[e-farmacos] Informacion sobre ampicilina benzatinica (cont.)

["Valsecia, Mabel" <mvalsecia@med.unne.edu.ar>]

E-farmacos: Informacion sobre ampicilina benzatinica (cont.) 
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Hola Juan Carlos,

Estos casos los publicamos en la revista de 4Postgrado de la Facultad de
medicina del Nordeste y luego en la revista del Hospital de Ninhos
Ricardo Gutierrez con otros casos mas: (Bologna y Col. Revista Del
Hospital De Ninhos Ricardo Gutierrez de Buenos Aires. Vol. XXVIII -(170)
: 261-267, dic. de 1996)

ALERTA POR REACCIONES NO ALERGICAS GRAVES A PENICILINA BENZATINICA EN EL
NORDESTE ARGENTINO .
Valsecia, M.E.; Malgor L.A.; Ramonda M.N; Zubryzcki F.R.; Godoy G.D.G.
Catedra de Farmacologia. Institu-to de Investigaciones
Biofarmacologicas.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes
(Argentina)

Introduccion
La Catedra de Farmacologia de la Universidad Nacional del Nordeste, en
su caracter de Nodo Regional del Sistema Nacional de Farmacovigilancia
de l ANMAT ha recibido 3 comunicaciones de efectos adversos graves en
relacion con la utilizacion de Penicilina G benzatinica, via
intramuscular. 

Dada la gravedad de las lesiones y a la amplia utilizacion de este
agente en nuestro pais y sobre todo en la re-gion nordeste, la mayoria
de las veces indicado  en ninhos que pudieran tener algun grado de
desnutricion, se hace necesario establecer un alerta y difundir dichas
reacciones en el Sistema de Salud Nacional.

Caso No. 1: Paciente de sexo masculino de 18 meses de edad afectado de
angina,  recibe inyecccion intramuscu-lar de 1.200.000 UI de penicilina
G benzatinica. Inmediatamente despues de la administracion del agente
(10 minutos) se observa cianosis generalizada en todo el miembro
homolateral, y tambien impotencia funcional de los miembros superiores e
inferiores. Perdio la sensibilidad, con hipotonia de ambos miembros
inferiores, que impidieron la marcha normal que nunca fue recuperada. 
Tambien desarrollo descamacisn de la piel de toda la pierna y
posteriormente se formo un absceso, que dejo una cicatriz retractil. La
piel y unhas presentaron altera-ciones troficas. No fijaba ni  sostenia
la cabeza. En pocos dias recupero la fuerza en los miembros superiores,
el sosten cefalico, y el control esfinteriano. Antes de la aplicacion de
penicilina el ninho caminaba normalmente. Concomitantemente habia sido
administrada la vacuna oral Sabin y DPT. Se le realizo valoracion
neurologica y diagnostico diferencial con paralisis flacida (negativo
para Guillain Barre y Poliomielitis). En la electromiografia no se logra
respuesta en pedio ni grupo anteroexterno, estimulando ciatico, popliteo
en cabeza de perone y tobillo.

El desarrollo psicologico del ninho fue normal. Luego de 9 meses de
evolucion conservaba una cicatriz retractil con hundimiento de masa
muscular glutea, atrofia e hipotonia muscular. A la fecha, es decir
luego de 18 meses, con la realizacion de termoterapia, masoterapia,
movilizacion pasiva de articulaciones, estimulacion propiocep-tiva,
estimulacion refleja de musculos, se obtuvo una escasa respuesta
muscular y a pesar del trofismo dismi-nuido mejoro el tonismo. Posee
bipedestacion con ayuda, sin marcha regular, flexion  involuntaria de la
articu-lacion de la rodilla, sostin contralateral. Ambulacion  con
sosten en paralelo. Actualmente es lucido, el desarro-llo psiquico y la
maduracion son   acordes con la edad, aunque los miembros inferiores
permanecen hipotoni-cos, con atrofia muscular a predominio derecho (el
sitio de la aplicacion de la penicilina Gbenzatinica), la cicatriz
glutea es  retractil, rojiza y fibrosa.

