[e-farmacos] Rivastigmina (cont.)

["Fontana, Marcela" <fliamanfuert@ciudad.com.ar>]

E-farmacos: Rivastigmina (cont.)
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Apreciados companheros,

Adjunto un informe sobre rivastigmine a proposito de
una consulta realizada hace poco tiempo.

Marcela Fontana
(Argentina)


Causa del Informe: Indicacion  de rivastigmine ( droga
fuera de formulario) para demencia vascular y
rieperidona en gotas ( forma farmacèutica fuera de
formulario)

Desarrollo:Las citas bibliograficas de uso para la
droga, (rivastigmine), son para la demencia tipo
Alzheimer en forma exclusiva ( que no es el tipo de
demencia de este tratamiento) .
Es ùtil, de todas maneras, revisar la informaciòn en
esta patologìa, para verificar efectividad de la
droga.
Los resultados no son claramente favorables respecto a
la efectividad de la droga.Se detallan a continuaciòn
resultados encontrados.
La etiologia de la enfermead de Alzheimer sigue aun
sin estar completamente precisada, existe
documentacion acerca de los cambios neuropatologicos
que la caracterizan. De ellos, probablemente el mas
importante es la degeneracion progresiva de grupos
especificos de neuronas, especialmente prominente en
las neuronas colinergicas y muy particularmente
aquellas localizadas en la zona del hipocampo.
La rivastigmina es un inhibidor reversible de la
acetilcolinesterasa(colinesterasa), con selectividad
cerebral y con una relativamente larga duracion de
accion, inhibe de forma preferente la forma enzimatica
G1 de colinesterasa, que parece predominar en los
cerebros de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Aunque se considera que es un inhibidor reversible de
la colinesterasa, en realidad el termino mas empleado
es el pseudorreversible, debido a que sus efectos
persisten durante mas tiempo que el que se mantiene el
farmaco presente en la sangre de los pacientes. La
rivastigmina se une a dos zonas de la colinesterasa,
una zona ionica y otra esterasica, tal como lo hace el
sustrato natural del enzima, la acetilcolina.
La eficacia clinica obtenida con este tipo de farmacos
es muy moderada. Y es poco probable que los
anticolinesterasicos lleguen a ser mas que una medida
paliativa de valor limitado, utiles sobre todo en el
tratamiento de las fases iniciales de la enfermedad. A
nivel clinico, solo influyen levemente en el deterioro
cognitivo, en tanto que no afectan al status funcional
ni emocional. 
Esto puede ser el reflejo de una realidad bioquimica
en la que el deficit colinergico va seguido de un
deficit de otros neurotrasmisores, aparte de la
destruccion neuronal y del deposito de proteinas
anormales.(1)
La mayoria de los estudios reclutaron pocos pacientes
y fueron seguidos durante poco tiempo. La medida de la
eficacia de los farmacos se centro en la funcion
cognitiva y no valoraron la calidad de vida del
paciente o sus cuidadores.(2)
Resultados de uno de los principales ensayos clinicos
realizados con rivastigmina, que ha justificado la
reciente autorizacion de este farmaco para el
tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer
leve o moderada, donde el objetivo de este estudio,
realizado en Europa y Norteamerica, era evaluar la
eficacia y la seguridad de dos dosis de rivastigmina
comparado con placebo durante 26 semanas en 725
pacientes de 50 a 85 anhos de edad con enfermedad de
Alzheimer leve o moderada. En este ensayo clinico
aleatorizado, doble ciego han arrojado un efecto
beneficioso pequenho (una diferencia de 1,6 puntos en
la escala ADAS-Cog que tiene 70 puntos) y solo se
manifiesta en un reducido numero de pacientes tratados
(solo el 24% mejoran mas de 4 puntos). Ademas, se
necesitan datos a mas largo plazo porque los pacientes
lo tomaran durante varios anhos y este estudio solo
analiza 6 meses. Tambien son necesarios estudios que
comprueben si estos tratamientos realmente consiguen
retrasar el deterioro del paciente hasta el punto de
que se retrase el momento en el que el paciente es
totalmente dependiente o necesita ingreso en un centro
de cuidados minimos, o que se disminuya la carga que
el paciente supone para la familia que lo cuida.
El efecto producido por otros inhibidores de la
acetilcolinesterasa es similar al de la rivastigmina.
No existen datos que indiquen que pueda ser eficaz en
pacientes con enfermedad muy avanzada. En estos
pacientes, apenas quedan neuronas colinergicas en le
SNC por lo que la inhibicion de la colinesterasa no es
eficaz ya que no hay acetilcolina. De todos modos,
estos farmacos simplemente constituyen un tratamiento
sintomatico ya que no existen evidencias de que
modifiquen la progresion de la enfermedad. (3)
La rivastigmina, parece que puede ocasionar una
limitada mejora en la funcion cognitiva de los
pacientes con Alzheimer, aunque, al igual que tacrina
y donepecilo, de momento no ha demostrado mejorar el
comportamiento, la capacidad funcional ni la calidad
de vida de los pacientes. Tampoco frena el progreso de
la enfermedad. Debido a su limitada eficacia, a los
problemas de tolerancia y al elevado coste economico,
la utilizacion de rivastigmina no constituye un
tratamiento apropiado para la mayoria de los pacientes
afectos de enfermedad de Alzheimer. De momento,
debemos seguir esperando la aparicion de terapias que
supongan una mejora clinica de relevancia en estos
pacientes.(4)
Para el caso de la revisiones Cochrane, tambien
indican sus conclusiones referidas al Alzheimer(5)
 En el caso de indicacion de  rieperidona, para igual
patologia, la forma farmaceutica en gotas no se
encuentra en formulario, si los comprimidos. La
informacion remitida respecto a los trastornos del
paciente por utilizar haloperidol son escasos para
justificar la seleccion de segunda linea de
tratamiento.
Conclusion: no se recomienda  el tratamiento
seleccionado, dada la evidencia de rivastigmine
descripta y  para la riesperidona son insuficientes
los fundamentos de seleccion para la patologìa por
sobre el haloperidol ademas del elevado
costo-beneficio  de la forma farmacèutica. (ver Cuadro
comparativo 2)

