[e-farmacos] Tratamiento del tetanos (cont.)

["Correa, Viviana" <cimecord@dqo.fcq.unc.edu.ar>]

E-farmacos:  Tratamiento del tetanos (cont.)
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Estimada Alicia,

Te envio la informacion que encontre en el Manual Merck Decima Edicion
CD ROM.

Viviana Correa Salde
Centro de Informacion sobre Medicamentos
Departamento de Farmcia
Facultad de Ciencias Quimicas
Universidad Nacional de Cordoba
Argentina
cimecord@dqo.fcq.unc.edu.ar


"Tratamiento
El tratamiento conlleva el mantenimiento de una via aerea permeable;
administracion precoz y correcta de inmunoglobulina serica humana;
neutralizacion de la toxina todavia no fijada; evitar la produccion de
mas toxina; dar sedacion; controlar los espasmos musculares, la
hipertonia, el equilibrio de liquidos y la infeccion intercurrente, y
suministrar cuidados continuados de enfermeria.

Principios generales. El paciente debe permanecer en una habitacion
tranquila. En casos moderados o graves sera intubado. Se realizara una
traqueotomia si se espera que la intubacion sea prolongada (mas de 7 d).
Puede ser necesaria la ventilacion mecanica, que es esencial en los
casos con necesidad de bloqueo neuromuscular para controlar los espasmos
musculares, que impidan la respiracion. La hiperalimentacion i.v.
previene el peligro de aspiracion secundaria a la alimentacion por sonda
nasogastrica. Puesto que el estrenhimiento es habitual, las heces se
mantendran blandas; una sonda rectal puede ayudar a controlar la
distension abdominal. El sondaje vesical es necesario si se produce
retencion urinaria. La fisioterapia toracica, los cambios de postura
frecuentes y la tos forzada son esenciales para prevenir la neumonia.
Muchas veces es necesaria la analgesia con narcoticos. Los pacientes con
tetanos prolongado pueden mostrar labilidad e hiperactividad marcadas
del sistema nervioso simpatico, incluyendo periodos de hipertension,
taquicardia e irritabilidad miocardica. Esta indicada la monitorizacion
electrocardiografica continua y pueden ser necesarios a- o b-bloqueantes
(p. ej., propranolol, labetalol) o la betanidina. El paciente recibira
un ciclo completo de vacunacion con toxoide tras la recuperacion.

Antitoxina. El beneficio del antisuero depende de la cantidad de
tetanospasmina ya fijada a las membranas sinapticas. Para los adultos,
se recomienda en general una sola inyeccion de 3.000 U de
inmunoglobulina antitetanica, con limites entre 1.500 y 10.000 U,
dependiendo de la gravedad de la herida. Puesto que el nivel de
antitoxina en el suero del paciente no se mantiene bien y existe riesgo
considerable de enfermedad del suero, la antitoxina de origen animal es
mucho menos recomendable. Si fuese necesario utilizar suero de caballo,
la dosis usual es de 50.000 U i.m. o i.v. (Advertencia: v.
Hipersensibilidad a los farmacos, cap. 148 .) Cuando se considera
necesario, la inmunoglobulina o la antitoxina se pueden inyectar
directamente en la herida, pero esto no es tan importante como el
cuidado directo de esta.

Tratamiento de la herida. Puesto que la suciedad y el tejido muerto
favorecen la multiplicacion de C. tetani, es esencial el desbridamiento
completo precoz, sobre todo en las heridas punzantes profundas. La
penicilina y las tetraciclinas resultan eficaces contra C. tetani, pero
no pueden sustituir al desbridamiento correcto ni a la inmunizacion. 

Tratamiento de los espasmos musculares. Las benzodiacepinas, la
clorpromacina y los barbituricos de accion corta ayudan a reducir la
excesiva neuroexcitabilidad y el espasmo muscular. El diazepam puede
controlar las convulsiones, disminuir la rigidez muscular e inducir
sedacion. La dosificacion es variable y requiere titulacion meticulosa y
observacion intensiva. Los casos mas graves pueden necesitar 10 a 20 mg
i.v. cada 3 h. Los menos graves se pueden controlar con 5 a 10 mg v.o.
cada 2 a 4 h. La dosis para los lactantes >30 d es de 1 a 2 mg i.m. o
i.v., repetidos lentamente cada 3 o 4 h si es necesario. En los ninhos
>5 anhos se administran 5 a 10 mg i.m. o i.v. cada 2 a 4 h. El diazepam quiza no impida los espasmos reflejos, y la respiracion eficaz puede exigir bloqueo neuromuscular con un farmaco tipo curare, como el bromuro de pancuronio o el bromuro de vecuronio (la d-tubocurarina, en contraste con el bromuro de pancuronio, puede inducir liberacion de histamina con hipotension indeseable). El uso de piridoxina para reducir los espasmos e incluso la mortalidad en el tetanos neonatal ha sido muy limitado pero esperanzador.

Antibioticos. Aunque el papel del tratamiento antibiotico es pequenho
comparado con el desbridamiento de la herida y las medidas generales, se
deben administrar penicilina G, 2 millones U i.v. cada 6 h, o
tetraciclina, 500 mg i.v. cada 6 h, durante 10 d. Los ninhos deben
recibir penicilina G, 100.000 U/kg/d en 4 a 6 dosis, o tetraciclina, 30
a 40 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias (ninhos mayores de 7 anhos; la
tetraciclina se debe evitar en ninhos <7 anhos). Tambien es eficaz el
metronidazol, 30 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias. Una cantidad mayor de
tejido isquemico justifica una dosis mas alta en todos los pacientes. No
es probable que ningun antibiotico prevenga las infecciones secundarias
(p. ej., neumonia); si aparecen, se deben tomar muestras para cultivos y
pruebas de sensibilidad, y si es necesario se administrara un
antibiotico apropiado.


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