Caso No. 2:  Paciente de 7 anhos de edad, de sexo masculino,  de 27 kg
de peso, con diagnostico de angina pultacea a repeticion. Es tratado con
Penicilina benzatinica 1.200.000 UI con el agregado de 2 cc de lidocaina
al 2%, via intramuscular. Cinco minutos despues de la aplicacion de la
penicilina benzatinica aparece brusca-mente un cuadro isquemico en el
hemiabdomen  del sitio de la aplicacion, gluteo, testiculo, escroto,
muslo y pierna. La piel del pie del mismo lado, se presenta cianotica,
palida y sin pulso arterial.  Treinta minutos des-pues de la aplicacion,
el paciente desarrolla epigastralgia intensa, palidez y sudoracion
generalizadas. 

Debido a la gravedad del cuadro, el paciente es hospitalizado, su
recuperacion es lenta y no total 3 dias despues. A los 3 meses de la
reaccion referia dolor y dificultad al caminar del lado de la
aplicacion. Un anho despues esta recuperado y sin secuelas.

Caso No. 3:  Paciente de sexo femenino, 58 kg de peso y 16 anhos de
edad, es tratada con 2.400.000 UI de Penicilina benzatinica por una
faringitis. La paciente desarrolla dolor en el sitio de la inyeccion,
cuadrante superior externo de la region glutea, que aumenta de
intensidad progresivamente y dificulta la marcha. A los 2 dias presenta
una induracion en el gluteo del sitio de la administracion,
posteriomente, necrosis y un absceso puru-lento que termina evacuando
espontaneamente. El dolor se extendio a todo el miembro inferior.
Finalmente cura dejando una cicatriz retractil de 4 a 5 cm de diametro
de color negro.


Las penicilinas naturales como la Penicilina G, siguen siendo drogas de
eleccion  para las infecciones producidas por cepas de  germenes no
productores de betalactamasas: estreptococos pyogenes,  estreptococo
pneumoniae, productores de otitis media, pneumonia, meningitis y
artritis; en infecciones por Neisseria meningitidis y gonorreae;
Infecciones por Treponema;  e infecciones por clostridium.

La penicilina G benzatinica por via intramuscular, es una penicilina de
deposito,  es utilizada solamente para infecciones leves o moderadas
causadas por organismos susceptibles a bajas concentraciones de
penicilina, por ejemplo las producidas por estreptoco betahemolitico
grupo A, estreptococo pneumoniae y N. gonorreae, para la profilaxis de
las infecciones causadas por estos microorganismos o como terapia de
seguimiento luego de admi-nistraciones i.v. o i.m. de altas dosis de
penicilina G. En la terapeutica de la faringitis estreptococica la droga
de eleccion para erradicar estos microorganismos es la penicilina V oral
o fenoximetilpenicilina, en dosis de 250 mg  3-4 veces por dia por diez
dias, tanto en ninhos como en adultos. Solo en caso de sospechas de no
cum-plimiento del tatamiento estaria indicada la penicilina G
benzatinica por via I.M. (1, 2)

La administracion intravascular accidental, o cercana al paquete vasculo
nervioso, puede producir severas com-plicaciones con permanente danho
neurovascular  y/o  compromiso de la circulacion en sitio proximales o
dista-les de la inyeccion, especialmente en infantes y ninhos. (3, 4)

Las inyecciones intramusculares de penicilinas de deposito en altas
dosis ( 600.000 - 1.000.000 de UI en un mismo sitio) pueden producir
intenso dolor, en ninhos pueden causar severa contractura muscular del
cuadriceps (5). La oclusion y trombosis arterial por administracion 
i.m. de penicilinas de deposito es una rara complica-cion. En ninhos,
han sido descriptas reacciones isquemicas seguidas  de gangrena a pesar
de la cuidadosa inyec-cion en  el sitio anatomico propio. En casos de
puncion arterial accidental, la alta presion  necesaria para la
administracion de este liquido viscoso puede producir un flujo
retrogrado  en grandes arterias, como la iliaca comun, aorta abdominal,
renal y vasos de la medula espinal. Las complicaciones casi siempre
incluyen  necro-sis local de la piel, tejido celular subcutaneo y
musculo, combinado muchas veces con alteraciones vasculares y del
sistema nervioso de gran extesnion como hemorragia intestinal y renal,
necrosis de toda la extremidad inferior y paraplejia por danho de medula
espinal. (6)

