[e-farmacos] Enfermedades respiratorias y paises EVD

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E-farmacos: Enfermedades respiratorias y paises EVD
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN PAISES EN VIAS DE
DESARROLLO
El mejor empleo de los recursos disponibles y los
programas 
internacionales de manejo contribuiran con una mejor
atencion de pacientes con patologias respiratorias
cronicas, quienes representan un enorme impacto
economico y medico en el area de salud publica.
Bulletin of the World Health Organization
79(10):971-979, 2001
Aït Khaled N, Enarson D y Bousquet J.

Chronic respiratory diseases in developing countries:
the burden and 
strategies for prevention and management Enfermedades
Respiratorias Cronicas en Paises en Vias de
Desarrollo: Impacto y Estrategias para la Prevencion y
Tratamiento

Introduccion

Las enfermedades respiratorias cronicas representan un
problema 
importante en el area de salud publica por su
frecuencia e impacto economico, tanto en los paises
desarrollados como en aquellos en vias de desarrollo.
En los paises no industrializados, asi como tambien en
los grupos mas pobres de los industrializados, el
problema reviste trascendencia. En paises no
desarrollados se agrega, ademas, la situacion de bajos
recursos. En el trabajo, los autores analizan el
impacto de estas enfermedades y las estrategias para
optimizar su manejo. 

Prevalencia y distribucion de las enfermedades
respiratorias crónicas  
En 1990, la Organizacion Mundial de la Salud (OMS)
estimo la prevalencia de la enfermedad pulmonar
obstructiva cronica (EPOC) en 9.33 por mil hombres y
en 7.33 por cada mil mujeres. La prevalencia fue mas
alta en los paises industrializados, con excepcion de
China; en el Africa sub-sahariana se constatan tasas
de prevalencia particularmente elevadas.
En los paises con un nivel de ingreso promedio, la
EPOC es cada vez un 
problema mas importante de salud publica. Sin embargo,
es probable que 
la verdadera prevalencia este subestimada ya que no se
la diagnostica 
hasta que es clinicamente evidente, en un estadio
avanzado. La EPOC 
afecta mas a hombres que a mujeres, habitualmente
surge despues de los 45 anhos y la frecuencia aumenta
en relacion directa con la edad. El 
tabaquismo es el principal factor de riesgo de EPOC y
es responsable de mas del 75% de los casos. No
obstante, otros factores ambientales tambien
participan. De hecho, algunos estudios, por ejemplo en
Africa, revelaron  que la EPOC se asocia con el grado
de polucion laboral y con la polucion domestica.
El indice de tabaquismo esta aumentando en todo el
mundo en vias de 
desarrollo. Entre 1985 y 1990, el indice se elevo en
un 3.4% y se estimo un incremento de un 2.7% hacia
fines del 2000. En Africa, el consumo de tabaco es
cada vez mas alto en virtud de las campanhas mas
agresivas de comercializacion que impactan,
fundamentalmente, en hombres y ninhos. De no
revertirse esta situacion, en breve Africa sera uno de
los continentes con mayor prevalencia de tabaquismo,
comentan los expertos.
Algunas de las modificaciones en la prevalencia de
EPOC pueden 
explicarse por los cambios en la expectativa de vida,
la cual varia de un pais a otro y por la distribucion
de la poblacion por edades (por ejemplo, porcentaje de
adultos).
En 1986, la Union Internacional Contra la Tuberculosis
y las 
Enfermedades Pulmonares (IUATDL) estructuro un
cuestionario para ser usado en estudios
epidemiologicos de asma. La primera investigacion que
empleo dicho instrumento detecto una variacion
sustancial en la prevalencia de asma de un centro a
otro, aun en el mismo pais (en el estudio participaron
adultos de 20 a 44 anhos, de 48 centros de 22 paises).
En anhos mas reciente se disenho un protocolo
estandarizado para el Estudio Internacional de Asma y
Alergias en la Ninhez, con el cual se calculo la
prevalencia acumulada de asma entre los 13 y 14 anhos,
en 155 centros de 58 paises. 
Aunque la enfermedad es mas comun en los paises
industrializados, desde 1998 la frecuencia se ha
incrementado notablemente en America Latina y Africa.
Los principales factores de riesgo de asma son la
exposicion a acaros del polvo domestico, polenes,
mascotas hogarenhas, infecciones respiratorias y
factores geneticos, entre otros. El asma es mas
prevalente en areas urbanas y en adultos jovenes,
particularmente varones. Es mas comun en ninhos que
adultos y, desde 1960, la prevalencia de asma en la
ninhez aumento entre un 6% y un 10% anual y mucho mas
en minorias raciales y en las comunidades con menores
recursos de los Estados Unidos.