   
COSTE ESTIMATIVO DEL TRATAMIENTO:
Cuadro comparativo 1

Medicamento	DDD	Costo
Rivastigmina	6 mg	2.2 $
Risperidona gotas	8 mg	9.9 $
Risperidona comprimidos	8 mg	2.8 $

COSTE ANUAL COMPARATIVO ENTRE RISPERIDONA COMPRIMIDOS
VERSUS GOTAS

Cuadro comparativo 2
Medicamento	Costo ANUAL
Risperidona gotas	3613 $
Risperidona comprimidos	1022 $

   
  BIBLIOGRAFIA:

(1) Revista Nuevos Medicamentos. Nordberg A, Svensson
AL.   Cholinesterase inhibitors in the treatment of 
    Alzheimer's disease: a comparison of tolerability
and pharmacology. Drug Saf 
    1998; 19: 465-80 
    Spencer CM, Noble S. Rivastigmine.   A review of
its use in Alzheimer's 
    disease. Drug Aging 1998; 13: 391-411. 
    Jann MW.  Pharmacology and clinical efficacy of
cholinesterase inhibitors. 
    Am J Health Syst Pharm 1998; 55(Suppl 2): S22-5. 
    Knopman DS.  Current anti-Alzheimer's disease
agents. Geriatrics 1998; 
    53(Suppl 1): S1-4. 
    Polinsky RJ.  Clinical pharmacology of
rivastigmine: a new-generation 
    acetylcholinesterase inhibitor for the treatment
of Alzheimer's disease. 
    Clin Ther 1998; 20: 634-47.) 

(2) Elaborada con opinion de expertos y revision
posterior por colegas
Demencias tipo Alzheimer Revisiones sobre Demencia en
COCHRANE  
Guias de enfermedad de Alzheimer en MEDLINE .Coleccion
de articulos sobre demencia en BMJ 
Cuidados del cuidador  fisterra.com 2001 .
NZGG.Guidelines for the Support and Management of
People with  Dementia 1998 NZGG. Guidelines for the
Use of Acetylcholinesterase Inhibitor Drugs in the
Treatment of People with Alzheimer's Disease 2000 
NICE. Donepezil, Rivastigmine and Galantamine for the
Treatment of Alzheimer's Disease 2001 29/10/00 
Autores: Castro Dono, Carlos (*) 
castrodono@altavista.com Louro Gonzalez, 
Arturo (**) alourog@teleline.es (*) Doctor en
Medicina. Psiquiatra. Servicio de 
Psiquiatria. Complexo Hospitalario "Juan Canalejo".
SERGAS- A Corunha (**) 
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - SAP
de Cambre- SERGAS- A 
Corunha- Espanha
(3) Prescripcion de FarmacosUna publicacion del
Servicio de Farmacologia Clinica.
Instituto de Farmacologia Teofilo Hernando.
Hospital Universitario de la Princesa. Universidad
Autonoma de Madrid.Volumen 5 - Nº 7: Julio-Agosto
1999. Rivastigmina: otro farmaco para la enfermedad de
Alzheimer
Rösler M, Anand R, Cicin-Sain A y col.. Efficacy and
safety of rivastigmine in 
patients with Alzheimer's disease: international
randomised controlled trial. 
BMJ 1999; 318: 633-640.
(4) Bit-Junio 1999(Vol 7, N°2).Boletin de informacion
Farmacoterapeutica de NAvarra
(5) Revisiones Cochrane Rivastigmine for Alzheimer?s
Disease



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