[e-farmacos] Antitusigenos en ninhos (cont.)

["Canas, Martin" <macanas@netverk.com.ar>]

E-farmacos: Antitusigenos en ninhos (cont.) 
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Estimado Gustavo,

En relacion a tu pedido de informacion sobre la eficacia de los 
antitusigenos en ninhos,  te envio el informe elaborado por el Area 
Farmacologica de la Fundacion Femeba.

Saludos crdiales,

Martin Canas
Fundacion Femeba/Gapurmed
macanas@netverk.com.ar


"Tatamiento de la Tos
La codeina y el dextrometorfano son los principios activos que han 
demostrado su eficacia en ensayos clinicos randomizados a doble ciego 
controlados con placebo. Estos antitusigenos han sido los mas
estudiados  y para los que esta mejor establecida su eficacia y
seguridad, y muchos  autores los consideran como antitusigenos de
eleccion. La evaluacion  de otros principios activos para el tratamiento
de la tos se ve  dificultada por la escasez de ensayos clinicos
randomizados y  controlados con placebo.

Una reciente revision senhala que las causas de la tos pueden 
establecerse en el 88% de los casos y la terapeutica adecuada soluciona 
el problema en el 84 a 98%, dejando un estrecho margen para la 
utilizacion de antitusigenos.

Pruebas de eficacia de antitusivos en ninhos
Segun establece la Academia Norteamericana de Pediatria, en general los 
ensayos clinicos se han visto obstaculizados por las dificultades para 
determinar los sintomas con objetividad, sobretodo en los ninhos y para 
clasificar las diferentes clases de tos. Aunque la codeina y el 
dextrometorfano son eficaces para suprimir la tos en adultos, las 
pruebas de eficacia en ninhos son pocas o nulas.

Las pautas de dosificacion de esos agentes se basan en extrapolacion de 
los datos obtenidos en adultos, sin tener en cuenta las posibles 
diferencias en cuanto al metabolismo o a los efectos indeseables en los 
ninhos .

Siempre el tratamiento debe dirigirse a revertir o mejorar la causa que 
provoca la tos, tanto en adultos como en ninhos. Es importante 
considerar que existe escasa o nula evidencia sobre la eficacia de 
codeina y dextrometorfano en ninhos y que, incluso la dosificacion 
pediatrica se ha establecido por extrapolacion de los datos en adultos, 
sin tener en cuenta las posibles diferencias en cuanto a metabolismo o 
efectos adversos. Cuando la tos es de tipo irritativo, la
administracion  de un antitusigeno podria ser de utilidad como
tratamiento sintomatico;  si bien, deberia utilizarse con precaucion y
durante periodos cortos  para conseguir un alivio sintomatico temporal.

En una revision del DTB se analizan los estudios controlados con 
placebo. Esta revision de hace dos anhos citaba cinco ensayos clinicos 
de antitusivos controlados con placebo en ninhos .

El primero, un antiguo estudio, evaluo la eficacia en la practica 
general de dos medicamentos para la tos en 43 ninhos (de 2 meses a 12 
anhos de edad, con un promedio de 3,6 anhos) cuyo principal sintoma era 
la tos. Se asigno a los participantes a tres grupos , el primero al 
jarabe A (con 15 mg/5 ml de dextrometorfano, 12,5 mg/5 ml de 
fenilpropanolamina, 6,25 mg/5 ml de clorfeniramina, 6,25 mg/5 ml de 
pirilamina y 90 mg/ml de cloruro de amonio); al jarabe B (con 7,5 mg/5 
ml de dextrometorfano, 8,75 mg/5 ml de fenilpropanolamina, 37,5 mg/5 ml 
de guayacolato de glicerilo y 5% de alcohol); o al jarabe C (un placebo 
que no contenia ningun principio activo, pero de color y sabor 
parecidos a los del jarabe B). La publicacion del ensayo no permite 
determinar claramente si los ninhos fueron asignados al azar al 
tratamiento. Los padres les administraron el medicamento de la forma 
indicada. Se estimo que la respuesta antitusigena (registrada por los 
padres) fue satisfactoria en 69% de quienes recibieron el jarabe A, en 
69% de los tratados con el jarabe B y en 57% de quienes tomaron un 
placebo. Los autores afirman que esas diferencias fueron 
estadisticamente significativas.

El segundo estudio fue un ensayo doble ciego con 57 pacientes (de 18 
meses a 12 anhos de edad) con episodios nocturnos de tos de menos de 14 
dias de duracion (y sin neumopatia subyacente). Se asigno a los 
pacientes al azar al tratamiento con dextrometorfano (15 mg/5 ml) + 
guaifenesina (100 mg/5 ml), el segundo grupo a codeina (10 mg/5 ml) + 
guaifenesina (100 mg/5 ml) y al tercer grupo a un placebo.

