[e-farmacos] Retirada de antidiarreicos (cont.)

["Rojas, German" <ais@amauta.rcp.net.pe>]

E-farmacos: Retirada de antidiarreicos (cont.)
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[Atencion: mensaje extenso. Se reproduce la carta solicitando la
retirada de antidiarreicos a la que hacia referencia German Rojas de
AIS-LAC en su mensaje de ayer, con la peticion de que considerarais la
posibilidad de hacerla llegar al Organismo Regulador de vuestro pais,
AF]


"Marzo del 2001.

DOCTOR(A)

DIRECTOR(A) GENERAL

ORGANISMO REGULADOR DE MEDICAMENTOS

Presente

De nuestra consideracion:

Es grato dirigirnos a usted para hacerle llegar nuestro cordial saludo y
al mismo tiempo tansmitirle, a nombre de Accion Internacional para la
Salud-AIS (Health Action International-HAI), nuestra preocupacion por la
composicion de los productos farmaceuticos comercializados como
"antidiarreicos".

En 1998, nuestra organizacion coordino un estudio a nivel de algunos
paises de America Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Mexico, Nicaragua
y Peru) con la finalidad de recoger informacion sobre la composicion de
dichos productos, comercializados en los mencionados paises. Los
resultados del estudio fueron publicados oportunamente. 

Como se sabe, los productos "antidiarreicos" fueron cuestionados desde
hace ya mas de dos decadas. Organismos Internacionales y muchos
gobiernos han puesto enfasis en el manejo adecuado de la diarrea,
particularmente en ninhos, promoviendo la terapia de rehidratacion oral
(TRO), conjuntamente con practicas de alimentacion apropiadas. La
mayoria de casos de diarrea son de origen viral, por lo tanto
autolimitantes y en consecuencia no necesitan antimicrobianos; mas del
90% de todos los episodios de diarrea pueden ser tratados exitosamente
con la TRO. Solo en casos que ameritan tratamiento con medicamentos
-diarreas de origen bacteriano o parasitario- se debe usar
antiinfecciosos especificos. Sin embargo, los resultados del estudio nos
muestran que en la mayoria de paises se encuentran todavia productos con
la denominacion de antidiarreicos, en clara contradiccion con las
evidencias cientificas y tecnicas. 

Del estudio se desprende que de los 279 productos  comercializados como
antidiarreicos en los 6 paises, se encuentran presentes 74 sustancias,
de las cuales las de mayor frecuencia son la pectina (82), caolin (69),
furazolidona (61), loperamida (48), neomicina (23), ftalilsulfatiazol
(20), bismuto (18), nifuroxazida (18), atapulgita (17), carbon activado
(14), menadiona (11). Estan tambien presentes el difenoxilato, 
hidroxiquinoleinas, dihidroestreptomicina, sulfonamidas, lactobacilos,
entre otras sustancias.

En esta oportunidad quisieramos centrar nuestros comentarios en algunas
de las sustancias encontradas en el estudio, por considerarlas
peligrosas debido al danho que pueden estar ocasionando a quienes las
consumen: hidroxiquinolinas halogenadas, neomicina, estreptomicina y
dihidroestreptomicina.

Sobre las hidroxiquinolinas halogenadas, se sabe que en junio de 1969,
una joven japonesa de 19 anhos, Mieko Hoshi, recibio una
hidroxiquinoleina halogenada, Iodoclorohidroxiquinolina (clioquinol),
por un cuadro diarreico. Poco tiempo despues, presento paralisis
temporal de los musculos faciales, perdiendo inclusive capacidad para
hablar por algunos dias. Al poco tiempo que ceso el cuadro, empezo a
presentar adormecimiento creciente en las piernas, extendiendose a una
paralisis casi completa del cuerpo. En octubre del mismo anho, perdio la
vista y a comienzos de 1970 Mieko era ya una mas de las 11 mil victimas
de la llamada Neuropatia Mielo-Optica Subaguda (SMON) que ocurrio en
Japon entre 1955 y 1970.

Tomo un tiempo considerable para revelar la causa de la enfermedad. En
agosto de 1970, cientificos japoneses reportaron que el clioquinol era
la causa probable. Al cabo de un mes, el gobierno japones prohibio los
186 productos de su mercado que contenian hidroxiquinoleinas
halogenadas.