Tambien se ha descripto mielitis transversa, con paralisis permanente,
gangrena que requirio amputacion de dedos y  porciones mas proximales de
extremidades y necrosis alrededor del sitio de la inyeccion.  Otra grave
complicacion descripta  debido a inyeccion intravascular inadvertida es
la cianosis de la extremidad proximal y distal de la inyeccion con
formacion de ampollas o severo edema.  La administracion de altas dosis
de penicili-na G i.m. (mas de 600.000 UI) puede producir intenso dolor
local y danho del endotelio, tambien se ha comuni-cado una gran
inflamacion granulomatosa vascular. (4)

En nuestro pais fue reportado un caso de necrosis del recto, vejiga
neurogenica y deficit neurologico en el terri-torio ciatico-popliteo
externo, como consecuencia de una  inyeccion intraraterial  accidental
de penicilina ben-zatinica en un ninho de 6 anhos de edad (7).

Los tres casos de efectos adversos con penicilina benzatinica reportados
en el nordeste argentino conformaron una senhal para el Sistema Nacional
de Farmacovigilancia y motivaron su difusion con el objeto de promover
un Uso Racional de estos Medicamentos. 

La patologia derivada de la inyeccion intraarterial de penicilina
benzatinica es conocida desde hace tres deca-das y fue comentada en
articulo nacionales e internacionales; son efectos adversos graves, de
baja frecuencia. Lo preocupante de este hecho es que aun con una buena
tecnica de inyeccion no es posible aspirar sangre cuan-do la aguja se
encuentra en la luz de un vaso, posiblemente debido a la produccion de
vasoespasmo o a la mis-ma viscosidad del preparado. El fluido
aparentemente seguiria por un camino retrogrado superando la presion de
la inyeccion a la presion intraarterial, pudiendo llegar  el fluido a la
bifurcacion de las iliacas. Este hecho explicaria los efectos adversos
en los cuales los 2 miembros inferiores fueron afectados durante una
unica ad-ministracion i.m. (Caso Nro.1)  Los factores que podrian
favorecer el accidente serian la escasa masa muscular por la edad del
paciente (sobre todo en menores de 2 anhos) y/o por la desnutricion. El
mecanismo por el cual se desencadena la isquemia y posterior necrosis no
es bien conocido, aunque existen varias teorias, como la libera-cion
local de noradrenalina que puede producir vasoespasmo, la precipitacion
del medicamento en pequenhas arteriolas y oclusion mecanica de las
mismas o lesion irritativa directa del medicamento.

Las variantes de lesiones reportadas en los Casos Nro. 2 y 3 incluyen:
necrosis de piel, tejido celular subcutaneo y masa muscular de la region
glutea. Isquemia de la region glutea, perine, escroto, pene y miembro
inferior, trastorno en la motilidad y sensibilidad en miembros
inferiores, dolor epigastrico, intensa palidez y sudoracion
generalizadas.

Muchas veces estos accidentes son impredecibles, ya que pueden
producirse aun con una buena tecnica de ad-ministracion, por lo que la
prevencion de los mismos se debe basar en el Uso Racional del
Medicamento, es decir evitar su utilizacion en menores de 2 anhos y en 
desnutridos, realizar una correcta indicacion, evitando exponer a los
pacientes a  riesgos innecesarios.

 Referencias
1-American Heart Association's Committee on Rheumatic fever and
Bacterial Endocarditis, Circulation, 55:1, 1977
2- Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds):  Principles and Practices
of Infectious Diseases, 2nd ed.  Wiley Medical Publications, New York,
NY, 1985.
3- Physician's Desk Reference, 1994  (2552-2553)
4-  AHFS Drug Information, 1995, pag 242-243
5- LLoyds R. The etiology of quadriceps contracture in children. J.Bone
Joint Surg, 46B 498, 1964
6- Duke's M.N.G, Meyler's Side Effects of Drugs, 12 ed. 1992 (603-610)
7-  Landa N.; Villarrodona H., Pigni J; Viada M. Cordero E. Mrad A. Rev.
De Clin. Infantil (1992)
8- Aronson J.K., Van Boxtel C.J. ; Side effects of drugs. Annual 18,
1994
9- Benichou C. Adverse Drug Reactions. A practical guide of disgnosis
and management. 1994
10- Benichou C. Danan G. Lack of definitions



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