Evaluacion del impacto de las enfermedades
respiratorias cronicas

El impacto economico de las enfermedades, lesiones y
factores de riesgo se ha calculado, recientemente, en
terminos de anhos de vida ajustados segun incapacidad
(DALY). El abordaje DALY se basa en principios
economicos y eticos y puede ser de utilidad para
establecer las estrategias asociadas con mejor
relacion riesgo/beneficio. Sin embargo, anhaden los
especialistas, esta medicion no es util para valorar
el impacto en terminos de incapacidad. Mas aun, el
abordaje no resuelve los problemas que tienen que ver
con la prioridad y distribucion de los recursos.
No obstante, en el caso de las enfermedades
respiratorias puede ser de 
ayuda. Mediante el, en 1999, se estimo que estas
patologias representaban el 15% del impacto atribuible
a enfermedad: la  enfermedad asmatica, EPOC y
tuberculosis contribuian con el 0.9%, 2.7% y 2.3%,
respectivamente.

Mortalidad, morbilidad y pobreza

Si bien la EPOC se asocia con pobreza, es menos
frecuente en los paises en vias de desarrollo por el
menor consumo del tabaco. En Africa, la prevalencia de
EPOC en pacientes internados oscila entre un 2.7% en
Guinea a un 14% en Morocco. Sin embargo, se estima que
la mortalidad y morbilidad aumentaran en todo el
mundo.
El indice de mortalidad por asma, entre 1985 y 1987,
oscilo entre 2 por 100 mil habitantes en China y los
Estados Unidos a 7 cada cien mil 
habitantes en Nueva Zelanda y a mas de 9 cada 100 mil
personas en Alemania. 
Las muertes ocurrieron fundamentalmente en personas
jovenes y, en el 
50% al 60% de los casos, se registraron en el
domicilio de los enfermos. 
Habitualmente el paciente estaba subdiagnosticado y
subtratado antes 
del ataque fatal de asma.
Desde 1990, la mortalidad por asma tendio a mantenerse
e, incluso, 
disminuir en los paises industrializados a pesar de la
mayor prevalencia de asma. El fenomeno probablemente
sea atribuible al mayor uso de medicación
antiinflamatoria, como esteroides inhalados.

Costos economicos y financieros de las enfermedades
respiratorias 
cronicas

La competencia por recursos limitados hace cada vez
mas frecuente el 
analisis de los costos asociados con estrategias
particulares de manejo.
Desafortunadamente no hay informacion disponible en la
mayoria de los 
paises subdesarrollados, por lo que debe adaptarse la
evidencia 
disponible de los paises industrializados. Si bien el
impacto economico de las enfermedades respiratorias
oscila marcadamente de un pais a otro, se estima que,
en todos los casos, representa un porcentaje
importante de los gastos destinados a salud. Asimismo,
se considera que entre el 80% y el 90% de los recursos
destinados al tratamiento de la enfermedad asmatica
solo se distribuye en el
10% de los pacientes portadores de patologia mas
grave. Mas aun, los 
costos se incrementan notablemente en individuos que
padecen, ademas, 
rinitis alergica. No obstante, el gasto total puede
reducirse 
considerablemente si se tienen en cuenta algunas
consideraciones particulares. La introduccion de los
esteroides inhalatorios en dosis elevadas, en
pacientes con asma grave, se asocio con reduccion del
indice de internacion y del costo total ocasionado por
paciente. De hecho, varios analisis confirmaron la
favorable relacion costo/eficacia de estas drogas.