El clioquinol fue la sustancia activa de productos antidiarreicos de
gran uso como el entero-vioformoa y mexaformoa, comercializados por
Ciba-Geigy. Ciba comercializo el clioquinol en 1900 bajo el nombre de
vioformoa en polvo, para tratar heridas. En 1934, lo introdujo para uso
oral como entero-vioformoa. Despues de un anho en el mercado, la
companhia recibio un informe de medicos argentinos describiendo los
mismos efectos secundarios que presentarian mas tarde los japoneses
afectados. Pruebas hechas en animales a finales de 1930 muestran que el
medicamento causo convulsiones en gatos, algunas de las cuales fueron
mortales. A comienzos de 1960, Ciba-Geigy recibio los resultados de
estudios que mostraban que los perros tratados con el producto morian
con convulsiones. En 1966, el Dr. Olle Hansson, en colaboracion con un
oftalmologo sueco, publico un informe en The Lancet acerca de la atrofia
optica y cerebral causada por el medicamento. En 1972, victimas
japonesas empezaron a tomar acciones legales contra la Ciba-Gegy, y no
fue sino hasta despues de 6 anhos que la companhia se disculpo y les
pago montos sustanciales por los danhos .

Clinicos de Inglaterra, Australia, Suiza, Suecia, Dinamarca, Holanda y
Estados Unidos describieron a pacientes que presentaron sintomas
neurologicos cuando recibian iodoclorohidroxiquinolina,
diiodohidroxiquinolina o bromoxiquinolina. Los sintomas de estos
pacientes asi como la dosificacion y duracion del tratamiento eran
similares a aquellos observasdos en las historias clinicas de los
pacientes japoneses con SMON . Al mismo tiempo que aumentaba el numero
de pruebas para vincular las hidroxiquinolinas con el SMON, comenzo a
surgir la duda acerca de la eficacia de estos productos en el
tratamiento de la diarrea.

La Asociacion Medica Americana, en 1986, manifesto: "el clioquinol
(iodoclorohidroxiquinolina) y el iodoquinol (diiodohidroxiquinolina) han
sido usados en la profilaxis de la diarrea de los viajeros pero faltan
pruebas de su eficacia... El uso indiscriminado de estos agentes
potencialmente toxicos es injustificado". De igual modo, el Martindale,
senhala que "las preparaciones orales de hidroxiquinolinas halogenadas
han sido retiradas debido a su neurotoxicidad".

La mayoria de companhias que comercializaban productos conteniendo estas
peligrosas sustancias actuaron inexplicablemente de manera muy lenta
para retirarlos del mercado. La Ciba-Geigy, bajo presion desde comienzos
de 1970, finalmente anuncio en noviembre de 1982 su intencion de
"descontinuar por etapas" la produccion y venta de preparaciones orales
de clioquinol en un periodo de 3 a 5 anhos. En noviembre de 1984 la
Ciba-Geigy anuncio que iba a "acelerar" su politica original y terminar
el abastecimiento de los productos "para fines del primer trimestre de
1985" 

La OMS es muy clara en su posicion respecto a las hidroxiquinolinas
halogenadas: "los efectos secundarios asociados con las
hidroxiquinolinas, pueden ser graves. El uso de estos productos en el
tratamiento de diarrea aguda y amebiasis no puede justificarse. Existen
amebicidas menos toxicos, no hay razon para continuar con su produccion
y venta". En la actualidad, en la mayoria de paises del mundo no se
comercializan estas sustancias por via oral para el tratamiento de
diarrea.

En relacion a la neomicina, en noviembre de 1990, despues de la
presentacion de 2 documentales en la television britanica y de una
campanha internacional liderada por Health Action International (HAI) y
el Medical Lobby for Appropiate Marketing (MaLAM), Upjhon accedio
retirar gradualmente del mercado mundial su producto antidiarreico en un
periodo de 18 meses. Kaomycinb, contenia, ademas de neomicina, caolin y
pectina. En 1980, la OMS afirmo categoricamente que la neomicina "nunca
deberia ser prescrita para el tratamiento de la diarrea aguda", debido a
su ineficacia en el tratamiento de diarreas agudas, a su facultad de
prolongar o exacerbar la diarrea y al riesgo de sus efectos secundarios
tales como lesiones auditivas o problemas renales. Sin embargo,
transcurrieron 10 anhos antes de que uno de los lideres mundiales en la
fabricacion de productos que contienen neomicina (Upjhon), empezara a
retirarlo del mercado. La USP DI, el British National Formulary y el
Martindale, lo indican por via oral unicamente para esterilizacion del
intestino previo a cirugia. 

