendoza.Sobre una muestra de 4589 pacientes, hubieron dos
agranulocitosis y once cuadros de vasculitis que comprometieron en
algunos casos la vida del paciente. Resultados que teoricamente deberian
estar disponibles por parte del sistema de farmacovigilancia y
sugestivamente no lo estaban,  casos que tambien en numerosos congresos,
simposios, cursos, foros de discusion , etc,  siempre hice publicos.

Un argumento inapelable (y que no debemos olvidar) es  que el propio
laboratorio productor de la dipirona,  Hoechst Marion Roussel AB en
coordinacion con la Agencia Sueca de Productos Medicos
(Läkemedelsverket), ha prohibido la venta publica de Novalgin en Suecia
a partir del 28 de abril de 1999. El medicamento fue retirado de todas
las dependencias farmaceuticas,  salas hospitalarias y consultorios
medicos. La decision se debe a que desde 1996 se ha reportado
agranulocitosis,  en relacion con este preparado,  en mayor frecuencia
de lo esperado. La Agencia de Productos Medicos de Suecia  dictamino que
la incidencia actual de esta reaccion toxica es de 1/1700." (Anders
Nilsson,  docente.Jefe Medico-Lab. HoechstServicio Publico de Hoechst
Marion Roussel AB,  por el telefono: 46 (20)-467 467).
(Como Ud. vera , las cifras de Suecia son muy parecidas a las de mi
casuistica).

En la faz de la investigacion cientifica,  en todos los foros
cientificos independientes hay rigurosos reportes exahustivos de efectos
toxicos potencialmente fatales atribuibles a la dipirona, que han
llevado a que la droga este prohibida en los Estados Unidos de
Norteamerica y la mayoria de los paises con rigurosos sistemas de
farmacovigilancia desde hace mas de veinticinco anhos.

La propia Organizacion Mundial de la Salud, cita como ejemplo de
prescripcion irracional a "la persistencia en el uso de dipirona en
America del Sur y Africa, , a pesar de las reacciones toxicas
potencialmente fatales y los analgesicos alternativos fa cilmente
disponibles".(Management Sciencies for Health-El Suministro de
Medicamentos, cap.V.A, pa g. 428-1981). No existen textos caracterizados
de Farmacologia  de habla inglesa y/o castellana, que propongan el uso
de la dipirona como analgesico, y desalientan su uso por las mismas
razones antes apuntadas.

En Alemania, paìs de origen de la droga, su uso esta  severamente
restringido a indicaciones puntualizadas: a) dolor severo  agudo debido
a trauma o cirugia, b) dolor  de colico,  c) dolor  de ca ncer u otro
dolor severo agudo o cronico,  pero unico si otras alternativas
terapeuticas han fracasado o esta n contraindicadas,  d)hiperpirexia
severa,  cuando las otras medidas han fracasado. El  prescriptor que en
Alemania use dipirona fuera de las indicaciones para las que ha sido
aprobados sera  legalmente responsable,  en casos de que se sospeche
danho inducido por la droga.  La carga esta  sobre el medico,  no el
paciente,  para probar que la eleccion terapeutica era apropiada. (Prof
Dr. P.S. Schonhofer-Institute of Clinical Pharmacology ZKH
Sankt-Jorgen-Strasse-D-28205 Bremen, Germany
e-mail:klin.pharm@zkhstjuergen.bremen.de)
La dipirona es un compuesto altamente immunogenico.  Lo que no solamente
ocasiona las reacciones en la medula osea , sino tambien un amplio
espectro de severas enfermedades immunogenicas incluyendo nefritis
intersticial,  hepatitis, alveolitis,  y neumonitis asi como tambien
enfermedades severas de piel  tal como Lyell o Stevens-Johnson de
sindrome (A.T.I. Arzneimittelinformation:  Vom Verdacht zur Diagnose, 
2. Aufl., S. 5-14. Berlin 1998.).
Segun casuisticas de Alemania, la dipirona frecuentemente ocasiona
vasculitis que clinicamente se presenta como choque - sindrome de
iniciacion aguda o demorada.  Los datos de reacciones basadas reacciones
adversas de la droga en el sistema hospitalario controlado sugieren que
- choque inducido por dipirona de reacciones del vasculitis tipo ocurren
10 veces mas frecuentemente que agranulocitosis.  La mortalidad de esta
reaccion aparece para estar sobre 30-50 % en estos pacientes: y en estos
casos las medidas de la  la sustitucion de volumen y vasoconstrictor
fracasan para levantar la  presion sanguinea debido a la destruccion de
las celulas del endotelio  vascular por vasculitis por hipersensibilidad
inducida  por dipirona - .Esta dimension de los riesgos inducida por
dipirona no es ni publicada ni discutida por productores o los usuarios
(.  Gericke D. Editorial: Eindrucksvolles Comeback.  Munch.med.Wschr.
1997;),  aunque la informacion esta  disponible sobre los riesgos altos
para muchas enfermedades immunogenicas adema s de agranulocitosis
((A.T.I. Arzneimittelinformation:  Vom  Verdacht zur Diagnose, 2.
Aufl.,  S. 5-14. Berlin 1998.).
Estas cifras de Alemania tambien coinciden con las de mis hallazgos.

Por mis posturas cientificas publicas en torno a la dipirona, son
numerosas las presiones de todo tipo que he recibido por parte de los
interesados en mantener el negocio economico que significa la venta de
dipirona en la Argentina.

Espero que este tipo de maniobras no obstaculicen el juicio
rigurosamente transparente y cientifico que deben observar las
autoridades sanitarias de ese querido pais latinoamericano.

Reciba Ud. un cordial saludo.

Dr. Pablo Adolfo Elias
Profesor Titular Efectivo
Ca tedra de Farmacologia y Terapeutica
Fac. Odont.Universidad Nacional de Cuyo
Mendoza-Argentina
pelias@raiz.uncu.edu.ar




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