La dosis de cada medicamento y placebo fue de 2,5 ml de jarabe para los 
ninhos menores de 5 anhos y de 5 ml para los de mas edad, administrado
a  la hora de acostarse por tres noches consecutivas. Antes del ensayo,
los  padres habian clasificado la frecuencia de los episodios de tos de
su  hijo durante la noche anterior a la consulta al medico. Para efectos
de  la asignacion aleatoria, el ninho debia tener un episodio de tos 
clasificado como -frecuente- (es decir, un episodio de tos prolongado o 
alrededor de 10 a 20 accesos de tos durante la noche o ambas cosas) o 
-muy frecuente- (es decir, mas de un episodio de tos prolongado o mas
de  20 accesos de tos durante la noche o ambas cosas). Antes de iniciar
el  ensayo tambien se pregunto a los padres si el ninho habia sufrido 
insomnio o vomito por causa de la tos. Se hicieron las mismas preguntas 
a las madres a la manhana siguiente a la administracion de tres dosis 
nocturnas de los medicamentos del ensayo. Ni el dextrometorfano con 
guaifenesina ni la codeina con guaifenesina fueron mejores que el 
placebo para reducir la tos en ninguna de esas tres noches. Los autores 
concluyeron que al cabo de tres dias de una consulta a un medico, la
tos  habra mejorado independientemente del farmaco administrado (si se
empleo  alguno).

Se efectuaron dos ensayos de doble ciego con un preparado comercial 
(Dimetapp) en diferentes formulaciones. La preparacion de Dimetapp 
empleada en el primer estudio contenia 4 mg/5 ml de bromfeniramina, 5 
mg/5 ml de fenilefrina y 5 mg/5 ml de fenilpropanolamina. En este 
estudio, 96 ninhos (de 6 meses a 5 anhos de edad) con sintomas de 
resfriado fueron tratados con Dimetapp (en una cantidad que 
proporcionaba 0,5-0,75 mg diarios de bromfeniramina por kg, en tres 
dosis divididas, por dos dias) o un placebo o no recibieron ningun 
medicamento. En comparacion con el placebo o la falta de tratamiento,
el  Dimetapp no produjo ninguna reduccion de importancia clinica de los 
sintomas de infeccion de las vias respiratorias superiores  (incluida la
tos) al cabo de 48 horas de tratamiento.

El segundo ensayo se efectuo con 59 ninhos de 6 meses a 5 anhos de edad 
con una infeccion de las vias respiratorias superiores de menos de 7 
dias de duracion. Se asigno a los pacientes al azar al elixir Dimetapp 
o a un placebo. El elixir Dimetapp contenia 2 mg/5 ml de  bromfeniramina
y12,5 mg/5 ml de clorhidrato de fenilpropanolamina. Los  ninhos menores
de 2 anhos de edad recibieron 2,5 ml del medicamento de  ensayo y los de
mas edad, 5 ml cuando sus padres lo estimaron necesario.  A ningun ninho
se le permitio tomar medicamentos a intervalos menores de  cuatro horas.

Los cambios en los episodios de tos, los sintomas nasales y el patron 
del suenho se evaluaron por medio de un cuestionario estandarizado que 
llenaron los padres dos horas despues de administrar cada dosis del 
medicamento objeto de estudio. Las mejoras observadas en los episodios 
de tos y los sintomas nasales fueron similares en ambos grupos. Sin 
embargo, la proporcion de ninhos dormidos dos horas despues del 
tratamiento activo fue mucho mayor que en el grupo que recibio el 
placebo (46,6% frente a 26,5%; p =3D 0,01).

El quinto estudio fue un ensayo de doble ciego con antihistaminicos no 
antitusivos, hecho con 150 ninhos menores de 5 anhos. Los ninhos se 
asignaron al azar a 0,05 mg diarios de fumarato de clemastina por kg
dos  veces al dia, 0,35 mg diarios de jarabe de maleato de
clorfeniramina por  kg tres veces al dia o un placebo. Ninguno de los
tratamientos con  antihistaminicos redujo los sintomas de infeccion de
las vias  respiratorias superiores (incluida la tos) en comparacion con
el  placebo.

Efectos adversos en ninhos
La administracion de codeina como antitusigeno en pacientes pediatricos 
-a dosis de 3 a 5 mg/Kg/dia- se ha asociado con ciertos efectos
adversos  potencialmente serios. En un informe de 430 ninhos con
intoxicacion  aguda por codeina (234 de los cuales habian tomado mas de
5 mg/kg de  peso), ocho sufrieron paro respiratorio que necesito
intubacion y  ventilacion mecanica. En todos los demas ninhos , la
intoxicacion  produjo al menos uno de los siguientes sintomas:
somnolencia, ataxia,  miosis, vomito, erupcion cutanea, inflamacion y
prurito.

El dextrometorfano su sobredosificacion en ninhos se ha asociado con 
alteraciones del comportamiento, incluyendo depresion respiratoria

Butamirato y Oxeladina
La busqueda en medline en texto libre arrojo como resultado 10 trabajos 
que mencionan el butamirato uno un ensayo en fase uno, otro en
pacientes  adultos y otros dos en frances sin resumen uno de los cuales
esta  realizado en ninhos (Rev Med Suisse Romande 1990
Feb;110(2):181-5), pero  de los cuales no se dispone del original. Los
restantes trabajos no  aportan datos clinicos.

Una busqueda similar sobre oxeladina encuentra dos trabajos que no 
aportan datos clinicos relevantes.

Conclusiones
No hay pruebas convincentes de que los medicamentos para la tos sean
mas  eficaces que un placebo para los ninhos . Si se cree que vale la
pena  administrar un medicamento, el mas apropiado es quiza un simple
jarabe  no activo para la tos. Este ofrece la ventaja de tener como fin
solo  aliviar la zona afectada y muy probablemente tendra un fuerte
efecto de  placebo.

Referencias

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