Asimismo, los productos que contienen estreptomicina,
dihidroestreptomicina, o una de las diversas sulfonamidas son de
particular preocupacion. El British National Formulary, que no incluye
productos antidiarreicos combinados que contienen antibioticos, senhala
que: "los antibioticos y las sulfonamidas resultan por lo general
innecesarios en gastroenteritis simples, incluso en los casos en los que
se sospecha una causa bacteriana, debido a que la enfermedad se resuelve
rapidamente sin dicho tratamiento... El uso general de sulfonamidas en
el tratamiento de la llamada diarrea de los viajeros no es aconsejable
debido a los riesgos de erupciones y agranulocitosis. Los medicamentos
de pobre absorcion tales como la dihidroestreptomicina, neomicina y
sulfaguanidina debe ser evitados por completo en infecciones
gastrointestinales. Dichas sustancias prolongan en lugar de acortar el
tiempo requerido para controlar la diarrea". 

Debido a su toxicidad, los antibioticos aminoglicocidos como la
neomicina, estreptomicina o dihidroestreptomicina, deberian en general
solamente ser usados para el tratamiento de infecciones graves.

La estreptomicina es un antibiotico que tiene un papel importante en el
tratamiento de la tuberculosis. En teoria, es potencialmente activo
frente a un gran numero de bacterias; sin embargo, su extenso uso o mal
uso, ha sido asociado con el desarrollo de resistencia al Mycobacterium
tuberculosis.  

La dihidroestreptomicina es raramente usada debido a que, comparada con
la estreptomicina, presenta mayores probabilidades de producir perdida
de audicion parcial o completa . La OMS, sobre estas sustancias dice
claramente que no hay pruebas que sean efectivas en el tratamiento de la
diarrea, sin importar el factor etiologico de la misma. El uso de dichos
productos desvian la atencion y recursos de los aspectos mas importantes
en el tratamieno de la diarrea: rehidratacion, nutricion apropiada,
antimicrobianos apropiados para el tratamiento de la disenteria y
recalca: "la produccion y venta de estos productos no puede ser
justificada.

En conclusion, el riesgo para la poblacion por el consumo de productos
que contengan estas sustancias es sumamente preocupante, por lo
siguiente:

- Demora en instalar una adecuada prevencion o tratamiento de la
deshidratacion en los pacientes que padecen de diarrea.
- Riesgo de la salud y la vida de los pacientes al exponerse al uso de
sustancias peligrosas, particularmente en ninhos.
- Generacion de resistencia bacteriana a los antiinfecciosos.
- Malgasto de dinero en medicamentos ineficaces o peligrosos.

Ademas, los resultados que muestra el estudio realizado en seis paises
de America Latina en donde se observa la presencia de estas sustancias y
muchas otras en variadas formulaciones y combinaciones, seguramente son
extrapolables a otros paises que no tomaron parte de la investigacion. 

Es evidente que el tema amerita una especial atencion por parte de los 
Organismos Reguladores de Medicamentos, a la luz de la informacion
independiente disponible en la actualidad. Para quienes nos consideramos
profesionales identificados con los intereses sanitarios de nuestra
poblacion, estos hechos nos plantean un reto. Igualmente, como
representantes de instituciones comprometidas con la sociedad, tenemos
el deber de asumir la proteccion de la salud publica y defender el
derecho que tienen todos los ciudadanos a ser favorecidos con nuestras
acciones.
 
En ese sentido, Senhor Director, solicitamos que el tema sea revisado
por los equipos tecnicos correspondientes del Organismo Regulador, con
el fin de adoptar las acciones regulatorias pertinentes, que como ha
ocurrido en la mayoria de paises, lleven al retiro de las sustancias
aludidas, de los denominados "antidiarreicos".

En espera que se atienda favorablemente a nuestra solicitud, quedamos a
sus ordenes.



Atentamente,




Nota: Adjuntamos documento: "Antidiarreicos en America Latina
(Argentina, Bolivia, Brasil, Mexico, Nicaragua, Peru)".




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