Estrategias de prevencion y manejo en los paises en
vias de desarrollo

La mayoria de estos paises no dispone de protocolos
estandarizados de 
manejo. Ademas, un porcentaje importante de la
poblacion de America 
Latina, Africa y Asia no tiene, siquiera, la
posibilidad de recibir la 
atencion medica minima. Los objetivos de planes
especiales deben ser la reduccion del impacto de estas
patologias, evitar las muertes evitables y  aumentar
la calidad de vida de los enfermos.
La prevencion debe contemplar fundamentalmente todas
las estrategias 
posibles para reducir el tabaquismo. Entre otras
medidas, los gobiernos deberan aumentar los impuestos
respectivos, generar areas de prohibicion de fumar y
competir con las campanhas industriales promotoras del
tabaquismo. Ya se dispone de herramientas
estandarizadas, publicadas por la IUATDL, disenhadas
para incentivar la interrupcion del habito y el no
inicio. Cabe recordar que la enfermedad respiratoria
cronica es reversible cuando el paciente deja de fumar
antes de la aparicion de la obstruccion bronquial. Sin
embargo, aun despues de este evento, la interrupcion
del habito se asocia con declinacion funcional
respiratoria retardada. 
En los paises industrializados se han propuesto
programas estandarizados de manejo. En terminos
generales, todas las recomendaciones destacan la
necesidad de efectuar un diagnostico preciso y
establecer la gravedad. 
El tratamiento debe incluir una serie de pasos
progresivos segun la 
gravedad del trastorno. Asi, comentan los autores, en
el caso de la 
enfermedad asmatica, el primer abordaje esta
representado por el uso de salbutamol (broncodilatador
de escaso costo). Los esteroides inhalatorios deberian
reservarse para enfermos mas comprometidos y, en este
caso, la beclometasona inhalatoria deberia ser la
primera eleccion. Aunque la oxigenoterapia y la
rehabilitacion a largo plazo estan indicadas en
pacientes con EPOC, habitualmente no estan disponibles
en la mayoria de los paises con bajos ingresos. Otras
medidas, como el uso de antibioticos en forma
periodica, los esteroides orales a largo plazo y los
mucoliticos, deberian ser desterradas. A pesar de
contar con guias especiales, muchas
regiones del mundo de bajos ingresos son incapaces de
implementarlas.
La educacion del enfermo debe adaptarse a su nivel
cultural pero 
siempre centrarse en los objetivos del tratamiento, en
los sintomas de alarma y en evitar los factores
desencadenantes. En caso de existir patologia nasal
asociada con asma, los autores senhalan que la
beclometasona nasal o los antihistaminicos pueden ser
opciones terapeuticas.
En cambio, se considera que ciertas medidas
diagnosticas no son 
recomendables en paises subdesarrollados. Entre ellas,
los autores recuerdan las pruebas cutaneas para el
diagnostico, la medicion de IgE total y especifica,
las pruebas de desafio bronquial y la inmunoterapia.
Discusion y conclusiones

Varios factores obstaculizan la implementacion de
pautas especificas de manejo de las enfermedades
respiratorias en los paises no industrializados. En
muchos de ellos, el costo de las medicaciones
recomendadas -aun las mas accesibles- hace imposible
su uso.
En la medida en que los programas nacionales contra la
tuberculosis se 
desarrollen mejor, sera posible integrar pautas
especiales de 
tratamiento del asma y de otras enfermedades
respiratorias cronicas.
En virtud del enorme impacto asociado con EPOC en los
paises no 
industrializados, los programas antitabaquismo
representan una prioridad. En este sentido, los
organismos gubernamentales y no gubernamentales tienen
un papel esencial. Ademas, cada pais debera adoptar
las pautas generales a las prioridades nacionales.
Las agencias internacionales deberan brindar drogas y
equipamiento 
generico que sean de bajo costo y de gran beneficio.
Por ejemplo, la beclometasona inhalatoria (250 gg) se
ha agregado 
recientemente a la lista de farmacos recomendados por
la OMS. La 
movilizacion de las sociedades profesionales,
organizaciones no gubernamentales y los medios de
comunicacion tambien tienen una enorme responsabilidad
en la prevencion de estas enfermedades,
particularmente a traves de las medidas tendientes a
dejar de fumar, finalizan los autores.
 

Centro de Informacion de Medicamentos Farmaceutico
Colegio de Farmaceuticos de la Provincia de Buenos
Aires
cimf@colfarma.org.ar

[NOTA: Mensaje sin acentos ni caracteres especiales.]
























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